Zespół jelita drażliwego (IBS)
advertisement
Farmakoterapia Farmakoterapia Zespół jelita drażliwego (IBS) Jest to przewlekłe schorzenie o charakterze czynnościowym (trwające przez co najmniej 3 miesiące) objawiające się bólami brzucha i zaburzeniami rytmu wypróżnień, nieuwarunkowane zmianami organicznymi ani biochemicznymi. Zespół ten został dokładnie opisany przez Williama Oslera w 1892 r. i nazwany przez niego: mucous colitis. Zespół jelita drażliwego występuje u ok. 10–20% dorosłych ludzi, z czego 2/3 to kobiety. Choroba zaczyna się przeważnie w wieku 30–40 lat – zaparciami lub biegunkami, a często również wzdęciami i uczuciem pełności. Mimo dokuczliwości objawów wywołanych czynnościowymi zaburzeniami przewodu pokarmowego duża liczba pacjentów nie zgłasza się do lekarza, traktując objawy, przynajmniej na początku, jako banalne. Tylko 10% osób z zespołem jelita drażliwego szuka pomocy u specjalisty. IBS to schorzenie związane z zaburzeniami ruchliwości jelita. Charakteryzuje się dysfunkcją mięśni gładkich przewodu pokarmowego i jest niestety chorobą nawracającą oraz, co gorsza, prowadzącą do niepełnosprawności. Manifestuje się takimi objawami jak ból brzucha/ dyskomfort, niestrawność, wzdęcia i nieprawidłowy rytm wypróżnień (zaparcie lub biegunka). Przyczyn choroby i związanych z nią zaburzeń perystaltyki jelit upatruje się m.in. w upośledzeniu funkcji motorycznych, sensorycznych i wydzielniczych układu pokarmowego. Pierwotna przyczyna nie jest znana. Czynniki patofizjologiczne, które mogą mieć wpływ na wystąpienie choroby, to: • zaburzenia czucia trzewnego i funkcji motorycznej jelit, • zmiany w sferze psychicznej (u 70–90% pacjentów chorych na IBS występują zaburzenia osobowości, niepokój lub depresja), 20 • spożywanie pokarmów ubogoresztkowych, • przebycie infekcji jelitowej (np. czerwonki). Rozpoznanie zespołu jelita drażliwego jest bardzo trudne i musi opierać się na stwierdzeniu występowania kluczowych objawów i wywiadzie – nie można choroby rozpoznać jedynie na podstawie badań radiologicznych, endoskopowych czy laboratoryjnych. Właściwa diagnoza stawiana jest zazwyczaj po upływie ok. 3 lat, po wielu błędnych rozpoznaniach i nieprawidłowym leczeniu. Podstawowe objawy IBS: • ostre, skurczowe, nękające bóle brzucha (zazwyczaj podbrzusza i lewego dołu biodrowego), które nasilają się po posiłkach i prawie nigdy nie występują w nocy; bólom mogą towarzyszyć biegunki, a ulgę przynosi wypróżnienie lub oddanie gazów, • biegunka – stolce mogą być wodniste lub półpłynne, ale rzadko dochodzi do zwiększenia ich objętości; biegunka zazwyczaj występuje w godzinach rannych, po posiłkach, • zaparcie – u tych chorych, u których nie występuje biegunka; częstotliwość wypróżnień jest wówczas zmniejszona, a stolec oddawany jest z wysiłkiem; po oddaniu stolca chory często ma uczucie niepełnego wypróżnienia, • wzdęcia brzucha, • domieszka śluzu w kale, • odbijanie i wiatry, • nudności i wymioty, • zgaga, • bóle głowy, • uczucie zmęczenia, • zaburzenia miesiączkowania, • częstomocz. Wszystkie wymienione objawy nasilają się pod wpływem sytuacji stresowych. Zespół jelita drażliwego może mieć postać biegunkową, zaparciową lub mieszaną. Diagnostyka IBS Celem postępowania diagnostycznego jest przede wszystkim wykluczenie organicznej przyczyny dolegliwości, z którymi zgłasza się chory. Zestaw zalecanych badań diagnostycznych to: • morfologia krwi, • OB, • badanie biochemiczne krwi, • badanie ogólne moczu, • badanie kału w kierunku obecności pasożytów i krwi utajonej, • posiewy bakteriologiczne stolca, • rektoskopia lub fiberosigmoidoskopia. Ponadto, w zależności od sytuacji, lekarz może zlecić także: test tolerancji laktozy, wlew kontrastowy doodbytniczy lub kolonoskopię u osób powyżej 45. roku życia z pozytywnym wywiadem rodzinnym w kierunku raka, USG i/lub tomografię komputerową jamy brzusznej, badanie radiologiczne i/lub endoskopię. Dotychczas nie ustalono jednoznacznych kryteriów diagnostycznych tego schorzenia. W postępowaniu diagnostycznym należy unikać wykonywania inwazyjnych badań, o ile nie występują takie alarmujące objawy jak niedokrwistość, spadek masy ciała, krwawienia, występowanie raka jelita w rodzinie. W rozpoznaniu pomocne mogą być tzw. II kryteria rzymskie, które są przyjętym standardowym narzędziem diagnostycznym stosowanym w badaniach klinicznych. Według nich jednoznaczną diagnozę można postawić wówczas, gdy bóle brzucha lub dyskomfort są obecne przez co najmniej 12 tygodni w ciągu ostatnich 12 miesięcy i charakteryzują się co najmniej dwiema cechami spośród następujących: • łagodnieją po wypróżnieniu, • są związane ze zmianą rytmu wypróżnień, • są związane ze zmianą konsystencji lub wyglądu stolca. Schorzeniu może towarzyszyć także nieprawidłowy pasaż stolca, wydalanie śluzu w czasie dłuższym