Document

nr postępowania 32/13 , Załącznik nr 1- formularz asortymentowo – cenowy
Zadanie nr 1
l.p. Nazwy leków
1.
Entekawir w dawce
1mg, 30 w
opakowaniu
tabl/caps
Przewidywana Nazwa
Cena netto
ilość
handlowa za 1
minimalna
leku
opakowanie
VAT
Wartość
netto
wartość
brutto Ilość
przewidziana
do zakupu w
ramach prawa
opcji
132
660
opakowań
.................................................................
(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania firmy)
1
nr postępowania 32/13 , Załącznik nr 1- formularz asortymentowo – cenowy
zadanie nr 2
l.p Nazwy leków
1.
Adefovir w
dawce10mg , 30 tabl.
w opakowaniu
Przewidywana Nazwa
Cena netto
ilość
handlowa za 1
leku
opakowanie
36 opakowań
Wartość
VAT netto
wartość
brutto
Ilość
przewidziana
do zakupu w
ramach prawa
opcji
7
.................................................................
(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania firmy)
2
nr postępowania 32/13 , Załącznik nr 1- formularz asortymentowo – cenowy
zadanie nr 3
l.p. Nazwy leków
1.
Lamiwudyna 100mg
28 tabl/caps. w
opakowaniu
Przewidywana Nazwa
Cena netto
ilość
handlowa za 1
leku
opakowanie
Wartość
VAT netto
wartość
brutto
Ilość
przewidziana
do zakupu w
ramach prawa
opcji
100
500
opakowań
.................................................................
(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania firmy)
3
nr postępowania 32/13 , Załącznik nr 1- formularz asortymentowo – cenowy
zadanie nr 4
l.p. Nazwy leków
1.
interferon naturalny
dawce 3 MIU
przewidywana
Ilość leków
Nazwa
Cena netto
handlowa
jednej
leku
dawki
postać do
podawania
VAT
Wartość
netto
wartość
brutto
Ilość
przewidziana
do zakupu w
ramach
prawa opcji
w
2880 dawek
575
postać do
podawania
(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania firmy)
4
nr postępowania 32/13 , Załącznik nr 1- formularz asortymentowo – cenowy
zadanie nr 5
Ilość
leków
Nazwa
handlowa
Cena netto
dawki 180
mcg,
1op.rybawiry
ny
VAT
Wartość
netto
wartość
brutto
Cena netto za
ampułkę ,
ampułkostrzy- kawkę,
pen lub inną postać ,
w której będzie
sprzedawany lek; ilość
tabletek / kapsułek w
opakowaniu
rybawiryny, gdy jest
inna niż w opisie
przedmiotu
zamówienia
Ilość
Kod EAN
przewidzia
na do
zakupu w
ramach
prawa opcji
l.p.
Nazwy leków
1
Pegylowany interferon
alfa 2a w dawce 180
mcg
8880
1776
2
Rybawuryna 168
cap./tabl. W dawce
200 mcg
1920
384
RAZEM
Ceny netto jednostkowe
dawki:135 mcg
(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania firmy) ...
5
nr postępowania 32/13 , Załącznik nr 1- formularz asortymentowo – cenowy
Zadanie nr 6
l.p. Nazwy leków
Ilość leków
Nazwa
Cena netto
VAT
handlowa dawki 120
1op.rybawiryny
Wartość
netto
wartość
brutto
Cena netto za ampułkę ,
ampułkostrzykawkę, pen
lub inną postać , w której
będzie sprzedawany lek ;
ilość tabletek / kapsułek w
opakowaniu rybawiryny,
gdy jest inna niż w opisie
przedmiotu zamówienia
1
2
Pegylowany interferon
alfa 2b a120 mcg
Rybawiryna p 140
tab/caps. W dawce
200mg
1440 dawek
430
opakowań
Ilość
Kod
przewidziana EAN
do zakupu w
ramach
prawa opcji
288 dawek
86 dawek
RAZEM
Ceny netto jednostkowe
dawki:
80 mcg …...........
100 mcg …..............
6
nr postępowania 32/13 , Załącznik nr 1- formularz asortymentowo – cenowy
150 mcg …..............
(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do
reprezentowania firmy) ...
7
nr postępowania 32/13 , Załącznik nr 1- formularz asortymentowo – cenowy
zadanie nr 7
l.p.
Nazwy leków
Przewidywana
ilość leków
1
Interferon
720 dawek
rekombinowany
alfa 2a w
dawce 3MIU
Nazwa
handlowa
Cena netto
VAT
dawki 3MIU;
Wartość wartość Cena netto za ampułkę ,
netto
brutto
ampułkostrzy- kawkę, pen
lub inną postać , w
której będzie
sprzedawany lek;
Ilość
przewidziana
do zakupu w
ramach
prawa opcji
Kod
EAN
144
RAZEM
(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania firmy) ...
8
nr postępowania 32/13 , Załącznik nr 1- formularz asortymentowo – cenowy
zadanie nr 8
l.p.
Nazwy leków
1
Tenofovir
a245 mg, 30
tab./caps
Przewidywana
ilość leków
780 opakowań
Nazwa
handlowa
Cena netto
dawki
opakowania
VAT
Wartość wartość Cena netto za ampułkę ,
netto
brutto
ampułkostrzy- kawkę, pen
lub inną postać , w której
będzie sprzedawany lek;
ilość tabletek / kapsułek w
opakowaniu rybawiryny,
gdy jest inna niż w
opisie przedmiotu
zamówienia
Ilość
przewidziana
do zakupu w
ramach
prawa opcji
Kod EAN
156
RAZEM
(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania firmy) ...
9
nr postępowania 32/13 , Załącznik nr 1- formularz asortymentowo – cenowy
10
nr postępowania 32/13 , Załącznik nr 1- formularz asortymentowo – cenowy
11