Uwagi dotycz¹ce orzekania śmierci mózgu

Uwagi dotycz¹ce orzekania œmierci mózgu
Œmieræ jest zjawiskiem biologicznym, a wiêc nie nastêpuje w konsekwencji jej
stwierdzenia. Diagnoza œmierci przez wieki by³a bezproblemowa i podejmowano j¹
na podstawie objawów ustania kr¹¿enia i bezdechu. Wraz z wejœciem w ¿ycie w lipcu 2007 r. nowych przepisów i wprowadzeniem badañ instrumentalnych do diagnostyki œmierci mózgu definiuje siê j¹ jako nieodwracaln¹ utratê wszystkich funkcji ca³ego mózgu, z pniem mózgu w³¹cznie. Obecnie w diagnozowaniu œmierci mózgu
kluczowym pojêciem jest nieodwracalna utrata wszystkich funkcji mózgowych, a wiêc
œmieræ ca³ego mózgu. Postrzegamy umieranie jako proces. Rozwija siê on od os³abienia funkcji, a¿ do jej ca³kowitej utraty. Koñcowy punkt jest okreœlany jako œmieræ.
Poniewa¿ istotne funkcje ¿yciowe, takie jak kr¹¿enie i oddychanie mog¹ byæ dziœ podtrzymywane sztucznie, stwierdzenie nieodwracalnej utraty wszystkich funkcji mózgowych staje siê koniecznym i wystarczaj¹cym warunkiem stwierdzenia œmierci.
Uszkodzenie pierwotne i wtórne
W nowych kryteriach diagnostycznych dla stwierdzania œmierci mózgu w zakresie mechanizmu powstawania nieodwracalnego uszkodzenia tkanek mózgowia wprowadzono pojêcie uszkodzenia pierwotnego i wtórnego. Pierwotne – wystêpuj¹ w momencie zaistnienia uszkodzenia i dotycz¹ bezpoœrednio mózgowia. Zwykle zwi¹zane
s¹ z urazem, zamkniêciem lub pêkniêciem naczynia mózgowego (udar krwotoczny),
pêkniêciem malformacji naczyniowej, guzem mózgu i infekcj¹ mózgu. Wtórne – powodowane s¹ przez procesy wyzwolone poza mózgowiem i czêsto niewidoczne klinicznie w momencie powstania uszkodzenia. Zwi¹zane s¹ najczêœciej z niedotlenieniem (w przebiegu nag³ego zatrzymania kr¹¿enia), zamkniêciem naczynia mózgowego,
obrzmieniem mózgu, obrzêkiem cytotoksycznym, infekcj¹ (równie¿ opon mózgowordzeniowych), uszkodzeniem metabolicznym (np. hipoglikemia).
Uszkodzenie nadnamiotowe i podnamiotowe
W obrêbie jamy czaszki anatomia i patofizjologia urazu mózgu w naturalny sposób wyodrêbnia dwie przestrzenie wyznaczone konstrukcj¹ opony twardej – przestrzeñ nadnamiotow¹ i podnamiotow¹. Izolowane uszkodzenie obszaru mózgu wype³niaj¹cego przestrzeñ podnamiotow¹ – uszkodzenie struktur tylnego do³u czaszki
i dolnej czêœci pnia mózgu w pewnych sytuacjach klinicznych nie wywo³ywa³o ca³kowitego zatrzymania mózgowego przep³ywu krwi w przestrzeni nadnamiotowej. Pojawia³y siê w¹tpliwoœci, czy obszary te uleg³y jednoczasowemu nieodwracalnemu
zniszczeniu. Wprowadzenie badañ instrumentalnych do procedury stwierdzania
œmierci mózgu pozwala wykluczyæ czynnoœæ elektryczn¹ mózgu lub przep³yw krwi
przez mózgowie. W wiêkszoœci przypadków klinicznych obrzêk mózgu wynikaj¹cy
z jego uszkodzenia narasta od strony przestrzeni nadnamiotowej, a pieñ mózgu
umiera jako ostatnia jego czêœæ. W takich sytuacjach czynnikiem kwalifikuj¹cym
œmieræ mózgu jest nieodwracalny brak funkcji pnia mózgu.
65
Rozpoznanie œmierci mózgu opiera siê na stwierdzeniu
nieodwracalnej utraty jego funkcji.
