CHOROBY SKÓRY W UJĘCIU PSYCHOSOMATYCZNYM

Nowiny Lekarskie 2010, 79, 6, 483–486
EWA MOJS
CHOROBY SKÓRY W UJĘCIU PSYCHOSOMATYCZNYM
PSYCHOSOMATIC APPROACH TOWARD DERMATOSES
Zakład Psychologii Klinicznej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
p.o. kierownik Zakładu Psychologii Klinicznej: dr n. biol. Ewa Mojs
Streszczenie
Holistyczne ujęcie powstawania objawów chorobowych zakłada udział czynników pozabiologicznych w ich kształtowaniu się. Choroby skóry zalicza się zwykle do psychosomatycznych, ponieważ w ich genezie i przebiegu istotną rolę odgrywają czynniki psychiczne. Szacuje się, że od 9% do 46% chorych leczonych dermatologicznie wykazuje zróżnicowane zaburzenia psychiczne. Celem
pracy jest przybliżenie klasyfikacji psychodermatoz oraz przedstawienie modeli kształtowania się objawów w ujęciu psychosomatycznym, ze szczególnym uwzględnieniem roli stresu psychologicznego. Interdyscyplinarne podejście do chorego ze zmianami skórnymi może ułatwić i przyspieszyć proces terapeutyczny, nastawiony na wzmacnianie kompetencji życiowych oraz mechanizmów
radzenia sobie ze stresem.
SŁOWA KLUCZOWE: stres, choroby skóry, medycyna psychosomatyczna.
Summary
Holistic approach towards illness symptoms assumes that non-biological factors play a role in developing diseases. As psychological
factors affect the development and course of skin disorders, they are assumed to be psychosomatic conditions. Additionally, an estimated 9-46 % of dermatologic patients show some psychological disturbances. The aim of the study was to show the classification
of psychodermatoses and psychosomatic models of symptom development with particular emphasis on the role of psychological
stress. Interdisciplinary approach to the patient with skin condition may ease and speed up treatment, which should be focused
on strengthening competences for life and mechanism of coping.
KEY WORDS: stress, dermatologic symptoms, psychosomatic medicine.
Choroby skóry w ujęciu psychosomatycznym
Medycyna praktyczna miała od swych początków
charakter psychosomatyczny, gdyż zajmujący się nią
uwzględniali wpływ czynników psychologicznych („duszy”, emocji, konfliktów wewnętrznych, problemów
psychicznych) na stan zdrowia człowieka, na wystąpienie objawów choroby oraz na przebieg jej leczenia. Już
w Księdze Hioba znajduje się pogląd, iż niemożliwe jest
oddzielenie zdrowia ciała od zdrowia umysłu. W IV w.
p. Chr. Platon [1] napisał: jak się nie trzeba brać do
leczenia głowy bez względu na całe ciało, tak i ciała nie
ma co próbować leczyć, zapominając o duszy. Właśnie
dlatego lekarzom (…) wymyka się tak wiele chorób, że
nie znają tej całości, o którą troskliwie dbać trzeba
i która jeśli nie jest w porządku, to i część nie może się
mieć dobrze.
Paradygmat medycyny tradycyjnej, skoncentrowany na
patologii, został ostatnio zastąpiony przez podejście salutogenetyczne, akcentujące raczej czynniki prowadzące do
zdrowia, niż skupiające się na źródłach zaburzeń. Tym
samym w naukach medycznych odchodzi się od modelu
biomedycznego, w którym zdrowie oznacza brak somatycznych objawów choroby, w kierunku pojmowania człowieka w sensie całości biopsychospołecznej. Coraz bardziej
oczywiste jest to, iż rozwój określonej choroby zależy od
konstelacji różnorodnych czynników, które mogą mieć tak-
że znaczenie ochronne, przeciwdziałające chorobie, ułatwiające proces radzenia sobie z nią oraz przyspieszające
proces zdrowienia [2]. Omawiane zależności można przedstawić na schemacie:
(1) choroba, uszkodzenie somatycznego
funkcjonowania organizmu
⇓
(2) rejestracja psychiczna istniejącego uszkodzenia
⇓
(3) reakcja psychiczna na uszkodzenie somatyczne,
powodująca zmiany funkcji psychicznych
⇓
(4) ewentualne dalsze,
wtórne zaburzenia psychosomatyczne
Schemat 1. Mechanizm powstawania zaburzeń psychosomatycznych według Kowalika (źródło: Kowalik, [3])
Scheme 1. Mechanism in which psychosomatic disturbances
develop (source: Kowalik [3])
Powyższy schemat pokazuje związek przyczynowoskutkowy między wystąpieniem pierwotnej choroby
somatycznej (1) a reakcją psychiczną (3), która może
pociągnąć za sobą zmiany w postaci kolejnej choroby,
tym razem psychosomatycznej (4) [3].
