Pielęgniarstwo Neonatologiczne

Pielęgniarstwo Neonatologiczne
29.09.2008.
Standardy postępowania
1. Zakładanie sondy dożołądkowej.
 wskazania
brak lub osłabiony odruch ssania
zaburzenia oddychania uniemożliwiające podanie pokarmu przez
smoczek
sprawdzenie zalegania (sprawdzenie treści żołądkowej)
opróżnianie żołądka (np. z krwi, żółci, powietrza)
 sprzęt
sonda dożołądkowa
5F → masa urodzeniowa noworodka poniżej 1500 g
6F → masa urodzeniowa noworodka 1500 – 2500 g
8F → masa urodzeniowa powyżej 2500 g
2 strzykawki (5 ml i 20 ml)
ampułka 5 ml aqua pro iniectione (nie wolno podawać do żołądka
soli fizjologicznej!)
plaster z tkaniny do umocowania sondy
2 gaziki
 technika
mycie i dezynfekcja rąk
przygotowanie sondy
sprawdzenie rozmiaru
sprawdzenie drożności (wypełnienie sondy aquą pro iniectione)
założenie rękawiczek
ułożenie noworodka na plecach z lekko odchyloną głową (ale nie jak
do intubacji = grozi to wejściem sondy do dróg oddechowych!)
mierzenie sondy:
czubek nosa → dolny płat ucha → wyrostek mieczykowaty
założenie sondy przez usta (noworodek intubowany – przez nos);
pamiętać o stabilizacji głowy!
sprawdzenie końcówki położonej sondy = aspiracja treści żołądkowej
strzykawką 5 ml + ocena treści
mleczne zalegania, sok żołądkowy:
◦ aspiracja do 1 ml – podajemy całą porcję pokarmu
◦ aspiracja powyżej 1 ml - podajemy zleconą ilość
pokarmu pomniejszoną o objętość zalegającą
treść zielona, krwista, żółta → nie karmić, zgłosić lekarzowi!
podanie pokarmu:
nabranie zleconej ilości pokarmu w strzykawkę 20 ml
podłączenie gotowej strzykawki do sondy
wyciągnięcie tłoka (i zabezpieczenie go w opakowaniu po
strzykawce – może się przydać do lekkiego popchnięcia pokarmu
w razie konieczności, gdy pokarm nie będzie sam spływał)
nałożenie gazika na strzykawkę
po nakarmieniu – przepłukanie sondy aqua pro iniectione
zamknięcie sondy
 zastosowanie
sondę wymieniamy raz na dobę (o 8:00)
sonda otwarta – odbarczanie żołądka z treści lub powietrza (końcówka
zabezpieczona jałowym woreczkiem)
1
Pielęgniarstwo Neonatologiczne
29.09.2008.
2. Pielęgnacja kikuta pępowinowego.
 zasady ogólne
obserwacja pępowiny i skóry wokół pępka
objawy zakażenia
ciepła skóra wokół pępka
podwyższona temp. ciała noworodka (osłabienie ok. 35oC może
być objawem sepsy)
zaczerwienienie skóry wokół pępka
sączenie z pępka (ropa, śluz)
brzydki zapach z pępka
nie zakładać opatrunku na kikut!
odpadanie kikuta – do 10, 14 dni
 postępowanie z kikutem po przyjęciu noworodka na oddział z sali porodowej
po 1 h zdejmujemy gazik
kikut pozostawiamy na sucho do I kąpieli
po kąpieli dokładnie osuszamy kikut jałowym gazikiem
przytrzymać gazik Leko do 1 minuty na kikucie (bez ujęcia skóry!)
ubranie noworodka z odkrytym pępkiem (odgięty mankiet pieluszki)
od II doby można zdjąć klamerkę z kikuta
 postępowanie z kikutem w przypadku zakażenia
sprzęt
woda utleniona
Bivacyn (puder z antybiotykiem)
jałowe gaziki
wykonanie
polanie kikuta wodą utlenioną
osuszenie gazikiem
posypanie kikuta i pierścienia Bivacynem
czynność powtórzyć 2 x / doba
 pielęgnacja pępka z cewnikiem w tętnicy pępkowej
użycie aqua pro iniectione do cewnika (przemycie)
użycie Bivacynu
po usunięciu cewnika (do 4 h) – takie samo postępowanie jak w
przypadku zakażenia:
polanie kikuta wodą utlenioną
osuszenie gazikiem
posypanie kikuta i pierścienia Bivacynem
2
Pielęgniarstwo Neonatologiczne
29.09.2008.