Postêpowanie kwalifikacyjne jest wieloetapowe. Na etapie stwierdzeñ ustaliæ nale¿y etiologiê uszkodzenia mózgu, na kolejnym wykluczyæ nale¿y potencjalnie odwracalne przyczyny uszkodzenia mózgu, a na etapie badania klinicznego - wykazaæ brak odruchów nerwów czaszkowych i funkcji oœrodka oddechowego podczas próby bezdechu.
Instrumentalne badania potwierdzaj¹ce œmieræ mózgu
Celem rozpoznania œmierci mózgu w wiêkszoœci przypadków wystarczy przeprowadziæ klasyczn¹ procedurê z dok³adn¹ analiz¹ przyczyn, mechanizmów i skutków
uszkodzenia mózgu, opieraj¹c j¹ na badaniu klinicznym.
Jednak zdarzaj¹ siê szczególne sytuacje, w których badania kliniczne nie mog¹
byæ prawid³owo wykonane lub jednoznacznie interpretowane. Przepisy dopuszczaj¹ lub nakazuj¹ niekiedy potwierdzenie œmierci mózgu poprzez wykonanie jednego z dopuszczonych, instrumentalnych badañ dodatkowych. Dopuszczono dwie grupy badañ diagnostycznych: badania elektrofizjologiczne i badania oceniaj¹ce przep³yw
mózgowy. Brak czynnoœci elektrycznej mózgu wykazaæ nale¿y w eeg lub badaj¹c multimodalne (BAEP) lub somatosensoryczne (SSEP) potencja³y wywo³ane z pnia mózgu.
W ocenie mózgowego przep³ywu krwi wykonaæ wolno przezczaszkow¹ ultrasonografiê Dopplera, scyntygrafiê perfuzyjn¹ mózgu, angiografiê mózgow¹. W przepisach
do stwierdzania œmierci mózgu w zakresie badañ instrumentalnych okreœlono szczegó³owo sposób prawid³owego przeprowadzenia badañ z zastosowaniem odpowiedniego sprzêtu i techniki. Przepisy okreœlaj¹ równie¿ kwalifikacje, jakie musi mieæ
lekarz przeprowadzaj¹cy badanie i interpretuj¹cy wyniki.
Rozleg³e uszkodzenia twarzoczaszki, uszkodzenie ga³ki ocznej z masywnym obrzêkiem tkanek oczodo³u, sklepienia kostnego oczodo³u, piramidy koœci skroniowej, koœci podstawy czaszki mog¹ uniemo¿liwiæ wykonanie badania odruchów, gdy¿ istnieje prawdopodobieñstwo obwodowego uszkodzenie nerwów czaszkowych. Z protoko³u
procedury usuniêto wykluczenie chorych z drgawkami i prê¿eniami, a pojawienie
siê nietypowych odruchów trudnych jednoznacznie do interpretacji w trakcie obserwacji nakazuje zweryfikowaæ badanie neurologiczne. Zatrucie lub wczeœniejsze
zastosowanie terapeutyczne leków dzia³aj¹cych depresyjnie na OUN mo¿e uniemo¿liwiæ jednoznaczn¹ interpretacjê badania klinicznego. Resztkowa obecnoœæ tych substancji wynikaæ mo¿e z ich farmakokinetyki lub niedoskona³oœci badania toksykologicznego. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e pomimo eliminacji stosowanej substancji z ustroju,
czêsto pozostaj¹ aktywne klinicznie metabolity, których dzia³anie utrudnia weryfikacjê badania przedmiotowego. W przypadku tych wybranych trudnoœci diagnostycznych, mimo braku dokonania wszystkich wykluczeñ, wolno nam kontynuowaæ procedurê pod warunkiem wykonania jednego z badañ potwierdzaj¹cych, zgodnie ze
wskazówkami zawartymi w przepisach.
Okres obserwacji wstêpnej
Wstêpna ocena stanu pacjenta spe³niaj¹cego kryteria œmierci mózgu okreœlona w etapie stwierdzeñ i wykluczeñ wymaga nastêpnie zastosowania odpowiednio
d³ugiej obserwacji przed rozpoczêciem badania klinicznego. Jeœli przyczyn¹ braku funk66
cji mózgu jest uszkodzenie wtórne to nale¿y obserwowaæ stan pacjenta przez 12 godzin, jeœli zaœ mamy do czynienia z pierwotnym uszkodzeniem mózgowia to okres obserwacji wstêpnej wynosi o po³owê krócej – 6 godzin.
