Wniosek o zastosowanie diety alergicznej

5.14
………………………………………….
Wrocław, dnia…….…….. 20………..r.
(imię i nazwisko)
………………………………………….
………………………………………….
(adres)
Dyrektor
Przedszkole nr 6 „Nad Odrą”
Ul. Braci Gierymskich 89
51 – 640 Wrocław
WNIOSEK
O ZASTOSOWANIE DIETY ALERGICZNEJ
Proszę o stosowanie u mojego dziecka……………………………………………………………………………..
data ur………………………………………… diety alergicznej eliminującej/zastępującej* podczas codziennego
żywienia w Przedszkolu.
Informuję, że moje dziecko:
1) ma zdiagnozowaną i potwierdzoną przez lekarza nietolerancję na pokarmy grupy:…………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………………………….
2) ma zdiagnozowaną i potwierdzoną przez lekarza chorobę, wymagającą specjalistycznego żywienia*
3) otrzymało wykaz składników pokarmowych – alergenów i dozwolonych składników pokarmowych.
Oświadczam, że zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia dyrektora przedszkola w przypadku zaistnienia
zmian w rozpoznaniu alergii u mojego dziecka.
Do wniosku dołączam następujące załączniki:
1. Zaświadczenie lekarskie potwierdzające alergię u dziecka
2. Wykaz składników pokarmowych – alergenów i dozwolonych składników pokarmowych
3.
……………………………………………………………………………………………..
4.
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić