Bakteriemie zębopochodne - Dental Tribune International
advertisement
DTP0608_09-13_Thomas_Maciejewska 23.05.2008 15:53 Uhr Seite 3 DENTAL TRIBUNE 12 Badania Polish Edition Bakteriemie zębopochodne – przygotowanie pacjentów do zabiegów stomatologicznych Katarzyna Maciejewska, Polska Bakteriemia (łac. bacteraemia) to stan, w którym bakterie dostają się do krwiobiegu w warunkach dostatecznej obrony ustroju. Nie rozmnażają się jednak we krwi, a zachowując zdolność do życia, nie powodują zmian toksycznych w narządach i tkankach. Mogą być podstawą rozwoju posocznicy i innych groźnych powikłań ogólnoustrojowych. Bakterie mogą dostawać się do krwiobiegu po doznanym urazie lub być wysiewane z istniejącego ogniska zakażenia, np. w płucach, drogach moczowych i z ranach operacyjnych. Bakteriemia może przyczynić się do powstania odległych ognisk zakażenia w organizmie. Bakteriemia może mieć charakter przejściowy, stały lub incydentalny. O bakteriemii stałej mówimy wtedy, gdy bakterie są izolowane z każdej pobranej do badania próbki krwi pacjenta i występują w czasie niektórych chorób, np. wąglika, dżumy i ostrego bakteryjnego zapalenia wsierdzia. Może być związana z wewnątrznaczyniowymi implantami, cewnikami i sztucznymi zastawkami. Bakteriemia incydentalna jest obserwowana w przebiegu niektórych chorób, np. duru brzusznego, zapalenia płuc wywołanego przez pneumokoki i listeriozy. Bakteriemia przejściowa występuje często i może być związana z zakażeniem dróg moczowych, zakażeniem jelit, diagnostyką inwazyjną lub zabiegami stomatologicznymi (Ryc.1). Pierwszą definicję bakteriemii podał Dorland w r. 1957. Zjawisko przechodzenia bakterii do krwi ze środowiska jamy ustnej jest powszechne. Już w 1909 r. Horder zauważył, że Streptococcus viridans występujący w jamie ustnej może mieć związek z zapaleniem wsierdzia u chorych obciążonych kardiologicznie. Lewis i Grant w 1923 r. sugerowali, że u zdrowych osobników często występuje nieszkodliwa, krótkotrwała bakteriemia, a defekty zastawek serca mogą stanowić przeszkodę, która zatrzymuje mikroorganizmy, przyczyniające się do zapaleń wsierdzia. W r. 1930 Rushton jako pierwszy opisał zależność pojawienia się zapalenia wsierdzia od wysiewu bakterii do krwi po ekstrakcji zęba. Od tego momentu wielu badaczy zajmowało się obserwacją i próbami rozwiązania problemu bakteriemii, szczególnie jej groźnymi następstwami. Uważa się, że każda manipulacja w jamie ustnej, nawet drobne zabiegi mogą być przyczyną wystąpienia przejściowej bakteriemii. Odnotowywano przypadki bakteriemii powstałej w następstwie szczotkowania zębów, oczyszczania przestrzeni międzyzębowych nicią stomatologiczną, płukania i irygacji kieszeni przyzębnych, usuwania złogów nazębnych, zdejmowania szwów po zabiegach, a nawet terapii endodontycznej. Jedną z najczęstszych przyczyn krótkotrwałej bakteriemii z udziałem flory jamy ustnej jest ekstrakcja zębów i inne zabiegi z zakresu chirurgii stomatologicznej i szczękowej. W trakcie zabiegu dochodzi Inspiracją do podjęcia badań nad zębopochodną bakteriemią była praca O’Kell’a i Elliott’a opublikowana w 1935 r., w której autorzy przedstawili przemijający wysiew bakterii (paciorkowców) do krwi po ekstrakcji zębów. Wgrupie 138 chorych bakteriemię zaobserwowali w 61% przypadków. 