484
Ewa Mojs
Choroby skóry zalicza się zwykle do psychosomatycznych, ponieważ w ich genezie i przebiegu istotną
rolę odgrywają czynniki psychiczne. Szacuje się, że od
9% do 46% chorych leczonych dermatologicznie wykazuje różne zaburzenia psychiczne [4], a pewne nieprawidłowości natury psychicznej wykrywa się u 90% tego
typu pacjentów [5]. Dowodem na udział czynników
psychologicznych w leczeniu chorób skóry jest to, że
placebo pomaga w przypadku 30% chorych. Korelacja
między chorobami skóry i psychicznymi opiera się na
ścisłej zależności układu nerwowego i skóry, które mają
to samo – ektodermalne – pochodzenie. Zaburzenia
depresyjne, adaptacyjne i obsesyjno-kompulsywne, fobia
społeczna, zespół stresu pourazowego, dysmorfofobia –
to najczęściej spotykane zaburzenia u chorych na dermatozy. Mimo że niektóre objawy dotyczą skóry, to w
istocie są zaburzeniami psychicznymi, jak np. obłędy,
omamy i urojenia dotyczące skóry, trichotillomiania,
dermatozy artyficjalne. Inne natomiast są dermatozami,
chociaż decydującą rolę w ich powstaniu odgrywają
czynniki psychiczne. Wymienić należy tu świąd idiopatyczny, nadmierne pocenie się, czy przewlekłą pokrzywkę. Jeszcze inną grupę stanowią schorzenia dermatologiczne o przebiegu modyfikowanym przez czynniki
psychiczne, np. atopowe zapalenia skóry, łysienie plackowate i łuszczyca [6].
Cotteril i Cunliffe [6] dokonali analizy przypadków
chorób skóry i wyodrębnili cztery główne grupy pacjentów, u których ryzyko samobójcze było najwyższe.
Pierwszą grupę stanowią pacjenci z dysmorfofobią,
drugą – młodzi ludzie z ciężkim przebiegiem trądziku,
po którym zostają szpecące blizny. Do trzeciej grupy
należą osoby z przewlekłymi schorzeniami skóry, utrudniającymi normalne funkcjonowanie (łuszczyca, AZS);
zaś do czwartej – osoby, które w wywiadzie ujawniły
zaburzenia psychopatologiczne (afektywne). Chorobowe
zmiany skórne pojawiają się także w wyniku ubocznego
działania leków. Stosowanie kortykosteroidów u pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym może
wywołać ostrą depresję i tendencje samobójcze, jak
również – hipomanię, manię, psychozy schizofrenopodobne. Te zaburzenia mogą się również pojawić u przewlekle chorych, leczonych steroidami z powodu chorób
skóry, np. tocznia rumieniowatego, guzkowego zapalenia tętnic, zapalenia skórno-mięśniowego [7]. Znane są
także doniesienia o występowaniu podwyższonego ryzyka popełnienia samobójstwa u osób cierpiących na obłęd
pasożytniczy [6]. W literaturze można spotkać wiele podziałów psychodermatoz. Na przykład Koo i Lebwohl [8]
podzielili je na następujące grupy:
1. zaburzenia psychofizjologiczne (psychosomatic; psychophysiologic disorder)
2. zaburzenia pierwotne psychiatryczne (primary psychiatric disorder)
3. wtórne zaburzenia psychiczne (secondary psychiatric
disorder).
Zaburzenia psychofizjologiczne odnoszą się do chorób, których bezpośrednią przyczyną powstania nie jest
stres, lecz pojawiają się one bądź ulegają zaostrzeniu
pod wpływem czynników emocjonalnych. Zaburzenia
pierwotnie psychiatryczne dotyczą chorób typowych dla
tej dziedziny medycyny, jak np. trichotillomania, urojenia pasożytnicze, dysmorfofobia. Natomiast do wtórnych
zaburzeń psychicznych zalicza się fobię społeczną, zaburzenia lękowe i depresję. Przy tym np. kiła ośrodkowego
układu nerwowego może objawiać się różnymi zespołami psychopatologicznymi, jak: zespół otępienny, depresja czy inne psychozy.