Jednym z warunków prawid³owej oceny odruchów na etapie badania klinicznego
jest normotermia. Zdefiniowano hipotermiê, okreœlaj¹c j¹ jako temperaturê powierzchniow¹ ni¿sz¹ ni¿ 35 stopni C. Nale¿y utrzymywaæ tak¹ temperaturê przez ca³y okres prowadzonej diagnostyki œmierci mózgu.
Ocena odruchów pniowych
W etapie badania klinicznego nale¿y przeprowadziæ badanie odruchów nerwów
czaszkowych i próbê bezdechu zawsze dwukrotnie; w przypadku rozpoznania uszkodzenia pierwotnego mózgu w odstêpie 6 godzin, a w przypadku uszkodzenia wtórnego - 24 godzin. Wyj¹tkiem jest pierwotne podnamiotowe uszkodzenie mózgu,
które pozwala skróciæ odstêp miêdzy badaniami klinicznymi do 3 godzin. Jeœli przyczyn¹ nieodwracalnego uszkodzenia mózgu jest proces pierwotnie podnamiotowy,
obowi¹zkowo musimy zastosowaæ jedno z badañ potwierdzaj¹cych (z wyj¹tkiem badania potencja³ów wywo³anych z pnia mózgu, które nie zweryfikuj¹ uszkodzenia struktur nadnamiotowych).
Zawsze, bez wzglêdu na etiologiê uszkodzenia mózgu, jeœli zastosuje siê badanie
potwierdzaj¹ce, mo¿na skróciæ odstêp pomiêdzy dwoma badaniami klinicznymi do
3 godzin. Przepisy szczegó³owo nie okreœlaj¹, na jakim etapie diagnostyki nale¿y wykonaæ badanie potwierdzaj¹ce.
Badaj¹c odruchy nale¿y stosowaæ siê dok³adnie do przepisów okreœlaj¹cych przebieg badania.
W badaniu odruchu reakcji Ÿrenic na œwiat³o nie okreœlamy wielkoœci, symetrii
i kszta³tu Ÿrenicy. Ocenie podlega jedynie obserwacja zwê¿enia Ÿrenicy w reakcji na
œwiat³o badana obustronnie.
W próbie kalorycznej wstrzykujemy obustronnie do przewodu s³uchowego zewnêtrznego strumieñ zimnej (3-10 stopni C) soli fizjologicznej w iloœci 20 ml. Zawsze przed wykonaniem próby nale¿y sprawdziæ dro¿noœæ przewodów s³uchowych.
Oceny tej nie musi wykonaæ laryngolog, laryngolog nie musi tak¿e oceniaæ ci¹g³oœci
b³ony bêbenkowej.
Badanie reakcji bólowej w zakresie unerwienia nerwów czaszkowych polega na
stymulacji nerwu trójdzielnego. Stymulacja punktów kostnych nerwu nadoczodo³owego i podoczodo³owego podlega ocenie. Obszar unerwienia trzeciej ga³¹zki skórnej - nerwu bródkowego mo¿e mieæ mieszany zakres unerwienia czuciowego z nerwami rdzeniowymi odcinka szyjnego.
Dopuszczono równie¿ sposób polegaj¹cy na stymulacji bólowej nerwów obwodowych poprzez ucisk nasady p³ytki paznokciowej. W tym sposobie badania obserwacji i ocenie podlega zachowanie miêœni mimicznych twarzy (nerw VII – twarzowy).
Wywo³ana w ten sposób reakcja ruchowa z innego obszaru unerwienia ruchowego
nie podlega ocenie – jest znakiem funkcji rdzenia.
Nale¿y zwróciæ uwagê na prawid³owe zabezpieczenie rogówek roztworem soli fizjologicznej i opatrunkiem (ja³owe gaziki) po przeprowadzeniu badañ z ocen¹ zachowania siê ga³ek ocznych.
67
Test bezdechu
Istot¹ testu bezdechu jest stymulacja oœrodka oddechowego w pniu mózgu do
reakcji na wzrastaj¹ce ciœnienie parcjalne CO2 we krwi – najsilniejszy bodziec wzbudzaj¹cy odruchowe oddychanie, a wiêc proces automatyczny i niezale¿ny od naszej
woli. W trakcie próby obserwujemy zachowanie miêœni oddechowych i nadbrzusza.
Rozpoznanie trwa³ego bezdechu nastêpuje przy prê¿noœci CO2 60 mmHg oznaczonej we krwi têtniczej. Przed rozpoczêciem testu nale¿y usun¹æ azot z ustroju, zastêpuj¹c go tlenem poprzez wentylowanie badanego 100% tlenem przez 30 minut.
Nastêpnie, odpowiednio modyfikuj¹c wentylacjê nale¿y osi¹gn¹æ prawid³ow¹ prê¿noœæ CO2 i ustabilizowaæ pCO2 na poziomie 40 mmHg.
Aby uznaæ wa¿noœæ próby okreœlono przyrost pCO2 w trakcie obserwacji bezdechu jako wartoœæ przekraczaj¹c¹ 20 mmHg. Intencj¹ przeprowadzonego testu jest
wykazanie bezdechu przy prê¿noœci CO2 60 mmHg, jednoczeœnie uzyskuj¹c jej minimalny przyrost o 20 mmHg. Aby te warunki spe³niæ nale¿y obserwowaæ bezdech
przez oko³o 10 minut. Czasem wystarczy krótszy okres obserwacji do spe³nienia
warunków kluczowych i koniecznoœæ skrócenia czasu obserwacji nie wyklucza wa¿noœci przeprowadzonej próby. Zawsze nale¿y pobraæ krew w celu sprawdzenia, czy
nast¹pi³ oczekiwany wzrost prê¿noœci CO2
W przypadkach wystêpowania uszkodzeñ p³uc, zachowuj¹c istotê rozpoznania trwa³ego bezdechu dopuszczono zmodyfikowany sposób osi¹gniêcia warunku kluczowego,
czyli bezdechu przy prê¿noœci CO2 60 mmHg. Stosuj¹c kontrolowan¹ hipowentylacjê
tlenem, osi¹gn¹æ nale¿y têtnicz¹ prê¿noœæ CO2 na poziomie 60 mmHg i wtedy od³¹czyæ badanego od respiratora po czym zaobserwowaæ brak ruchów oddechowych.
Wiele kontrowersji budzi interpretacja zapisu okreœlaj¹cego dok³adn¹ wartoœæ
pocz¹tkow¹ pCO2 w teœcie (40 mmHg). W praktyce w³aœciwie niemo¿liwe staje siê
dok³adne uzyskanie jednej okreœlonej wartoœci, a nie zakresu wartoœci. Uznaj¹c za
cel badania okreœlenie zdolnoœci reakcji oœrodka oddechowego na wzrastaj¹cy poziom CO2 we krwi (im wy¿szy, tym wiêksza stymulacja oddychania) wolno rozpocz¹æ
próbê z poziomu wy¿szego ni¿ pCO2 40 mmHg. Dopuszczenie zastosowania zmodyfikowanego sposobu z zastosowaniem hipowentylacji w³aœciwie eliminuje okreœlenie wartoœci pocz¹tkowej, gdy¿ okres sztucznej wentylacji nie podlega obserwacji.
Traci wiêc sens okreœlenie zarówno wartoœci pocz¹tkowej jak i przyrostu, a kluczowym staje siê osi¹gniêcie prê¿noœci CO2 60 mmHg wyznaczaj¹cej definicjê bezdechu. Przepis jednak nie stanowi, jak tym sposobem okreœliæ definitywnie bezdech (jak
d³ugo obserwowaæ po od³¹czeniu wentylacji). Byæ mo¿e w niedalekiej przysz³oœci zastosowanie nowoczesnych respiratorów pozwoli w obiektywny sposób okreœliæ bezdech za pomoc¹ czu³ych detektorów czynnoœci wdechowej pacjenta. Jeœli pojawiaj¹ siê w¹tpliwoœci zwi¹zane z obserwowanymi reakcjami lub interpretacj¹ wyników
(np. u chorych z przewlek³¹ niewydolnoœci¹ oddechow¹), nale¿y zweryfikowaæ wynik
testu wykonuj¹c jedno z dopuszczonych instrumentalnych badañ potwierdzaj¹cych.
