Uwagi dotycz¹ce orzekania mierci mózgu mieræ jest zjawiskiem biologicznym, a wiêc nie nastêpuje w konsekwencji jej stwierdzenia. Diagnoza mierci przez wieki by³a bezproblemowa i podejmowano j¹ na podstawie objawów ustania kr¹¿enia i bezdechu. Wraz z wejciem w ¿ycie w lipcu 2007 r. nowych przepisów i wprowadzeniem badañ instrumentalnych do diagnostyki mierci mózgu definiuje siê j¹ jako nieodwracaln¹ utratê wszystkich funkcji ca³ego mózgu, z pniem mózgu w³¹cznie. Obecnie w diagnozowaniu mierci mózgu kluczowym pojêciem jest nieodwracalna utrata wszystkich funkcji mózgowych, a wiêc mieræ ca³ego mózgu. Postrzegamy umieranie jako proces. Rozwija siê on od os³abienia funkcji, a¿ do jej ca³kowitej utraty. Koñcowy punkt jest okrelany jako mieræ. Poniewa¿ istotne funkcje ¿yciowe, takie jak kr¹¿enie i oddychanie mog¹ byæ dzi podtrzymywane sztucznie, stwierdzenie nieodwracalnej utraty wszystkich funkcji mózgowych staje siê koniecznym i wystarczaj¹cym warunkiem stwierdzenia mierci. Uszkodzenie pierwotne i wtórne W nowych kryteriach diagnostycznych dla stwierdzania mierci mózgu w zakresie mechanizmu powstawania nieodwracalnego uszkodzenia tkanek mózgowia wprowadzono pojêcie uszkodzenia pierwotnego i wtórnego. Pierwotne wystêpuj¹ w momencie zaistnienia uszkodzenia i dotycz¹ bezporednio mózgowia. Zwykle zwi¹zane s¹ z urazem, zamkniêciem lub pêkniêciem naczynia mózgowego (udar krwotoczny), pêkniêciem malformacji naczyniowej, guzem mózgu i infekcj¹ mózgu. Wtórne powodowane s¹ przez procesy wyzwolone poza mózgowiem i czêsto niewidoczne klinicznie w momencie powstania uszkodzenia. Zwi¹zane s¹ najczêciej z niedotlenieniem (w przebiegu nag³ego zatrzymania kr¹¿enia), zamkniêciem naczynia mózgowego, obrzmieniem mózgu, obrzêkiem cytotoksycznym, infekcj¹ (równie¿ opon mózgowordzeniowych), uszkodzeniem metabolicznym (np. hipoglikemia). Uszkodzenie nadnamiotowe i podnamiotowe W obrêbie jamy czaszki anatomia i patofizjologia urazu mózgu w naturalny sposób wyodrêbnia dwie przestrzenie wyznaczone konstrukcj¹ opony twardej przestrzeñ nadnamiotow¹ i podnamiotow¹. Izolowane uszkodzenie obszaru mózgu wype³niaj¹cego przestrzeñ podnamiotow¹ uszkodzenie struktur tylnego do³u czaszki i dolnej czêci pnia mózgu w pewnych sytuacjach klinicznych nie wywo³ywa³o ca³kowitego zatrzymania mózgowego przep³ywu krwi w przestrzeni nadnamiotowej. Pojawia³y siê w¹tpliwoci, czy obszary te uleg³y jednoczasowemu nieodwracalnemu zniszczeniu. Wprowadzenie badañ instrumentalnych do procedury stwierdzania mierci mózgu pozwala wykluczyæ czynnoæ elektryczn¹ mózgu lub przep³yw krwi przez mózgowie. W wiêkszoci przypadków klinicznych obrzêk mózgu wynikaj¹cy z jego uszkodzenia narasta od strony przestrzeni nadnamiotowej, a pieñ mózgu umiera jako ostatnia jego czêæ. W takich sytuacjach czynnikiem kwalifikuj¹cym mieræ mózgu jest nieodwracalny brak funkcji pnia mózgu. 