leczenie bólu oparzeniowego u dzieci

LECZENIE BÓLU
OPARZENIOWEGO U DZIECI
15
Krzysztof Kobylarz, Iwona Szlachta-Jezioro,
Ma³gorzata Maciejowska-Sata³a
Ból jest sta³ym objawem choroby oparzeniowej. Leczenie go u dzieci
jest zadaniem niezwykle trudnym i stanowi dla anestezjologa ogromne wyzwanie – powinien byæ leczony niezw³ocznie (od chwili zdarzenia), w sposób konsekwentny, przemyœlany i oparty o sta³¹ ocenê
stanu dziecka.
Nieprawid³owe postêpowanie przeciwbólowe mo¿e byæ niezale¿n¹
przyczyn¹ pogorszenia stanu pacjenta, a nawet wyst¹pienia wstrz¹su.
Skuteczne leczenie bólu oparzeniowego jest jednym z warunków decyduj¹cych o prze¿yciu chorego. Leczenie to uzale¿nione jest od prawid³owego rozpoznania i oceny pod wzglêdem jakoœciowym i iloœciowym
(m.in. od umiejscowienia, rozleg³oœci i g³êbokoœci rany oparzeniowej).
Ocenê tak¹ nale¿y przeprowadzaæ na wszystkich etapach terapii.
U dzieci ocenê bólu mo¿na prowadziæ w oparciu o skale:
behawioraln¹ – ocena dziecka (p³acz, grymas twarzy, u³o¿enie cia³a);
fizjologiczn¹ – pomiar okreœlonych parametrów (ciœnienie têtnicze, têtno, oddech);
psychologiczn¹ – odpowiednie kwestionariusze.
Najszersze zastosowanie znajduj¹ 2 pierwsze skale, czêsto uraz jest
tak znaczny, ¿e nawi¹zanie kontaktu z dzieckiem jest niemo¿liwe lub bardzo utrudnione. Nie nale¿y te¿ zapominaæ, ¿e istotny wp³yw na reakcje
bólowe u dzieci maj¹ czynniki:
psychologiczne,
wychowawcze,
emocjonalne (g³ównie lêk),
wczeœniejsze doœwiadczenia bólowe,
postawa rodziców i otoczenia.
274
Ból oparzeniowy charakteryzuje siê du¿¹ zmiennoœci¹. U ró¿nych
chorych podobne rany wywo³uj¹ ró¿ne doznania bólowe. Zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe jest wiêc równie¿ indywidualne.
OGÓLNE ZASADY POSTÊPOWANIA
Postêpowanie przeciwbólowe po urazie termicznym mo¿na podzieliæ
na trzy etapy:
1. Postêpowanie na miejscu wypadku, bez udzia³u fachowej pomocy
(rodzice, opiekunowie).
2. Postêpowanie przedszpitalne (pomoc doraŸna):
pierwsza pomoc lekarska na miejscu wypadku,
postêpowanie w czasie transportu,
postêpowanie ambulatoryjne (np. w przychodni rejonowej lub
ambulatorium szpitalnym).
3. Postêpowanie szpitalne:
postêpowanie na oddziale chirurgicznym,
postêpowanie na oddziale intensywnej terapii.
Postêpowanie na miejscu wypadku powinno rozpocz¹æ siê natychmiast i polega na od³¹czeniu pacjenta od Ÿród³a urazu, rozebraniu go
i w miarê mo¿liwoœci rozpoczêciu och³adzania miejsca urazu (dzia³a przeciwbólowo). Lekiem, który mo¿e byæ bezpiecznie podawany
przez rodziców dziecka, bez wzglêdu na rodzaj doznanego urazu, jest
paracetamol.
Leki przeciwbólowe zalecane w ramach postêpowania przedszpitalnego w oparzeniu to:
paracetamol – pierwsza dawka 15–20 mg/kg mc. doustnie lub
20–30 mg/kg mc. doodbytniczo (maksymalnie 1,0 g na dawkê),
nastêpnie co 4 godziny 15 mg/kg mc. doustnie lub 20 mg/kg mc.
