zawiadczenie lekarskie-ksztacenie specjalne
advertisement
…………………………………. (pieczęć placówki medycznej) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE o stanie zdrowia ucznia dla potrzeb zespołu orzekającego w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Bartoszycach działającego na podstawie Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 18 września 2008 (Dz. U. Nr 173, poz. 1072) w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych Wypełnia się dla dzieci i młodzieży w stosunku do których będzie prowadzone postępowanie orzekające dotyczące kształcenia specjalnego, zajęć rewalidacyjno-wychowawczych lub wczesnego wspomagania rozwoju. Imię i nazwisko dziecka …………………………………. ur. ………………… Miejsce zamieszkania ……………………………………. 1. Zaświadczenie o stanie zdrowia (§6 ust. 3 rozporządzenia) Choroba główna oraz choroby współwystępujące …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Opis przebiegu choroby i dotychczasowego leczenia …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Ocena wyniku leczenia i rokowania …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………… ………………………… …. ………………………….. (miejscowość, data) (pieczątka i podpis lekarza)