65 Rozpoznanie mierci mózgu opiera siê na stwierdzeniu nieodwracalnej utraty jego funkcji. Postêpowanie kwalifikacyjne jest wieloetapowe. Na etapie stwierdzeñ ustaliæ nale¿y etiologiê uszkodzenia mózgu, na kolejnym wykluczyæ nale¿y potencjalnie odwracalne przyczyny uszkodzenia mózgu, a na etapie badania klinicznego - wykazaæ brak odruchów nerwów czaszkowych i funkcji orodka oddechowego podczas próby bezdechu. Instrumentalne badania potwierdzaj¹ce mieræ mózgu Celem rozpoznania mierci mózgu w wiêkszoci przypadków wystarczy przeprowadziæ klasyczn¹ procedurê z dok³adn¹ analiz¹ przyczyn, mechanizmów i skutków uszkodzenia mózgu, opieraj¹c j¹ na badaniu klinicznym. Jednak zdarzaj¹ siê szczególne sytuacje, w których badania kliniczne nie mog¹ byæ prawid³owo wykonane lub jednoznacznie interpretowane. Przepisy dopuszczaj¹ lub nakazuj¹ niekiedy potwierdzenie mierci mózgu poprzez wykonanie jednego z dopuszczonych, instrumentalnych badañ dodatkowych. Dopuszczono dwie grupy badañ diagnostycznych: badania elektrofizjologiczne i badania oceniaj¹ce przep³yw mózgowy. Brak czynnoci elektrycznej mózgu wykazaæ nale¿y w eeg lub badaj¹c multimodalne (BAEP) lub somatosensoryczne (SSEP) potencja³y wywo³ane z pnia mózgu. W ocenie mózgowego przep³ywu krwi wykonaæ wolno przezczaszkow¹ ultrasonografiê Dopplera, scyntygrafiê perfuzyjn¹ mózgu, angiografiê mózgow¹. W przepisach do stwierdzania mierci mózgu w zakresie badañ instrumentalnych okrelono szczegó³owo sposób prawid³owego przeprowadzenia badañ z zastosowaniem odpowiedniego sprzêtu i techniki. Przepisy okrelaj¹ równie¿ kwalifikacje, jakie musi mieæ lekarz przeprowadzaj¹cy badanie i interpretuj¹cy wyniki. Rozleg³e uszkodzenia twarzoczaszki, uszkodzenie ga³ki ocznej z masywnym obrzêkiem tkanek oczodo³u, sklepienia kostnego oczodo³u, piramidy koci skroniowej, koci podstawy czaszki mog¹ uniemo¿liwiæ wykonanie badania odruchów, gdy¿ istnieje prawdopodobieñstwo obwodowego uszkodzenie nerwów czaszkowych. Z protoko³u procedury usuniêto wykluczenie chorych z drgawkami i prê¿eniami, a pojawienie siê nietypowych odruchów trudnych jednoznacznie do interpretacji w trakcie obserwacji nakazuje zweryfikowaæ badanie neurologiczne. Zatrucie lub wczeniejsze zastosowanie terapeutyczne leków dzia³aj¹cych depresyjnie na OUN mo¿e uniemo¿liwiæ jednoznaczn¹ interpretacjê badania klinicznego. Resztkowa obecnoæ tych substancji wynikaæ mo¿e z ich farmakokinetyki lub niedoskona³oci badania toksykologicznego. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e pomimo eliminacji stosowanej substancji z ustroju, czêsto pozostaj¹ aktywne klinicznie metabolity, których dzia³anie utrudnia weryfikacjê badania przedmiotowego. W przypadku tych wybranych trudnoci diagnostycznych, mimo braku dokonania wszystkich wykluczeñ, wolno nam kontynuowaæ procedurê pod warunkiem wykonania jednego z badañ potwierdzaj¹cych, zgodnie ze wskazówkami zawartymi w przepisach. Okres obserwacji wstêpnej Wstêpna ocena stanu pacjenta spe³niaj¹cego kryteria mierci mózgu okrelona w etapie stwierdzeñ i wykluczeñ wymaga nastêpnie zastosowania odpowiednio d³ugiej obserwacji przed rozpoczêciem badania klinicznego. Jeli przyczyn¹ braku funk66 cji mózgu jest uszkodzenie wtórne to nale¿y obserwowaæ stan pacjenta przez 12 godzin, jeli za mamy do czynienia z pierwotnym uszkodzeniem mózgowia to okres obserwacji wstêpnej wynosi o po³owê krócej 6 godzin. Jednym z warunków prawid³owej oceny odruchów na etapie badania klinicznego jest normotermia. Zdefiniowano hipotermiê, okrelaj¹c j¹ jako temperaturê powierzchniow¹ ni¿sz¹ ni¿ 35 stopni C. Nale¿y utrzymywaæ tak¹ temperaturê przez ca³y okres prowadzonej diagnostyki mierci mózgu. Ocena odruchów pniowych W etapie badania klinicznego nale¿y przeprowadziæ badanie odruchów nerwów czaszkowych i próbê bezdechu zawsze dwukrotnie; w przypadku rozpoznania uszkodzenia pierwotnego mózgu w odstêpie 6 godzin, a w przypadku uszkodzenia wtórnego - 24 godzin. Wyj¹tkiem jest pierwotne podnamiotowe uszkodzenie mózgu, które pozwala skróciæ odstêp miêdzy badaniami klinicznymi do 3 godzin. Jeli przyczyn¹ nieodwracalnego uszkodzenia mózgu jest proces pierwotnie podnamiotowy, obowi¹zkowo musimy zastosowaæ jedno z badañ potwierdzaj¹cych (z wyj¹tkiem badania potencja³ów wywo³anych z pnia mózgu, które nie zweryfikuj¹ uszkodzenia struktur nadnamiotowych). Zawsze, bez wzglêdu na etiologiê uszkodzenia mózgu, jeli zastosuje siê badanie potwierdzaj¹ce, mo¿na skróciæ odstêp pomiêdzy dwoma badaniami klinicznymi do 3 godzin. Przepisy szczegó³owo nie okrelaj¹, na jakim etapie diagnostyki nale¿y wykonaæ badanie potwierdzaj¹ce. Badaj¹c odruchy nale¿y stosowaæ siê dok³adnie do przepisów okrelaj¹cych przebieg badania. W badaniu odruchu reakcji renic na wiat³o nie okrelamy wielkoci, symetrii i kszta³tu renicy. Ocenie podlega jedynie obserwacja zwê¿enia renicy w reakcji na wiat³o badana obustronnie. W próbie kalorycznej wstrzykujemy obustronnie do przewodu s³uchowego zewnêtrznego strumieñ zimnej (3-10 stopni C) soli fizjologicznej w iloci 20 ml. Zawsze przed wykonaniem próby nale¿y sprawdziæ dro¿noæ przewodów s³uchowych. Oceny tej nie musi wykonaæ laryngolog, laryngolog nie musi tak¿e oceniaæ ci¹g³oci b³ony bêbenkowej. Badanie reakcji bólowej w zakresie unerwienia nerwów czaszkowych polega na stymulacji nerwu trójdzielnego. Stymulacja punktów kostnych nerwu nadoczodo³owego i podoczodo³owego podlega ocenie. Obszar unerwienia trzeciej ga³¹zki skórnej - nerwu bródkowego mo¿e mieæ mieszany zakres unerwienia czuciowego z nerwami rdzeniowymi odcinka szyjnego. Dopuszczono równie¿ sposób polegaj¹cy na stymulacji bólowej nerwów obwodowych poprzez ucisk nasady p³ytki paznokciowej. W tym sposobie badania obserwacji i ocenie podlega zachowanie miêni mimicznych twarzy (nerw VII twarzowy). Wywo³ana w ten sposób reakcja ruchowa z innego obszaru unerwienia ruchowego nie podlega ocenie jest znakiem funkcji rdzenia. Nale¿y zwróciæ uwagê na prawid³owe zabezpieczenie rogówek roztworem soli fizjologicznej i opatrunkiem (ja³owe gaziki) po przeprowadzeniu badañ z ocen¹ zachowania siê ga³ek ocznych. 