2 lata później, w 1937 r. Burket i Burn ze szczeliny dziąsłowej u 90 pacjentów przed usunięciem zębów wyhodowali szczepy Serratia marcescens. W 20% posiewów krwi wykonanych po zabiegu potwierdzili obecność mikroorganizmów z jamy ustnej. AD Zestaw pozabiegowy Kompleksowa higienizacja okołozabiegowa Po zabiegach chirurgicznych na przyzębiu Po zabiegach wszczepiania implantów Po ekstrakcjach chirurgicznych Informacji medycznej udziela: Pierre Fabre Médicament Polska Sp. z o.o. ul. Belwederska 20/22, 00-762 Warszawa, tel. (0 22) 559 63 00, e-mail: [email protected] Ryc. 1: Rodzaje bakteriemii. do uszkodzenia naczyń krwionośnych, ich przecięcia lub przerwania na skutek preparowania tkanek, odwarstwienia płata śluzówkowookostnowego od podłoża kostnego, nawiercania kości lub wykonywania ruchów ekstrakcyjnych. Dochodzi wówczas do wtłaczania bakterii z błony śluzowej i kieszeni dziąsłowych do światła naczyń krwionośnych. Znaczącymi czynnikami, od których zależy stopień bakteriemii są obecność stanów zapalnych w jamie ustnej i stopień urazowości zabiegu. Usunięcie zęba, jak udokumentował Khariat, staje się przyczyną przemijającej bakteriemii w 50-85% przypadków. W literaturze pojawiają się przekonujące dowody na to, że bak- teriemie występują w następstwie usuwania niezmienionych próchniczo zębów po krótkich i nieskomplikowanych zabiegach chirurgicznych. Te spostrzeżenia sugerują możliwość bakteriemii, a nawet posocznicy po drobnych zabiegach albo ekstrakcjach zdrowych zębów. W warunkach pełnej wydolności układu immunologicznego czas eliminacji drobnoustrojów przez układ siateczkowo-śródbłonkowy nie przekracza 45 minut. Już w 1945 r. Beeson i wsp. wykazali, że liczba bakterii we krwi żylnej wątroby była o 50-95% niższa niż liczba mikroorganizmów wykrytych we krwi tętniczej u chorych z bakteryj- 23.05.2008 DENTAL TRIBUNE nym zapaleniem wsierdzia. Znaczenie neutrofilów wewnątrznaczyniowych jest znacznie mniejsze, a proces usuwania z krwi bakterii otoczkowych przebiega mniej sprawnie, a ułatwia go obecność przeciwciał. Chorzy z obniżoną odpornością są w większym stopniu narażeni na rozwój posocznicy, ponieważ bakterie pozostają w ich krwioobiegu przez wiele godzin. Wprzypadku istnienia ogniska zakażenia (np. ropnie przestrzeni międzypowięziowych, narządów miąższowych, zakażenia układu oddechowego, zapalenia tkanki łącznej, otrzewnej itd.) drobnoustroje z miejsca zakażenia uwalniane są do krwi okresowo, będąc przyczyną bakteriemii nawracającej. Bakteriemia ciągła jest konsekwencją zapaleń wsierdzia, zakażeń przetok tętniczo-żylnych, linii tętniczych, cewników naczyniowych. Bakteriemie zębopochodne charakteryzują się udziałem flory jamy ustnej zarówno tlenowej, jak i beztlenowej i mają zazwyczaj charakter mieszany (wielobakteryjny). Do najczęściej izolowanych drobnoustrojów z krwi po zabiegach w obrębie jamy ustnej i gardła należą: Staphylococcus epidermidis, Micrococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus faecalis, Corynebacterium spp., Haemophilus spp., Neisseria spp., paciorkowce zieleniejące (Streptococcus sanguis, Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius, Streptococcus intermedius) oraz bakterie beztlenowe: Streptococcus spp., Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Veillonella parvula, Clostridium indolis, Clostridium malenominatum, Clostridium ramnosum, Actinomyces israelii, Actinomyces meyeri, Actinomyces naeslundii, Actinomyces odontolyticus, Actinomyces viscosus i inne promieniowce, Bifidobacterium adolescentis, Bifidobacterium spp., Eubacterium spp., Propionibacterium acnes, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Porphyromonas gingivalis, Bacteriodes ureolyticus, Bacteroides spp. i Fusobacterium nucleatum. Doświadczenia kliniczne oraz liczne publikacje wskazują na bakteriemie zębopochodne jako potencjalną przyczynę poważnych powikłań takich, jak: zapalenie wsierdzia, posocznica, posocznico-ropnica, bakteryjne schorzenia okulistyczne, ropnie przerzutowe w wątrobie, nerkach, płucach, mózgu