zaświadczenie

POMOC MATERIALNA DLA UCZNIÓW
w roku szkolnym 2013/2014 STYPENDIA I ZASIŁKI SZKOLNE
Podstawowe informacje dotyczące zasad udzielania pomocy materialnej o
charakterze socjalnym - w formie stypendiów i zasiłków szkolnych dla uczniów
zamieszkałych na terenie Miasta i Gminy Chodecz.
Zgodnie z:
Ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. nr 256 poz. 2572
z późn. zmianami)
oraz Uchwałą Nr XXIV/138/05 Rady Miejskiej z dnia 30 marca 2005r. w sprawie
regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym oraz uchwałą Nr
XXV/152/05 Rady Miejskiej z dnia 28 kwietnia 2005r. zmieniająca uchwałę Nr XXIV/138/05
Rady Miejskiej w Chodczu z dnia 30 marca 2005r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy
materialnej o charakterze socjalnym .
Burmistrz Chodcza informuje, że od dnia 1 września 2013 r. do dnia
15 września
2013 r. można składać wnioski o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym
(stypendia szkolne).
Wnioski o przyznanie stypendium są dostępne w Urzędzie Miasta i Gminy Chodecz
pokój 10 , a także na stronie Urzędu Miasta i Gminy Chodecz www.chodecz.pl (aktualności).
Wnioski przyjmowane będą w Urzędzie Miasta i Gminy Chodecz pokój nr 10.
Stypendium szkolne może otrzymać uczeń zamieszkały na terenie Gminy Chodecz znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w
rodzinie, w szczególności gdy w rodzinie występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka
lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji
opiekuńczo- wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także gdy rodzina jest niepełna.
Stypendium może być przyznane uczniowi szkoły od klasy I do czasu ukończenia
kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia.
Rodziną są osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku,
wspólnie zamieszkujące i gospodarujące.
Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o
stypendium szkolne nie może być większa niż kwota 456,- zł. NETTO.
Do wniosku dołącza się zaświadczenie o wysokości wszystkich dochodów rodziny z miesiąca
poprzedzającego złożenie wniosku oraz zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń
pieniężnych z pomocy społecznej.
Do wniosku należy dołączyć:
■
zaświadczenie od pracodawcy o dochodach NETTO z miesiąca poprzedzającego
złożenie wniosku
■
zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy (z prawem lub
bez prawa do zasiłku)
■
oświadczenie o pozostawaniu bez pracy z Powiatowego Urzędu Pracy
■
zaświadczenie lub nakaz płatniczy z gminy o wielkości posiadanego gospodarstwa
rolnego (hektary przeliczeniowe),
■
zaświadczenie z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej o otrzymywanych
świadczeniach (np. zasiłek rodzinny, zasiłek pielęgnacyjny, dodatek mieszkaniowy)
■
odcinek renty/emerytury z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku,
■
oświadczenie o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych,
■
zaświadczenie z Urzędu Skarbowego dla osób prowadzących działalność gospodarczą
o dochodach uzyskanych w 2012 r.
Dochód miesięczny z gospodarstwa rolnego wynosi 250,- zł. z 1 hektara przeliczeniowego.
WSZYSTKICH UBIEGAJĄCYCH SIĘ O STYPENDIUM SZKOLNE PROSI SIĘ O SKŁADANIE
KOMPLETNYCH WNIOSKÓW STYPENDIALNYCH.
Stypendia wypłacane będą na podstawie przedłożonych rachunków i faktur.
Faktury/rachunki powinny być wystawione na ucznia .
Wypłata stypendiów planowana jest w dwóch okresach: w grudniu 2013 r. i czerwcu 2014 r.
Faktury za wydatki związane z edukacją będą przyjmowane w miejscu składania wniosku.
Istotne jest także, aby na fakturze lub rachunku pozycje - plecak, buty i strój na WF
miały adnotację "szkolne" lub "sportowe".
Stypendium szkolne stanowi pomoc uczniowi w dostępie do edukacji, wyrównywaniu jego
szans edukacyjnych.
Jednocześnie informujemy, że można się ubiegać o zasiłek szkolny. Podstawą otrzymania
w/w świadczenia jest zdarzenie losowe (np. nagła choroba w rodzinie, utrata lub zniszczenie
lokalu mieszkaniowego rodzica ucznia w wyniku np. pożaru, powodzi, włamania, śmierć
rodzica lub opiekuna prawnego ucznia).
O zasiłek szkolny można ubiegać się w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od daty
wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie zasiłku.
Aby ubiegać się o zasiłek szkolny należy złożyć wypełniony wniosek wraz z kompletem
dokumentów potwierdzających zaistnienie zdarzenia losowego i dokładnym opisie sytuacji,
z powodu której zasiłek ma zostać przyznany.
