ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Choroba główna oraz choroby

(pieczęć placówki służby zdrowia)
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
o stanie zdrowia ucznia dla potrzeb zespołu orzekającego
działającego na podstawie Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 18 września 2008 r. w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w
publicznych poradniach psychologiczno - pedagogicznych (Dz. U. z 2008 r. nr 173 poz. 1072) art. 71b ust. 3 ustawy z dn. 07.09.1991 r. o systemie oświaty z późniejszymi zmianami ;
Rozporządzenie MEN z dn. 18.09.2008 r. w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach (Dz. U. 173, poz. 1072) w Poradni
Psychologiczno-Pedagogicznej w Żywcu
Imię i nazwisko dziecka …………………………………………………………………………………………..
Data urodzenia …………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………
Wypełnia się dla dzieci i uczniów w stosunku, do których będzie przeprowadzone postępowanie orzekające tj. dotyczące
wczesnego wspomagania rozwoju dziecka, kształcenia specjalnego lub zajęć rewalidacyjno-wychowawczych
I. Zaświadczenie o stanie zdrowia:
Choroba główna oraz choroby współwystępujące:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Ocena wyniku leczenia i rokowania:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
II. Na podstawie diagnozy medycznej oraz zgodnie z rozporządzeniem MEN z dnia 17-10-2010 r. w sprawie warunków organizowania
kształcenia, wychowania i opieki dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnych oraz niedostosowanych społecznie w specjalnych
przedszkolach, szkołach i oddziałach oraz w ośrodkach ( Dz. U. z 2010 r. Nr 228 poz. 1489 z późn. zm.) stwierdza się, że
dziecko/uczeń wymaga specjalnych metod kształcenia jako osoba z niepełnosprawnością (właściwe podkreślić):
1. niesłysząca
2. słabo słysząca
3. niewidoma
4. słabo widząca
5. z niepełnosprawnością ruchową / afazją
6. z autyzmem / zespołem Aspergera
7. z niepełnosprawnością intelektualną
8. z niepełnosprawnościami sprzężonymi ( podkreślić właściwe z wyżej wymienionych)
9. z upośledzeniem umysłowym w stopniu głębokim (w przypadku zajęć rewalidacyjnowychowawczych określić: indywidualne / zespołowe*).
…………………………………
miejscowość i data
* właściwe podkreślić
…………………………………….
pieczątka i podpis lekarza