i wielu innych narządach, powikłania zapalne u chorych po przeszczepach narządów lub implantacjach endoprotez. Spośród wielu organów, które mogą stać się miejscem kolonizacji bakteryjnej jest układ sercowo-naczyniowy. Do czynników predysponujących do zakażeń zalicza się: istnienie protez zastawek serca (sztucznych lub homograftów), przebycie zapalenia wsierdzia, wrodzone wady serca, poreumatyczne i inne nabyte wady zastawek serca, istnienie kardiomiopatii przerostowej. Rzadkość występowania bakteryjnego zapalenia wsierdzia wobec częstych, krótkotrwałych, bezobjawowych bakteriemii prowokowanych zabiegami stomatologicznymi i chirurgicznymi wskazuje na to, że zdrowe wsierdzie zastawkowe nie poddaje się infekcji. Z kolei w przypadku patologii dotyczącej wsierdzia po- 15:43 Uhr Seite 4 Badania 13 Polish Edition wstaje kompleks płytkowo-włóknikowy (na skutek odkładania się płytek i włóknika), który ułatwia kolonizację bakterii. Zjawiska tego nie obserwuje się w przypadku nieuszkodzonej wyściółki wsierdzia. Uważa się, że złogi i przylegające do nich mikroorganizmy przyczyniają się do zapaleń wsierdzia. Ryzyko wystąpienia bakteryjnego zapalenia wsierdzia jest względnie wysokie w przypadku istnienia sztucznej zastawki, choroby zastawki aortalnej, niedomykalności mitralnej, przetrwałego przewodu tętniczego, otworu w przegrodzie międzykomorowej, koarktacji aorty, zespołu Marfana. Umiarkowane ryzyko wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia opisywane jest w przypadkach wypadania płatka zastawki mitralnej, stenozie mitralnej, chorobie zastawki trójdzielnej, chorobie zastawki płucnej, wcześniej przebytym zapaleniu wsierdzia, asymetrycznym przeroście przegrody międzykomorowej, zwapnieniu miażdżycowym aorty, przy niezastawkowych wszczepach wewnątrzsercowych o charakterze protezy. Niskie ryzyko powikłań zapalnych wsierdzia stwierdzono w przypadkach występowania wady przegrody międzyprzedsionkowej, płytek miażdżycowych, choroby wieńcowej, aorty kiłowej, obecności stymulatora serca i po operacjach pomostowania aortalnowieńcowego. Przyjętym i akceptowanym przez wielu badaczy poglądem jest opinia, że bakterie występujące w jamie ustnej, w tym z rodzaju Staphylococcus i Streptococcus (S. milleri – 35%, S. bovis – 27%, S. sanguis – 24%, S. mutans – 7%, S. salivarius – 2%) stanowią najczęstszą przyczynę zakażenia zmienionego zapalenia wsierdzia. Ponadto izolowane są drobnoustroje z rodzaju Enterococcus (E. faecalis, E. faecium), pałeczki Gram-ujemne z rodzaju Pseudomonas, Acinetobacter, Serratia, Klebsiella, Proteus, Escherichia coli. W profilaktyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia uwzględniono wszystkie inwazyjne procedury lecznicze i diagnostyczne przebiegające z przerwaniem ciągłości naczyń krwionośnych, a więc zabiegi z zakresu chirurgii stomatologicznej, szczękowo-twarzowej, periodontologiczne (np. skaling), niektóre zabiegi w stomatologii zachowawczej, np. wprowadzanie formówki w kieszonkę dziąsłową, znieczulenie śródwięzadłowe oraz protetyce, np. szlifowanie zębów. Istnieją zalecenia i schematy postępowania przeciwbakteryjnego z zastosowaniem przed- i pooperacyjnej antybiotykoterapii u chorych obciążonych kardiologicznie. Pozostali pacjenci nie są rutynowo zabezpieczani antybiotykiem przed zabiegiem w jamie ustnej. Najbardziej skuteczne preparaty obniżające poziom bakterii kolonizujących jamę ustną to preparaty chlorheksydyny. Axelsson proponuje płukanki o zróżnicowanych stężeniach 0.1%, 0.12%, 0.2% (badany w ślinie poziom bakterii S. Mutans > 105 CFU). Dotychczasowe badania wykazały najszerszy zakres działania bakteriobójczego i grzybobójczego