Bodemar zaproponował inny podział psychodermatoz [7]:
1. choroby psychiczne z manifestacją skórną
2. dermatozy z manifestacją psychiatryczną
3. choroby dermatologiczne, na które wpływa stres
psychologiczny
4. objawy skórne uboczne u osób leczonych psychiatrycznie
5. uboczne objawy psychiatryczne u osób poddanych
terapii lekami stosowanymi w chorobach skóry.
Jak widać, dermatolog często spotyka się z pacjentami,
u których zmiany skórne mają charakter wtórny i są wywołane w celu zwrócenia na siebie uwagi bądź wynikają
z zaburzeń psychicznych. Wiadomo, że chorzy z objawami
psychoz często zgłaszają się do różnych specjalistów, unikając kontaktu z psychiatrą nawet wówczas, gdy są przeświadczeni o jego niezbędności. Zadaniem lekarza, który
styka się z takim pacjentem, jest przekonanie go o koniecznej konsultacji psychiatrycznej, co wymaga wyczucia i delikatności. Skomplikowane zależności psychosomatyczne
i wymóg całościowego podejścia do procesu leczenia sprawiają, że postępowanie w przypadku psychodermatoz wymaga ścisłej współpracy psychiatrów, dermatologów i psychologów.
Stres a skóra
Stresorami określa się czynniki fizyczne i psychologiczne, stanowiące obciążenie dla organizmu oraz wywołujące reakcje obronne i mobilizacyjne. Do stresorów fizycznych, szczególnie niekorzystnie wpływających na skórę,
zalicza się promieniowanie UV, wilgoć, temperaturę, drażnienie mechaniczne i chemiczne. Do negatywnie działających stresorów psychologicznych należą głównie: kryzys
psychologiczny, czynniki związane z przeciążeniem i niższymi (niż oczekiwane) możliwościami radzenia sobie z zadaniami życiowymi.
Obecnie uznaje się powszechnie, że stres oddziałuje
na większość funkcji skóry. Skutkiem stresu jest m.in.
zmniejszenie proliferacji keratynocytów. Hosoi [9] podaje, iż stres psychologiczny osłabia różnicowanie naskórka i zmniejsza gęstość oraz rozmiar desmosomów korneocytów. Altemus i współpracownicy [9] zauważyli, że
stres wywołany pozbawieniem snu lub udziałem w wywiadzie spowodował opóźnienie odnowy funkcji bariery
skórnej. Od dawna wskazuje się także na to, iż stres
może powodować utratę włosów. Na przykład Arck
Choroby skóry w ujęciu psychosomatycznym
i współpracownicy [9] zademonstrowali jak po stresie
dźwiękowym wzrasta liczba mieszków włosowych zawierających komórki apoptyczne. Griesemer postawił
sobie za cel zbadanie, jak czynniki psychologiczne
wpływają na powstawanie objawów dermatologicznych.
Posłużył się metodą wywiadu, zbierając od chorych
bardzo dokładne informacje na temat przebiegu dnia
poprzedzającego pojawienie się objawów chorobowych.
Na tej podstawie stworzył matrycę obrazującą wpływ
stresu na występowanie niektórych chorób, czyli tzw.
Indeks Griesemera [10].
Najlepiej poznanym szlakiem reakcji stresowej jest
oś podwzgórze – przysadka mózgowa – nadnercza
(HPA). Gdy bodziec indukujący stres zostaje rozpoznany, informacja o nim jest przekazywana do mózgu i przesyłana do podwzgórza. Wydzielany przez podwzgórze
hormon uwalniający kortykotropinę (CRH), pobudza
wydzielanie hormonu adrenokortykotropowego (ACTH)
przez przysadkę mózgową. ACTH pobudza wydzielanie
485
glikokortykosteroidów przez korę nadnerczy, włącznie
z hydrokortyzonem. Glikokortykostreroidy hamują wydzielanie CRH (ujemne sprzężenie zwrotne) [9].
Innym szlakiem, który mógłby wyjaśnić mechanizm
wpływu centralnego układu nerwowego na zaburzenia
skórne jest wyzwalanie neuropeptydów z końcówek nerwowych tkwiących w skórze. Zauważono bowiem, że pod
wpływem stresu zwiększa się wydzielanie substancji neuropeptydowej P, co powoduje nasilanie się świądu oraz
reakcje zapalne. Jest to szczególnie wyraźne w przypadku
atopowego zapalenia skóry i w łuszczycy [10].