Numer wniosku ……………………
Do Burmistrza Chodcza
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
na okres od 1 września 2013r. do 30 czerwca 2014r.
1. DANE WNIOSKODAWCY (rodzic, pełnoletni uczeń, opiekun prawny, szkoła)
Nazwisko
Nr dowodu osobistego
Imię
Telefon kontaktowy
Adres stałego zameldowania
Ulica (nr domu/lokalu)
Miejscowość
Kod pocztowy
Adres korespondencyjny (wpisać, jeśli jest inny niż adres zameldowania)
Miejscowość
Ulica (nr domu/lokalu)
Kod pocztowy
2. DANE OSOBOWE UCZNIA
Imię i nazwisko ucznia
PESEL
Imię i nazwisko ojca
Imię i nazwisko matki
Data i miejsce urodzenia
Adres zamieszkania
Informacja o szkole
Nazwa szkoły
Typ szkoły
Uczeń klasy
Nr telefonu
Adres
3. DANE DOTYCZĄCE SYTUACJI W RODZINIE
W rodzinie występuje:
□
□
□
□
□
□
□
□
□
bezrobocie
niepełnosprawność
ciężka lub długotrwała choroba
wielodzietność
brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych
alkoholizm
narkomania
rodzina jest niepełna
wystąpiło zdarzenie losowe (podać jakie)
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
*) należy zaznaczyć właściwe
4. OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ UCZNIA
Oświadczam, że moja rodzina* składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym
*rodzina – osoby pokrewne lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące
Lp.
Imię i nazwisko
PESEL
NIP
Nr dowodu
osobistego
Stopień
pokrewieństwa
Miejsce pracy/nauki
1.
……………………………………
……………………………………
2.
……………………………………
……………………………………
3.
……………………………………
……………………………………
4.
……………………………………
……………………………………
5.
……………………………………
……………………………………
6.
……………………………………
……………………………………
7.
……………………………………
……………………………………
8.
……………………………………
……………………………………
9.
……………………………………
……………………………………
10.
……………………………………
……………………………………
Dochody gospodarstwa domowego uzyskane w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku tj. sierpień 2013r.
Wysokość dochodu
Rodzaj źródła
Imię i nazwisko osoby uzyskującej dochód
(netto za ostatni
miesiąc)
Umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło itp.
(zaświadczenie od pracodawcy)
Działalność gospodarcza
(zaświadczenie z urzędu skarbowego)
Praca za granicą
(umowa, oświadczenie, zaświadczenie)
Emerytura/Renta, świadczenie/zasiłek przedemerytalny
(przekaz lub przelew pieniężny)
Świadczenie rodzinne - zasiłek rodzinny, dodatki,
zaliczka alimentacyjna, świadczenie/zasiłek
pielęgnacyjny
(oświadczenie)
Świadczenie z pomocy społecznej - zasiłek
stały/okresowy
(oświadczenie)
Dodatek mieszkaniowy
(oświadczenie)
Alimenty - otrzymywane dobrowolnie lub w wyniku
egzekucji
(wyrok, w przypadku nieściągalności zaświadczenie od
komornika)
Świadczenie dla bezrobotnych
(zaświadczenie o nie pobieraniu/pobieraniu)
Dochód z gospodarstwa rolnego
Stypendia, praktyki zawodowe
(oświadczenie)
Inne ……………………………………………………...
(oświadczenie)
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego
Wydatki rodziny:
1) Alimenty na rzecz innych osób w miesiącu sierpniu wyniosły ……………….. zł.
2) Opłata ponoszona za członka rodziny przebywającego w internacie, bursie lub ośrodku zapewniającym całodobowe
utrzymanie w sierpniu wyniosła ……………….. zł.
Oświadczam, że moja rodzina składa się z …….. osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Średnia
dochodu na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi …………… zł. (od sumy dochodów należy odjąć sumę wydatków
i wynik podzielić przez liczbę osób w rodzinie).
5. STYPENDIUM SZKOLNE PRZYZNAWANE JEST NA :
□
□
□
□
□
całościowe lub częściowe pokrycie kosztów zakwaterowania w internacie, bursie, stancji,
zakup podręczników, pomocy dydaktycznych, ubioru sportowego,
zakup biletów komunikacji publicznej,
opłacanie czesnego w szkole ponadgimnazjalnej,
częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach realizowanych przez macierzystą szkołę a odbywających się poza
planem nauczania.