dla chlorheksy- dyny. Hamuje ona wzrost Gramujemnych i Gram-dodatnich drobnoustrojów związanych z próchnicą zębów i zapaleniem przyzębia, tj. Streptococcus mutans, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis oraz grzybów Candida albicans. Brecx i wsp. wykazali, że po płukaniu jamy ustnej roztworami chlorheksydyny, znacznie zmniejsza się liczba żywych drobnoustrojów w płytce nazębnej w porównaniu do sytuacji, gdy do płukania używa się roztworów aminofluorków. Richter i wsp. w swoich badaniach przedstawili zwiększenie proporcji bakterii tlenowych wchodzących w skład płytki nazębnej w stosunku do beztlenowców. Sreenivasan i Gaffar wykazali z kolei wpływ chlorheksydyny na zmniejszenie liczby Gram-ujemnych bakterii w szczelinie dziąsłowej i kieszonkach przyzębnych. Zabiegi chirurgiczne z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej i stomatologicznej oraz periodontologii przy obecnej, bogatej i zróżnicowanej florze bakteryjnej w jamie ustnej, związane są z ryzykiem wystąpienia licznych powikłań, głównie zapalnych. Ze względu na stałą kolonizację jamy ustnej przez tlenowe i beztlenowe drobnoustroje niemożliwe jest zachowanie jałowości pola operacyjnego. Dzięki zastosowaniu płukanek zawierających środki przeciwbakteryjne można jednak uzyskać korzystne zmniejszenie liczby drobnoustrojów w okolicy operowanej. W latach 70. udowodniono aktywność glukonianu chlorheksydyny wobec flory bakteryjnej jamy ustnej. Bonesvoll i wsp. wykazali, że chlorheksydyna adsorbuje się na powierzchni szkliwa, hydroksyapatytów i mucyny, stanowiąc rezerwuar antyseptyku. Znalazła więc ta substancja szerokie zastosowanie w zapobieganiu powstawaniu płytki nazębnej, w leczeniu zapaleń błony śluzowej jamy ustnej, ślinianek, w zapobieganiu zakażeniom i powikłaniom zapalnym po zabiegach chirurgicznych, w tym leczeniu implantologicznym. Wodne, alkoholowe roztwory (Eludril o stężeniu 0.1% chlorheksydyny), żele zawierające chlorheksydynę (Elugel – 0.2% dwuglukonian chlorheksy- dyny, Parodium – 0.02% chlorheksydyny) stosowane przed zabiegami chirurgicznymi, zachowawczymi oraz innymi przebiegającymi z przerwaniem ciągłości błony śluzowej prowadzą do korzystnego, krótkotrwałego obniżenia liczby drobnoustrojów jamy ustnej, a w połączeniu z ogólnoustrojową antybiotykoterapią zabezpieczają przed groźnymi powikłaniami wynikającymi z bakteriemii pozabiegowej, w tym także przed posocznicą. DT Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. Kontakt Katarzyna Maciejewska Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo–Twarzowej i Stomatologicznej Akademii Medycznej w Gdańsku Kierownik Kliniki: prof. dr hab. A. Włodarkiewicz ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk AD ªCZ%àSS%FOUBM1- DTP0608_09-13_Thomas_Maciejewska 2VBUUSP 7JTUB4DBO1FSJP 7FDUPS 3JOT&OEP 4ZTUFN )JHJFOZ%àSS 7JTUB1SPPG 0E QPOBE MBU XTQJFSBNZ SP[XØK TUPNBUPMPHJJ QPQS[F[ UXPS[FOJFJXQSPXBE[BOJF OPXZDI[BBXBOTPXB OZDI UFDIOPMPHJJ%MB$JFCJFNBNZ LPNQSFTPSZ EBKľDFOBKXZŗT[FKKBLPŐDJTVDIF IJHJFOJD[OFJCF[PMFKPXF QPXJFUS[F 0GFSVKFNZ TZTUFNZ TTľDF J TFQBSBUPSZ BNBMHBNBUV6[VQFOJBNZQSBDPXOJFSFOUHFOPXTLJF X XZXPZXBSLJ J PED[ZOOJLJ PSB[ QP[XBMBNZ SFBMJ[PXBĿ OPXPD[FTOPŐĿ [ TZTUFNBNJ SBEJPMPHJJ DZGSPXFK%[JņLJOBT[ZN QSPEVLUPNVOPXPD[FŐOJBNZ[BCJFHJQFSJPEPOUPMPHJD[OF 7FDUPS PSB[ FOEPEPO UZD[OF 3JOT&OEP 1PNBHBNZ [BQFXOJĿCF[QJFD[FŌTUXPE[JņLJ 4ZTUFNPXJ )JHJFOZ %àSS"OBT[BOPXB LBNFSB GMVPSFTDFODZKOB 7JTUB1SPPG [NJFOJB QPHMľE OB EJBHOPTUZLņ QSØDIOJDZ %[JņLVKFNZ XT[ZTULJN LUØS[ZEP UFK QPSZ[BVGBMJOBNJOBT[ZNQSPEVLUPN+FŐMJDIDFT[ XJFE[JFĿXJņDFKTLPOUBLUVKTJņ[OBNJMVC OBT[ZNJEZTUSZCVUPSBNJ#BSUPT[4ZXVMBUFM JOGP!EVFSSQM 3267č3=$&=<1$6,č2','(,:::'8(553/