doodbytniczo; stosowany jest w oparzeniach niewielkiego stopnia;
metamizol – 0,1 ml/kg mc. do¿ylnie co 4–6 godzin;
tramadol (wygodny w u¿yciu z uwagi na brak koniecznoœci ewidencji leku oraz dostêpnoœæ preparatu w kroplach umo¿liwiaj¹cych
dok³adne dawkowanie u dzieci, 1 kropla = 2,5 mg) – pierwsza dawka 2,0 mg/kg mc. doustnie lub doodbytniczo, je¿eli ból nie ust¹pi
nastêpn¹ 1,0–2,0 mg/kg mc. mo¿na podaæ po up³ywie 30–60 min,
nastêpnie co 3–5 godzin 1,0–2,0 mg/kg mc.; dawkowanie parenteralne – pierwsza dawka 1,5 mg/kg mc. do¿ylnie (powoli – powy¿ej
2 min), podskórnie lub domiêœniowo; je¿eli po podaniu do¿ylnym
275
ból nie ust¹pi mo¿na podaæ dwa kolejne bolusy 1,0 mg/kg mc. do¿ylnie, co 15 min (je¿eli takie postêpowanie nie przyniesie skutecznej analgezji lekarz powinien rozwa¿yæ zastosowanie silniej dzia³aj¹cych opioidów, np. morfiny [jednorazowo]); nastêpne dawki
mo¿na podaæ po 3–5 godzinach 1,0–1,5 mg/kg mc., najlepiej
przez plastikow¹ kaniulê za³o¿on¹ na sta³e do ¿y³y lub podskórnie (wstrzykniêcia domiêœniowe powinny byæ ograniczone tylko
do sytuacji wyj¹tkowych!).
W oparzeniach ciê¿kich najlepiej dzia³aj¹ metamizol i opioidy.
Rodzaj leku, czas podania i dawka powinny byæ odnotowane w dokumencie, który pozostaje z pacjentem.
Postêpowanie przy przyjêciu do szpitala (w izbie przyjêæ):
Sprawdzenie dokumentacji, jakie leki przeciwbólowe otrzyma³
chory po urazie oraz zebranie wywiadu odnoœnie przyjmowania leków psychotropowych i/lub neurologicznych.
Ocena bólu oraz skutecznoœci dotychczasowego leczenia przeciwbólowego.
Kontynuacja leczenia przeciwbólowego.
Rozwa¿enie wskazañ do zastosowania specjalistycznych metod
zwalczania bólu (PCA, analgezja regionalna).
U pacjentów, u których odroczono podanie analgetyku opioidowego
z uwagi na trudnoœci w ocenie ciê¿koœci urazu lub obecnoœæ zaburzeñ
kr¹¿eniowo-oddechowych, nale¿y d¹¿yæ do szybkiej oceny urazu (zagro¿enie urazem wielonarz¹dowym) i wyrównania istniej¹cych zaburzeñ
kr¹¿eniowo-oddechowych oraz rozpocz¹æ leczenie bólu.
W umiarkowanym lub silnym bólu oparzeniowym nale¿y zastosowaæ
leki opioidowe. Zaleca siê drogê do¿yln¹, poniewa¿ zapewnia ona szybki
efekt analgetyczny i mo¿liwoœæ precyzyjnego dawkowania. Bardzo u¿yteczna jest metoda analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA) i/lub
wlew ci¹g³y.
Do¿ylne stosowanie opioidów nak³ada jednak na personel medyczny
obowi¹zek dysponowania podstawowym sprzêtem resuscytacyjnym,
naloksonem (antagonista receptorów opioidowych) oraz pulsoksymetrem (najlepiej z w³asnym zasilaniem, tak by zapewniæ monitorowanie
w razie koniecznoœci dalszego transportu, badañ, zabiegów itp.). O ile
powy¿sze warunki nie s¹ spe³nione, silnie dzia³aj¹ce opioidy mog¹ byæ
podawane wyj¹tkowo drog¹ domiêœniow¹ (morfina, petydyna) lub podskórn¹ (morfina).
276
TOLERANCJA I UZALE¯NIENIE
Stosowaniu leków opioidowych oraz sedacyjnych towarzyszy niemal
zawsze zjawisko tolerancji. Pacjent w trakcie leczenia wymaga zwiêkszania dawki opioidu lub benzodiazepiny dla utrzymania takiego samego
efektu przeciwbólowego jak na pocz¹tku.
U dzieci znacznie rzadziej ni¿ u doros³ych pacjentów wystêpuje zjawisko tolerancji i uzale¿nienie siê od opioidów. Odstawianie leczenia
przeciwbólowego nale¿y prowadziæ powoli i wed³ug okreœlonych zasad,
aby unikn¹æ syndromu odstawienia, który cechuje siê:
pobudzeniem neurologicznym (wygórowanie odruchów œciêgnistych, dr¿enie, niepokój, wzrost napiêcia miêœniowego, bezsennoœæ);
zaburzeniami ¿o³¹dkowo-jelitowymi (nudnoœci, wymioty, biegunki, kurcze jelitowe);
dysfunkcj¹ uk³adu autonomicznego (potliwoœæ, gor¹czka lub uczucie zimna, przyœpieszenie oddechu, przekrwienie nosa, katar).