W wielu badaniach dowiedziono, że pacjenci dermatologiczni raportują o stresujących wydarzeniach życiowych,
występujących w okresie poprzedzającym chorobę. Należy
jednak zaznaczyć, że dotąd nie udało się wykryć bezpośredniej zależności między oddziaływaniem stresu a wystąpieniem choroby. Można raczej stwierdzić, że stres jest
dodatkowym mechanizmem, wyzwalającym chorobę u osób
na nią podatnych, np. z przyczyn genetycznych [10]. Po-
Tabela 1. Indeks Griesemera. Częstość problemów skórnych wywoływanych przez emocje
Table 1. The Griesmer Index. The frequency of dermatoses as an effect of emotions and psychological stress
DIAGNOZA
Obfite pocenie się
Nasilone drapanie się
Miejscowe swędzenie
Miejscowe wypadanie włosów
Brodawki
Trądzik różowaty
Świąd
Liszaj płaski
Egzema rąk (dyshydroza)
Wyprysk atopowy
Samouszkodzenia
Pokrzywka
Łuszczyca
Wyprysk urazowy
Wszystkie wypryski
(z wyjątkiem kontaktowego)
Trądzik
Wypadanie włosów
Wyprysk pieniążkowaty
Łojotokowe zapalenie skóry
Opryszczka ust, narządów płciowych,
półpasiec
Bielactwo nabyte
Dystrofia paznokci
Ropne zapalenie skóry
Zakażenia bakteryjne
Cysty
Wyprysk kontaktowy
Grzybica
Rogowacenie
Rak komórek warstwy podstawnej
Znamiona
Źródło: Tuszyńska-Bogucka [10]
Procentowy udział
przypadków
będących następstwem emocji
100
98
98
96
95
94
86
82
76
70
69
68
62
56
Inkubacja biologiczna.
Okres między stresem
i wystąpieniem objawu
sekundy
sekundy
kilka dni do 2 tygodni
2 tygodnie
kilka dni
2 dni
sekundy
kilka dni do 2 tygodni
2 dni do wystąpienia pęcherzyków
sekundy do wystąpienia swędzenia
sekundy
minuty
kilka dni do 2 tygodni
sekundy
56
kilka dni
55
55
52
41
2 dni do wystąpienia czerwonych grudek
2–3 tygodnie
kilka dni
kilka dni do 2 tygodni
36
kilka dni
33
29
29
29
27
15
9
0
0
0
2–3 tygodnie
2–3 tygodnie
kilka dni
kilka dni
2–3 dni
2 dni
kilka dni do 2 tygodni
–
–
–
486
Ewa Mojs
nadto w przypadku przewlekłych schorzeń dermatologicznych, objawy chorobowe i kuracja zmian mogą wtórnie
powodować nasilenie stresu. Na przykład świąd może
wzmagać napięcie, zaburzać koncentrację, powodować bezsenność i podwyższać poziom irytacji, a widoczne zmiany
skórne mogą prowadzić do negatywnych następstw psychologicznych, jak (m.in.) bunt przeciwko długotrwałości
i czasochłonności leczenia, lęk z powodu uporczywości
objawów, spadek poczucia własnej wartości czy skłonność
do ograniczania kontaktów społecznych pod wpływem
przeświadczenia o braku atrakcyjności fizycznej. Inne z badań wykazały wyższy poziom zachowań negatywnych
u pacjentów z AZS i szybszy postęp procesu utraty kontroli
nad swoim zachowaniem. Podobne zjawisko ujawnia się
u osób cierpiących na trądzik pospolity [10].
Śpila, Jazienicka i Pucuła [11] przeprowadziły badania
w grupie 30 chorych cierpiących na łuszczycę, atopowe
zapalenie skóry, wyprysk przewlekły i łysienie plackowate.