Odruchy rdzeniowe
U pacjentów z cechami œmierci mózgu mo¿e pojawiæ siê odruchowe i spontaniczne poruszanie siê ró¿nych czêœci cia³a. Odpowiedzialne za te ruchy s¹ neurony
rdzenia krêgowego.
68
Obecnoœæ takich odruchów i automatyzmów rdzeniowych u pacjentów z cechami œmierci mózgu nie wyklucza w ¿adnej mierze prawid³owego przeprowadzenia
procedury diagnostycznej prowadz¹cej do stwierdzenia œmierci osobniczej.
Wszystkie takie zjawiska zosta³y szczegó³owo opisane w przepisach za³¹cznika.
Pochodz¹ z rdzenia krêgowego lub nerwów obwodowych i zgodnie ze wspó³czesn¹
wiedz¹ medyczn¹ nie nale¿y ich mylnie interpretowaæ jako dowód na zachowan¹
czynnoœæ mózgu.
Trudnoœci w interpretacji badania neurologicznego b¹dŸ pojawienie siê nietypowych zjawisk i odruchów nakazuje w celu potwierdzenia œmierci mózgu wykonaæ
jedno z dopuszczonych instrumentalnych badañ potwierdzaj¹cych.
Œmieræ mózgu u dzieci
Odmiennoœci anatomiczne i patofizjologiczne mózgu ma³ego dziecka powoduj¹,
¿e trwa³oœæ i nieodwracalnoœæ uszkodzenia tkanek mózgowia wymagaj¹ zastosowania odpowiednio d³ugiego czasu obserwacji. Czêsto trudnoœci techniczne i wynikaj¹ca z nich niejednoznaczna ocena badania klinicznego powoduje, ¿e do rozpoznania œmierci mózgu obligatoryjnie nale¿y wykonaæ jedno z instrumentalnych badañ
potwierdzaj¹cych, zachowuj¹c d³ugi okres obserwacji.
Podzielono dzieci na trzy grupy wiekowe. Dzieci powy¿ej 2 roku ¿ycia podlegaj¹ procedurom diagnostycznym jak doroœli. Okres obserwacji wstêpnej we wszystkich
grupach wiekowych jest analogicznie 6 i 12 godzinny jak u doros³ych.
Dopuszczono wdro¿enie procedury u noworodków niedonoszonych, zachowuj¹c
minimalny okres 7 dni od urodzenia do mo¿liwoœci rozpoczêcia stwierdzania œmierci mózgu. Odstêp miêdzy badaniami klinicznymi wynosi 72 godziny, a rozpoznanie potwierdziæ nale¿y badaniem instrumentalnym.
U ma³ych dzieci (od 28 dnia do 2 roku ¿ycia) odstêp miêdzy badaniami wynosi co
najmniej 24 godziny i rozpoznanie równie¿ potwierdziæ nale¿y jednym z badañ instrumentalnych.
Nowe przepisy rozszerzy³y równie¿ kompetencje lekarskie. Badania diagnostyczne (próby) œmierci mózgu mo¿e wykonaæ teraz lekarz upowa¿niony przez ordynatora. Przepisy nie zabraniaj¹ lekarzowi prowadz¹cemu przeprowadzaæ procedury diagnostycznej stwierdzania œmierci mózgu i przewodniczyæ komisji ds. œmierci
osobniczej. Podobnie cz³onkowie komisji ds. œmierci osobniczej oraz jej przewodnicz¹cy mog¹ byæ powo³ani przez osobê upowa¿nion¹ decyzj¹ dyrektora zoz-u.
Nowe przepisy obowi¹zuj¹ od 17 lipca 2007 i wesz³y w ¿ycie wraz z opublikowaniem za³¹cznika do obwieszczenia „o kryteriach i sposobie stwierdzenia trwa³ego i nieodwracalnego ustania czynnoœci mózgu, ustalone przez specjalistów z dziedzin medycyny: anestezjologii i intensywnej terapii, neurologii, neurochirurgii oraz medycyny
s¹dowej”.
Tomasz Kubik
69