Tryb postêpowania przy odstawianiu powinien byæ bardzo ostro¿ny,
zw³aszcza, gdy pacjent przyjmowa³ leki d³u¿ej ni¿ 2 tygodnie. Zmniejszenie dawkowania opioidów nale¿y rozpoczynaæ w momencie, gdy ból
jest mniejszy, jednak nie wiêcej ni¿ o 30% dawki na dobê, przy jednorazowym zmniejszeniu dawki podstawowej maksymalnie o 20%. Zmiany
te przeprowadza siê nie czêœciej ni¿ co 8–12 godzin. W razie wyst¹pienia
zespo³u odstawienia, powraca siê na poprzedni poziom dawkowania
i dodatkowo wprowadza klonidynê. W tym okresie pomocne bywa stosowanie metadonu.
Klonidyna stymuluje receptor α2-adrenergiczny w OUN (g³ównie w pniu mózgu i rdzeniu przed³u¿onym), powoduj¹c zahamowanie
(ale nie blokadê) naczynioruchowych oœrodków wspó³czulnych, a ponadto zmniejsza aktywnoœæ reninow¹ osocza (zmniejsza powstawanie angiotensyny II) oraz wytwarzanie aldosteronu. Dzia³anie analgetyczne i sedacyjne tego leku spowodowane jest stymulacj¹ oœrodkowego,
noradrenergicznego, zstêpuj¹cego systemu hamuj¹cego przewodzenie
bólu. Dzia³a na neurony blaszki IV i V rogu tylnego rdzenia krêgowego,
powoduj¹c wzmo¿on¹ produkcjê neuromediatorów moduluj¹cych czucie bólu i hamuj¹c uwalnianie substancji P. Stosuje siê j¹ w dawce
1–6 µg/kg mc./dawkê, 2–3 razy na dobê. Klonidyna pozwala na 2–3-krotne zredukowanie dawkowania morfiny, zaœ dawki midazolamu jeszcze
bardziej.
277
LEKI WSPOMAGAJ¥CE LECZENIE BÓLU
Oddzieln¹, ale niedocenian¹ grup¹ s¹ leki wspomagaj¹ce terapiê, poprawiaj¹ce komfort dziecka przebywaj¹cego w szpitalu. Terapiê bólu
przy zastosowaniu opioidów uzupe³niaj¹ m.in.:
paracetamol,
niesteroidowe leki przeciwzapalne (s¹ stosowane w koñcowej fazie
leczenia oraz w trakcie rehabilitacji),
leki uspokajaj¹ce i nasenne,
leki przeciwdepresyjne,
inhibitory receptora NMDA (N-metylo-D-asparaginianowego),
leki znieczulaj¹ce miejscowo.
Paracetamol jest wa¿nym analgetykiem w leczeniu bólu oparzeniowego. Jednak powszechna dostêpnoœæ tego leku przyczynia siê do tego,
¿e jego si³a dzia³ania jest czêsto niedoceniana. Pojedyncze dawki nie s¹
zbyt efektywne, ale regularne podawanie go mo¿e znacz¹co zwiêkszyæ
podstawow¹ analgezjê i zredukowaæ zapotrzebowanie na opioidy. Dzieci
zazwyczaj dobrze toleruj¹ podawanie „zgodnie z zegarem” dawki 90 mg/
/kg mc./dobê.
Z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych stosuje siê:
ibuprofen doustnie w dawce 10–15 mg/kg mc./dobê, w dawkach
podzielonych co 4–6 godzin;
naproksen w dawce 10 mg/kg mc./dobê, w dawkach podzielonych
co 12 godzin (mo¿e byæ stosowany u dzieci powy¿ej 5. r¿.);
metamizol doustnie w dawce 5–20 mg/kg mc. co 8 godzin lub
doodbytniczo 10 mg/kg mc. co 6 godzin albo do¿ylnie 4 mg/kg mc.
co 4–6 godzin;
diklofenak doustnie lub doodbytniczo w dawce 1–1,5 mg/kg mc./
/dobê, raz dziennie (wieczorem) lub co 12 godzin (stosowany
u dzieci powy¿ej 6. r¿.);
ketorolak jest silnym niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym
(60 mg ketorolaku odpowiada 18 mg morfiny). Mo¿e byæ stosowany u pacjentów powy¿ej 10. r¿. Dawka u dzieci wynosi 0,5–1,0 mg/
/kg mc. do¿ylnie co 6–8 godzin.