3. Tlenoterapia.
 pojęcia
hipoksemia – stan niedostatecznego wysycenia krwi tlenem, po I dobie
życia noworodka, jego ciśnienie parcjalne (PaO2) = poniżej 80 mm Hg
hipoksja – stan niedostatecznego wysycenia tkanek w tlen, może być
wynikiem hipoksemii, hipowolemii, niskiego poziomu Hb (hemoglobiny)
tlenoterapia – wszelka forma podażu tlenu w stężeniu wyższym od
atmosferycznego, czyli ↑ 21%; stosuje się najniższe stężenia tlenu,
które wystarczają na wysycenie krwi Hb
bezdech – przerwa w oddychaniu 20 sekund i dłużej, towarzyszy mu
zazwyczaj bradykardia, sinica, bladość, obniżone RR
saturacja - % wysycenie Hb tlenem (mierzone pulsoksymetrem)
 zasady:
podstawa do prowadzenia tlenoterapii – pisemne zlecenie lekarza, który
określa:
sposób podania tlenu: np. wąsy, dren, maseczka, namiot
tlenowy, intubacja
stężenie tlenu lub przepływ tlenu
w stanach zagrożenia życia i braku obecności lekarza pielęgniarka /
położna ma prawo podać tlen z poinformowaniem o tym lekarza!
podawany tlen musi być zawsze nawilżony i ogrzany
w przypadku tlenoterapii biernej (bez respiratora, bez CPAP-u) –
stężenie tlenu oksymetrem w ciągłym trybie
 prowadzenie przebiegu tlenoterapii przez pielęgniarkę:
stężenie tlenu
wskazania aparatury moniturującej (pulsoksymetr, oksymetr)
godzina rozpoczęcia i zakończenia tlenoterapii
kontrola efektu podażu tlenu, opierając się na objawach klinicznych,
wskazaniach pulsoksymetrii i innej aparatury oraz badaniu
gazometrycznym
 drogi podania tlenu:
namiot tlenowy
musi bardzo dobrze przylegać do podłoża
obejmuje przede wszystkim głowę, najlepiej razem z klatką
piersiową, może obejmować całe ciało
czujnik oksymetru umieszczony blisko twarzy noworodka,
koniec drenu oddalony od twarzy (np. z boku lub z tyłu głowy)
cewnik donosowy (tzw. wąsy, noski)
dokładnie dopasowany do nozdrzy noworodka
tlen nawilżony i ogrzany do temp. 37oC
stężenie tlenu ustawia lekarz
obserwacja w kierunku odleżyn nozdrzy
do inkubatora – oksymetr blisko twarzy, dren daleko
namiot z folii spożywczej – zakładany na szybki wewnątrz łóżeczka
 pulsoksymetria – monitoring:
saturacja: SaO2 = 85 – 95% (optymalne: 88 – 92%)
częstość bicia serca (puls, tętno): 100 – 160 ud / min (120 – 160 ud / min)
3
Pielęgniarstwo Neonatologiczne
29.09.2008.
4. Pobieranie krwi włośniczkowej do badań (piętka)
 co można zbadać?
gazometrię
bilirubinę
badania przesiewowe (np. fenyloketonuria, niedoczynność tarczycy)
morfologia
rozmaz krwi
elektrolity
 sprzęt
kompres żelowy + pojemnik z ciepłą wodą
kapilara / probówka / bibułka
lancet (nakłuwacz) / igła
gazik Leko
suchy jałowy gazik
 technika
kompres żelowy nagrzewamy 1 – 2 minut w wodzie
przykładamy do pięty noworodka na 4 – 5 minut
chwytamy piętę i dezynfekujemy
wybieramy miejsce nakłucia (zew. powierzchnia pięty!) i nakłuwamy
delikatnie ściskamy piętkę
ścieramy I kroplę, kolejne pobieramy, delikatnie pompując łydkę
po pobraniu nakładamy gazik i po 5 minutach sprawdzamy miejsce
wkłucia (jeśli nadal krwawi – poinformować lekarza!)
4