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Oświadczam, że:
-
zastałem/am poinformowany/ana, iż należność z tytułu nienależnie pobieranego stypendium szkolnego podlega
ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji;
-
zostałem/am poinformowany/ana o obowiązku niezwłocznego powiadomienia Urzędu Miasta i Gminy w Chodczu
o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego, a także o fakcie zaprzestania nauki
przez ucznia;
-
zapoznałem/am się z zasadami przyznawania stypendium szkolnego dla uczniów;
wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Miasta i Gminy w Chodczu danych osobowych w celach stypendialnych,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. O ochronie danych osobowych (DZ.U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.
zm.).
Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, oświadczam, że podane przeze mnie dane są
zgodne ze stanem faktycznym, co potwierdzam własnoręcznym podpisem;
Chodecz, dnia ………………………………
……………………………………………
(podpis osoby składającej oświadczenie)
POUCZENIE:
1. Wniosek mogą złożyć: rodzice ucznia, prawni opiekunowie, pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły/kolegium.
2. We wniosku należy uwzględnić wszystkie osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie domowym. Ubieganie się
o stypendium szkolne jest to miesięczny dochód rodziny w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku (sierpień
2013 r.) nie przekraczający w przeliczeniu na osobę kwoty 456,-zł netto.
3. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250,- zł.
4. W przypadku osoby niepełnosprawnej uprawniony do podpisu jest jeden z rodziców lub prawny opiekun dziecka, a w
przypadku osoby pełnoletniej osoba ubiegająca się o stypendium.
Do wniosku dołączam:
1.
………………………………………………………………………………………………………………………………..
2.
………………………………………………………………………………………………………………………………..
3.
………………………………………………………………………………………………………………………………..
4.
………………………………………………………………………………………………………………………………..
5.
………………………………………………………………………………………………………………………………..
6.
………………………………………………………………………………………………………………………………..
OPINIA DYREKTORA SZKOŁY
…………………………………….
(Pieczęć szkoły)
…………………………………….
(Podpis osoby wydającej opinię)
INFORMACJA DLA SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O STYPENDIUM SZKOLNE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Do ubiegania się o stypendium szkolne jako pomoc materialną o charakterze socjalnym uprawniony jest:
a. uczeń szkoły publicznej lub niepublicznej (szkoły podstawowej, gimnazjum, szkoły ponadgimnazjalnej),
wychowanek publicznego i niepublicznego ośrodka, słuchacz publicznego i niepublicznego kolegium;
b. uczeń, który pochodzi z rodziny znajdującej się w trudnej sytuacji materialnej, tzn. wysokość dochodu w
rodzinie w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (sierpień 2013r.) nie przekracza 456,- zł netto
(przychód pomniejszony o podatek dochodowy i składki);
c. uczeń, który zamieszkuje na terenie miasta i gminy Chodecz;
d. uczeń, który złożył kompletny wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w wyznaczonym terminie;
Złożenie wniosku o stypendium szkolne nie jest równoznaczne z otrzymaniem stypendium.
Wniosek należy wypełnić czytelnie (wskazane literami drukowanymi).
We wniosku należy podać dane osobowe ucznia, preferowany rodzaj świadczenia pamiętając, że wybrany koszt
będzie musiał być udokumentowany (faktura, rachunek)
Do wniosku należy dołączyć zaświadczenia (w zależności od źródeł dochodu):
a. zakładu pracy,
b. Opieki Społecznej,
c. Powiatowego Urzędu Pracy,
d. W przypadku utrzymywania się z renty, emerytury - odcinki,
e. Stosowne oświadczenia,
f. Jeżeli rodzina posiada gospodarstwo rolne, należy podać wielkość gospodarstwa rolnego w ha
przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku 2013 zaświadczenie właściwego organu gminy lub nakaz
płatniczy za 2013r.
W pola, które wnioskodawcy nie będą dotyczyć należy wpisać „nie dotyczy".
Przy składaniu wniosku należy posiadać oprócz kserokopii, także oryginały wymaganych dokumentów, bądź kopie
poświadczone urzędowo.
............................................
(miejscowość i data)
............................................
(pieczęć nagłówkowa)
ZAŚWIADCZENIE
Niniejszym zaświadczam, że Pan(i) .................................................................................
(imię i nazwisko)
.......................................................................................................................................................
(miejscowość, nr domu, nr mieszkania)
otrzymuje dodatek mieszkaniowy w okresie od ................................ do ................................
w wysokości: ................................ netto (słownie złotych: .......................................................
.....................................................................................................................................................)
............................................
(podpis uprawnionego pracownika)
............................................
(miejscowość i data)
............................................
(pieczęć nagłówkowa)
ZAŚWIADCZENIE
Niniejszym zaświadczam, że Pan(i) .................................................................................
(imię i nazwisko)
.......................................................................................................................................................
(miejscowość, nr domu, nr mieszkania)
otrzymuje dodatek mieszkaniowy w okresie od ................................ do ................................
w wysokości: ................................ netto (słownie złotych: .......................................................
.....................................................................................................................................................)
............................................
(podpis uprawnionego pracownika)
............................................
(miejscowość i data)
............................................
(pieczęć nagłówkowa)
ZAŚWIADCZENIE
Niniejszym zaświadczam, że Pan(i) ................................................................................
(imię i nazwisko)
.......................................................................................................................................................
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
jest zatrudniony(a) w ....................................................................................................................
(nazwa zakładu pracy)
na stanowisku ............................................................ i za ubiegły miesiąc, tj. SIERPIEŃ 2013.
wynagrodzenie z tytułu zatrudnienia na podstawie (umowy o pracę, umowy agencyjnej,
umowy zlecenia, umowy o dzieło, członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej,
spółdzielni kółek rolniczych, praktyki zawodowej)* wyniosło:
Wynagrodzenie brutto
..................... zł
Składka chorobowa ..................... zł
(kwota lub kreska)
Składka na ubezpiecz.
Zdrowotne
..................... zł
Podstawa opodat.
(kwota lub kreska)
Składka emerytalna
..................... zł
(kwota lub kreska)
Składka rentowa
..................... zł
(kwota lub kreska)
Zaliczka
- podatek doch.
..................... zł
(kwota lub kreska)
..................... zł
(kwota lub kreska)
w wysokości: ................................ netto (słownie złotych: .......................................................
.....................................................................................................................................................)
Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia w Urzędzie Miasta i Gminy w Chodczu.
............................................................
(pieczęć imienna i podpis)
*niepotrzebne skreślić
Chodecz, dnia .......................................
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
(imię, nazwisko i adres)
BURMISTRZ CHODCZA
Na podstawie art. 75 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego w sprawie
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
wnoszę o przyjęcie oświadczenia, jak niżej:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Równocześnie stwierdzam, że ww. oświadczenie składam ze świadomością
odpowiedzialności za fałszywe zeznania w myśl art. 233 § 1 i § 2 Kodeksu Karnego, o czym
uprzedzono mnie przed jego złożeniem.
.........................................................
(podpis)
Chodecz, dnia .......................................
............................................
(pieczęć nagłówkowa)
ZAŚWIADCZENIE
Niniejszym zaświadczam, że Pan(i) .................................................................................
(imię i nazwisko)
.......................................................................................................................................................
(miejscowość, nr domu, nr mieszkania)
w miesiącu sierpniu 2013r. otrzymał(a) świadczenia z pomocy społecznej (zasiłek
okresowy i/lub stały) wypłacane przez Miejsko - Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w
Chodczu w wysokości: .......................... netto (słownie złotych: ...............................................
.....................................................................................................................................................)
............................................
(podpis uprawnionego pracownika)
Chodecz, dnia .......................................
............................................
(pieczęć nagłówkowa)
ZAŚWIADCZENIE
Niniejszym zaświadczam, że Pan(i) .................................................................................
(imię i nazwisko)
.......................................................................................................................................................
(miejscowość, nr domu, nr mieszkania)
w miesiącu sierpniu 2013r. otrzymał(a) świadczenia z pomocy społecznej (zasiłek
okresowy i/lub stały) wypłacane przez Miejsko - Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w
Chodczu w wysokości: .......................... netto (słownie złotych: ...............................................
.....................................................................................................................................................)
............................................
(podpis uprawnionego pracownika)
Chodecz, dnia .......................................
............................................
(pieczęć nagłówkowa)
ZAŚWIADCZENIE
Niniejszym zaświadcza się, że Pan(i) ..............................................................................
nr pesel .................................. zam ..............................................................................................
otrzymuje świadczenia za miesiąc sierpień 2013r:
zasiłek rodzinny dla ............. osób -
.................. zł;
dodatki do zasiłku rodzinnego:
- z tyt. przebywania na urlopie wychowawczym - .................. zł;
- z tyt. samotnego wychowania dziecka i utraty zasiłku dla bezrobotnych - .................. zł;
- z tyt. samotnego wychowania dziecka - .................. zł;
- z tyt. wychowania dziecka w rodzinie wielodzietnej - .................. zł;
- z tyt. kształcenia i rehabilitacji - .................. zł;
świadczenia pielęgnacyjne:
- zasiłek pielęgnacyjny - .................. zł;
- świadczenie pielęgnacyjne - .................. zł;
zaliczka alimentacyjna - .................. zł.
Razem kwota świadczeń - .................. zł
Słownie: .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenie w Urzędzie Miasta i Gminy w Chodczu.
........................................................
(pieczęć imienna i podpis uprawnionego pracownika)