67 Test bezdechu Istot¹ testu bezdechu jest stymulacja orodka oddechowego w pniu mózgu do reakcji na wzrastaj¹ce cinienie parcjalne CO2 we krwi najsilniejszy bodziec wzbudzaj¹cy odruchowe oddychanie, a wiêc proces automatyczny i niezale¿ny od naszej woli. W trakcie próby obserwujemy zachowanie miêni oddechowych i nadbrzusza. Rozpoznanie trwa³ego bezdechu nastêpuje przy prê¿noci CO2 60 mmHg oznaczonej we krwi têtniczej. Przed rozpoczêciem testu nale¿y usun¹æ azot z ustroju, zastêpuj¹c go tlenem poprzez wentylowanie badanego 100% tlenem przez 30 minut. Nastêpnie, odpowiednio modyfikuj¹c wentylacjê nale¿y osi¹gn¹æ prawid³ow¹ prê¿noæ CO2 i ustabilizowaæ pCO2 na poziomie 40 mmHg. Aby uznaæ wa¿noæ próby okrelono przyrost pCO2 w trakcie obserwacji bezdechu jako wartoæ przekraczaj¹c¹ 20 mmHg. Intencj¹ przeprowadzonego testu jest wykazanie bezdechu przy prê¿noci CO2 60 mmHg, jednoczenie uzyskuj¹c jej minimalny przyrost o 20 mmHg. Aby te warunki spe³niæ nale¿y obserwowaæ bezdech przez oko³o 10 minut. Czasem wystarczy krótszy okres obserwacji do spe³nienia warunków kluczowych i koniecznoæ skrócenia czasu obserwacji nie wyklucza wa¿noci przeprowadzonej próby. Zawsze nale¿y pobraæ krew w celu sprawdzenia, czy nast¹pi³ oczekiwany wzrost prê¿noci CO2 W przypadkach wystêpowania uszkodzeñ p³uc, zachowuj¹c istotê rozpoznania trwa³ego bezdechu dopuszczono zmodyfikowany sposób osi¹gniêcia warunku kluczowego, czyli bezdechu przy prê¿noci CO2 60 mmHg. Stosuj¹c kontrolowan¹ hipowentylacjê tlenem, osi¹gn¹æ nale¿y têtnicz¹ prê¿noæ CO2 na poziomie 60 mmHg i wtedy od³¹czyæ badanego od respiratora po czym zaobserwowaæ brak ruchów oddechowych. Wiele kontrowersji budzi interpretacja zapisu okrelaj¹cego dok³adn¹ wartoæ pocz¹tkow¹ pCO2 w tecie (40 mmHg). W praktyce w³aciwie niemo¿liwe staje siê dok³adne uzyskanie jednej okrelonej wartoci, a nie zakresu wartoci. Uznaj¹c za cel badania okrelenie zdolnoci reakcji orodka oddechowego na wzrastaj¹cy poziom CO2 we krwi (im wy¿szy, tym wiêksza stymulacja oddychania) wolno rozpocz¹æ próbê z poziomu wy¿szego ni¿ pCO2 40 mmHg. Dopuszczenie zastosowania zmodyfikowanego sposobu z zastosowaniem hipowentylacji w³aciwie eliminuje okrelenie wartoci pocz¹tkowej, gdy¿ okres sztucznej wentylacji nie podlega obserwacji. Traci wiêc sens okrelenie zarówno wartoci pocz¹tkowej jak i przyrostu, a kluczowym staje siê osi¹gniêcie prê¿noci CO2 60 mmHg wyznaczaj¹cej definicjê bezdechu. Przepis jednak nie stanowi, jak tym sposobem okreliæ definitywnie bezdech (jak d³ugo obserwowaæ po od³¹czeniu wentylacji). Byæ mo¿e w niedalekiej przysz³oci zastosowanie nowoczesnych respiratorów pozwoli w obiektywny sposób okreliæ bezdech za pomoc¹ czu³ych detektorów czynnoci wdechowej pacjenta. Jeli pojawiaj¹ siê w¹tpliwoci zwi¹zane z obserwowanymi reakcjami lub interpretacj¹ wyników (np. u chorych z przewlek³¹ niewydolnoci¹ oddechow¹), nale¿y zweryfikowaæ wynik testu wykonuj¹c jedno z dopuszczonych instrumentalnych badañ potwierdzaj¹cych. Odruchy rdzeniowe U pacjentów z cechami mierci mózgu mo¿e pojawiæ siê odruchowe i spontaniczne poruszanie siê ró¿nych czêci cia³a. Odpowiedzialne za te ruchy s¹ neurony rdzenia krêgowego. 