Celem badania była analiza wybranych czynników psychogennych w okresie pogorszenia stanu pacjentów do stopnia
wymagającego leczenia szpitalnego. Wyniki badań pokazały, że chorzy charakteryzowali się istotnie wyższym nasileniem lęku i objawów depresji, w porównaniu z osobami
zdrowymi. Poza tym, poczucie koherencji jako miary zdolności radzenia sobie w sytuacji choroby było niższe u pacjentów (niż w grupie kontrolnej), podobnie jak poczucie
sensowności doświadczanej sytuacji życiowej. Ustalono
również, że chore kobiety przejawiały tendencję do większego nasilenia objawów lękowych i depresyjnych w porównaniu z chorymi mężczyznami. Miary poczucia koherencji w zakresie zrozumienia sytuacji życiowej i umiejętności zaradzenia jej okazały się znacznie niższe u chorych kobiet, aniżeli mężczyzn. Okazało się także, iż przeżycie utraty rodzica w okresie wczesnodziecięcym – przy
podatności genetycznej na choroby skórne – doprowadziło
u części chorych do ujawnienia się bądź pogłębienia dermatozy.
Podsumowanie
We współczesnej medycynie dostrzega się wpływ
czynników somatycznych i psychologicznych na kondycję
człowieka, na powstawanie chorób, ich przezwyciężanie
i powrót do zdrowia [12, 13]. Analiza czynników związanych ze stresem wskazuje na ich rolę w powstawaniu różnych schorzeń, w tym – psychodermatoz, stąd też diagnoza
chorób skórnych wymaga udziału specjalistów i stosowania
odpowiednich metod diagnostycznych. Interdyscyplinarne
podejście do chorego ze zmianami skórnymi może ułatwić
i przyspieszyć proces terapeutyczny, nastawiony na wzmacnianie kompetencji życiowych oraz mechanizmów radzenia
sobie ze stresem [14]. Na koniec warto zaznaczyć, że powołanie European Society for Dermatology and Psychiatry
(NSDaP) oraz Association of Psychocutaneous Medicine
of North America (APMNA) jest namacalnym świadectwem rozwoju psychodermatologii.
Piśmiennictwo
1. Platon: Charmides. Lyzis. Wydawnictwo Recto, Warszawa 1991, 19.
2. Jakubowska-Winecka A.: Grzechy zaniechania. Zaburzenia psychosomatyczne u ofiar przemocy domowej.
„Niebieska Linia”, 2000, 3 http://pismo.niebieskalinia.pl/
index.php?id=274, data 12.08.2011.
3. Kowalik S.: Wybrane psychospołeczne problemy niepełnosprawności i rehabilitacji. W: Społeczna psychologia kliniczna. Sęk H. (red.), Wydawnictwo Naukowe
PWN, Warszawa 1998, 449.
4. Jakuszkowiak K., Cubała W. J.: Psychodermatologia w codziennej praktyce lekarskiej. Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej, 2004, 4(3), 107-111.
5. Janowski K.: Czynniki psychologiczne w łuszczycy, przegląd piśmiennictwa. Prz. Dermatol., 2006, 1(93), 65-71.
6. www.psychologia.net.pl; Lipczyński A. Psychodermatologia – Stan psychiczny a schorzenia dermatologiczne.
12.03.2007.
7. Koblezer C.S.: Psychodermatology of women. Clin. Dermatol., 1997, 15, 127-141.
8. Koo Lebwohl: Psychodermatology: The Mind and Skin
Connection. American Family Physician 2001, 64 (11).
9. Hosoi J.: Stres a skóra. Dermatol. Kosmet. Prakt., 2006,
4(4), 74-76.
10. Tuszyńska-Bogucka W.: Funkcjonowanie systemu rodziny
z dzieckiem przewlekle chorym dermatologicznie. Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin
2007.
11. Śpila B., Jazienicka I., Pucuła J.: Analiza czynników
psychogennych u chorych na schorzenia skóry. Dermatol.
Klin., 2004, 6(3), 137-141.
12. Luban-Plozza B., Pöldinger W., Kröger F., Wasilewski
B.: Zaburzenia psychosomatyczne w praktyce lekarskiej.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1995.
13. Barańska-Rybak W., Nowicki R., Jakuszkowiak K., Cubała
W.J.: Psychodermatologia – nowa dziedzina me-dycyny.
Przew. Lek., 2005, 1, 50-55.
14. Szewczyk L.: Psychofizjologiczne mechanizmy i symptomatologia zaburzeń psychosomatycznych u dzieci i młodzieży. W: Zaburzenia psychosomatyczne u dzieci i młodzieży. Szewczyk L., Skowrońska M. (red.), Wydawnictwo EMU, Warszawa, 2003.
Adres do korespondencji:
dr Ewa Mojs
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Zakład Psychologii Klinicznej
ul. Bukowska 70
60-812 Poznań
Tel.: 61 854-72-73
Fax 61 854-72-74
e-mail: [email protected]