Wœród leków uspokajaj¹cych i nasennych obecnie podawane s¹
benzodiazepiny:
midazolam (jednorazowo) w dawce 0,3–0,5 mg/kg mc. doustnie
lub doodbytniczo, dawka do¿ylna to 0,1 mg/kg mc.;
diazepam – 0,1–0,8 mg/kg mc./dobê doustnie co 6–8 godzin;
lorazepam – 0,04–0,06 mg/kg mc./dobê doustnie co 8–12 godzin.
278
Innym powszechnie stosowanym lekiem uspokajaj¹cym i nasennym jest hydroksyzyna – podawana jest doustnie 2,0 mg/kg mc./dobê
co 6 godzin.
Z grupy leków przeciwdepresyjnych najczêœciej stosuje siê trójpierœcieniowe leki przeciwdepresyjne. Zwiêkszaj¹c stê¿enia noradrenaliny
i serotoniny w uk³adzie zstêpuj¹cym powoduj¹ hamowanie przewodzenia bólu. Nasilaj¹ dzia³anie opioidów, dzia³aj¹ cholinolitycznie (zmniejszaj¹ czêstoœæ samoistnych wy³adowañ neuronalnych), przeciwdepresyjnie, przeciwlêkowo, nasennie oraz zmniejszaj¹ napiêcie miêœni poprzecznie pr¹¿kowanych. Jednak efekt terapeutyczny pojawia siê dopiero
po 2–4 tygodniach leczenia.
Stosowane s¹:
imipramina doustnie w dawce 0,5–1,5 mg/kg mc. co 8 godzin,
doksepina doustnie w dawce 0,2–2,0 mg/kg mc. co 8 godzin.
Ketamina wywo³uje dzia³anie przeciwbólowe blokuj¹c receptory
NMDA. Jest stosowana w dawce 2,0–3,0 mg/kg mc./dobê, w ci¹g³ym
wlewie do¿ylnym.
Wszystkie ww. leki maj¹ na celu poprawê jakoœci ¿ycia chorego,
a wiêc: 1) zmniejszaj¹ dawki opioidów (zmniejszenie objawów ubocznych, lepszy kontakt z chorym), 2) zapewniaj¹ prawid³owy wypoczynek
w godzinach nocnych (bardzo trudne u pacjentów oddzia³u intensywnej
terapii), 3) zapobiegaj¹ bezsennoœci, 4) przeciwdzia³aj¹ depresji oraz
5) znosz¹ lub zmniejszaj¹ lêk.
Amidowym œrodkiem znieczulaj¹cym jest lidokaina. W celu zmniejszenia bólu jest podawana do¿ylnie w dawce wysycaj¹cej 1 mg/kg mc.,
a nastêpnie we wlewie 20–40 µg/kg mc./min. Czas trwania wlewu mo¿e
przekraczaæ 3 dni. Nie obserwowano ubocznych dzia³añ kardio- i neurologicznych. Lidokaina podawana ogólnie zmniejsza przewodzenie bólu
w nerwach doœrodkowych, rogach tylnych rdzenia krêgowego i byæ mo¿e
modyfikuje percepcjê bólu. Zaobserwowano tak¿e zmniejszenie obrzêku
w oparzeniach.
Miejscowe podawanie lidokainy nie jest szeroko stosowane z powodu obawy przed reakcjami alergicznymi, toksycznymi, zaburzeniami
gojenia rany i pogorszeniem epitelializacji.
W ciê¿kich oparzeniach wraz z lekami analgetycznymi stosowane s¹
leki sedacyjne. Najczêœciej podaje siê midazolam we wlewie ci¹g³ym
lub w dawkach pojedynczych (dawka pojedyncza 0,1–0,2 mg/kg mc. co
4–6 godzin). Z kolei w ciê¿kich oparzeniach jest stosowany w postaci
wlewu ci¹g³ego 0,05–0,3 mg/kg mc./godzinê wraz z wlewem ci¹g³ym
morfiny – leki te wzajemnie siê uzupe³niaj¹, daj¹c w wiêkszoœci przypadków bardzo dobry efekt analgosedacji.
279