niż 1/4 defekacji, wzdęcie lub uczucie rozdęcia brzucha przez ponad 1/4 dnia. Leczenie Obecnie w Europie nie ma skutecznych metod leczenia zespołu jelita drażliwego. Konwencjonalna terapia ukierunkowana jest na łagodzenie poszczególnych objawów i może zaostrzać inne, jednocześnie występujące dolegliwości. Nie ma sposobu na trwałe wyleczenie zaburzeń, a terapia ma na celu jedynie złagodzenie objawów. Pierwszoplanową metodą leczniczą IBS są zalecenia dietetyczne. W postaci wzdęciowej wskazana jest redukcja trudno trawionych węglowodanów – fruktozy i sorbitolu, a także ograniczenie spożycia wieprzowiny i fasoli. Ponadto u wielu pacjentów z IBS należy wprowadzić ograniczenie spożycia cebuli, selera, marchewki, bananów, gdyż dieta bogatobłonnikowa kilkakrotnie zwiększa produkcję gazu w jelitach w porównaniu do diety niskobłonnikowej. Leczenie farmakologiczne zależy od postaci IBS: • w postaci bólowo-zaparciowej można stosować preparaty antycholinergiczne lub rozkurczowe – środkami pierwszego rzutu są leki przeczyszczające działające osmotycznie; można zastosować hipertoniczne roztwory soli, trudno wchłanialne cukry (laktuloza i sorbitol), a także glikol polietylenowy (makrogol); jako środki łagodzące bóle zaleca się stosowanie m.in.: cimetriopium, pinaweryny, trimebutyny, oktylonium, drotaweryny i mebeweryny – ta grupa leków jest najczęściej stosowana w leczeniu IBS, • w postaci biegunkowej zaleca się stosowanie difenoksylatu, loperamidu, cholestyraminy – efekt działania tych leków związany jest prawdopodobnie ze zmniejszeniem kurczliwości jelita, • przy wzdęciach: symetykon, dimetykon, • przy ciężkiej depresji z chudnięciem i bezsennością – amitryptylina i dezypramina; pomimo stwierdzanej w badaniach kontrolowanych efektywności leków z tej grupy w dalszym ciągu nie jest znany mechanizm ich korzystnego działania w IBS; trójcykliczne leki antydepresyjne spowolniają pasaż jelitowy i zmniejszają biegunkę, natomiast nowsze leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI) są bardziej skuteczne u chorych z zaparciową postacią IBS, • chorzy z niepokojem – anksjolityki (dłuższa kuracja jest niewskazana). Leczenie zespołu jelita drażliwego u osób, u których można podejrzewać alergię pokarmową (na podstawie np. diety eliminacyjnej, testów skórnych), polega na sprawdzeniu efektywności kromoglikanu sodowego. Takie leczenie ma większe szanse powodzenia u dzieci. Z kolei u wielu kobiet występuje zależność objawów klinicznych IBS od fazy cyklu hormonalnego. Z tego powodu zalecano leki wpływające na układ hormonalny, ale ryzyko objawów ubocznych ogranicza ich zastosowanie. Podejmowano także próby stosowania leków działających sedatywnie (np. benzodwuazepiny, barbiturany). Żadne badania kontrolowane nie wykazały jednak ich skuteczności i leki te nie powinny być zalecane w tym schorzeniu, z uwagi na swoje objawy niepożądane. Ostatnie doniesienia wskazują natomiast na korzystny wpływ melatoniny w dawce 3 mg przed snem na łagodzenie objawów IBS. Leki przeciwbakteryjne i probiotyki – ok. 70–80% masy kału stanowią drobnoustroje. Jedne z nich wpływają niewątpliwie korzystnie na pracę jelit (Bifidobacterium, Lactobacillus), inne (np. Clostridium, en- terokoki) mogą wywoływać niepożądane zjawiska, produkując toksyczne metabolity. Brak równowagi w zakresie flory bakteryjnej przewodu pokarmowego może mieć istotne znaczenie w IBS. Czynnikami zakłócającymi tę równowagę są infekcje wirusowe i bakteryjne, leczenie antybiotykami, niekorzystny wpływ nieprawidłowego odżywiania lub stresu. Problem nie jest jeszcze dostatecznie poznany, a znaczenie terapii przeciwbakteryjnej i/lub stosowanie pro- i prebiotyków nie zostało wyjaśnione. Ważnym i niedostatecznie znanym problemem jest przerost bakteryjny jelita cienkiego (small intestinal bacterial overgrowth, SIBO), który jest być może kluczem do zrozumienia i leczenia pacjentów skarżących się na wzdęcia i bóle brzucha. U części pacjentów rozpoznawane jest IBS, podczas gdy w rzeczywistości ich objawy zależą od współistniejącego SIBO. Rokowanie U większości chorych objawy zespołu jelita drażliwego, mimo leczenia, nawracają. Choroba ma jednak łagodny przebieg i nigdy nie prowadzi do wyniszczenia. Wpływ społeczny i ekonomiczny Zespół jelita drażliwego wywiera większy wpływ na jakość życia pacjentów niż migrena, astma, depresja czy cukrzyca i może wpływać ograniczająco nie tylko na zdrowie chorego, ale także na jego zdolność do pracy oraz życie towarzyskie. Istnieją dowody, że zespół jelita drażliwego negatywnie wpływa na sen, życie seksualne, czas wolny, podróże oraz dietę. Chociaż prawie 2/3 chorych z zespołem jelita drażliwego nie szuka pomocy lekarskiej, nadal reprezentują oni znaczącą grupę pacjentów przyjmowanych przez lekarzy pierwszego kontaktu. dr n. med. Sylwia Krzemińska 21