68 Obecnoæ takich odruchów i automatyzmów rdzeniowych u pacjentów z cechami mierci mózgu nie wyklucza w ¿adnej mierze prawid³owego przeprowadzenia procedury diagnostycznej prowadz¹cej do stwierdzenia mierci osobniczej. Wszystkie takie zjawiska zosta³y szczegó³owo opisane w przepisach za³¹cznika. Pochodz¹ z rdzenia krêgowego lub nerwów obwodowych i zgodnie ze wspó³czesn¹ wiedz¹ medyczn¹ nie nale¿y ich mylnie interpretowaæ jako dowód na zachowan¹ czynnoæ mózgu. Trudnoci w interpretacji badania neurologicznego b¹d pojawienie siê nietypowych zjawisk i odruchów nakazuje w celu potwierdzenia mierci mózgu wykonaæ jedno z dopuszczonych instrumentalnych badañ potwierdzaj¹cych. mieræ mózgu u dzieci Odmiennoci anatomiczne i patofizjologiczne mózgu ma³ego dziecka powoduj¹, ¿e trwa³oæ i nieodwracalnoæ uszkodzenia tkanek mózgowia wymagaj¹ zastosowania odpowiednio d³ugiego czasu obserwacji. Czêsto trudnoci techniczne i wynikaj¹ca z nich niejednoznaczna ocena badania klinicznego powoduje, ¿e do rozpoznania mierci mózgu obligatoryjnie nale¿y wykonaæ jedno z instrumentalnych badañ potwierdzaj¹cych, zachowuj¹c d³ugi okres obserwacji. Podzielono dzieci na trzy grupy wiekowe. Dzieci powy¿ej 2 roku ¿ycia podlegaj¹ procedurom diagnostycznym jak doroli. Okres obserwacji wstêpnej we wszystkich grupach wiekowych jest analogicznie 6 i 12 godzinny jak u doros³ych. Dopuszczono wdro¿enie procedury u noworodków niedonoszonych, zachowuj¹c minimalny okres 7 dni od urodzenia do mo¿liwoci rozpoczêcia stwierdzania mierci mózgu. Odstêp miêdzy badaniami klinicznymi wynosi 72 godziny, a rozpoznanie potwierdziæ nale¿y badaniem instrumentalnym. U ma³ych dzieci (od 28 dnia do 2 roku ¿ycia) odstêp miêdzy badaniami wynosi co najmniej 24 godziny i rozpoznanie równie¿ potwierdziæ nale¿y jednym z badañ instrumentalnych. Nowe przepisy rozszerzy³y równie¿ kompetencje lekarskie. Badania diagnostyczne (próby) mierci mózgu mo¿e wykonaæ teraz lekarz upowa¿niony przez ordynatora. Przepisy nie zabraniaj¹ lekarzowi prowadz¹cemu przeprowadzaæ procedury diagnostycznej stwierdzania mierci mózgu i przewodniczyæ komisji ds. mierci osobniczej. Podobnie cz³onkowie komisji ds. mierci osobniczej oraz jej przewodnicz¹cy mog¹ byæ powo³ani przez osobê upowa¿nion¹ decyzj¹ dyrektora zoz-u. Nowe przepisy obowi¹zuj¹ od 17 lipca 2007 i wesz³y w ¿ycie wraz z opublikowaniem za³¹cznika do obwieszczenia o kryteriach i sposobie stwierdzenia trwa³ego i nieodwracalnego ustania czynnoci mózgu, ustalone przez specjalistów z dziedzin medycyny: anestezjologii i intensywnej terapii, neurologii, neurochirurgii oraz medycyny s¹dowej. Tomasz Kubik 69