Diagnostyka, prewencja i leczenie cukrzycy
advertisement
Opracowanie VIIIa Diagnostyka , Prewencja i Leczenie Cukrzycy do Pomorskiego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego i Chorób Nowotworowych 1 Grupa ds. cukrzycy Lp 1 instytucja AMG Imię i nazwisko adres email Ewa Semetkowska- [email protected] Jurkiewicz 2 AMG Anna Balcerska [email protected] 3 AMG Małgorzata Myśliwiec [email protected] 4 AMG Krzysztof Preis [email protected] 5 AMG Tomasz Zdrojewski [email protected] 5 UMWP Jolanta Wierzbicka [email protected] 6 UMWP-PCT Barbara Ostojska [email protected] 7 PUW Andrzej Turski [email protected] 8 POW NFZ Marzena Głowacz [email protected] Współ praca Polskie Stowarzyszenie Diabetyków Hanna Zych Cisoń [email protected] Część I – diagnostyka, prewencja i leczenie cukrzycy u dzieci Część II - diagnostyka, prewencja i leczenie cukrzycy u dorosłych 2 Spis treści I . Diagnostyka i leczenie cukrzycy u dzieci oraz prewencja wczesnych i późnych powikłań cukrzycowych 4 1.1 Epidemiologia cukrzycy u dzieci 4 1.2 Klasyfikacja cukrzycy u dzieci 6 2. Cele działania Grupy Roboczej ds. Diagnostyki i Terapii cukrzycy u dzieci 8 2.1 Cel zasadniczy 8 2.2 Cele szczegółowe 8 3. Podsumowanie - najważniejsze cele do realizacji 22 II. Diagnostyka i leczenie cukrzycy u dorosłych 23 1. Cel zasadniczy 23 2 Cele szczegółowe 24 A Ocena stanu epidemiologii jawnej cukrzycy 24 B Stan przedcukrzycowy 28 3. Aktualny stan opieki diabetologicznej w województwie pomorskim 30 A. Opieka specjalistyczna 30 B. Cukrzyca ciężarnych 37 C. Leczenie powikłań 41. 4.Ocena zasobów kadry medycznej 43 5.Opracowanie docelowego modelu organizacji opieki diabetologicznej 45 6.Regionalne zasady akredytacji ośrodków diabetologicznych 48 7.Analiza ekonomiczna 49 8 Aktywne szkolenie lekarzy i pielęgniarek 51 9 Podsumowanie problemów opieki diabetologicznej w województwie 51 10.Ankieta dla osób bez cukrzycy 53 11.Ankieta dla chorych z cukrzycą 54 12. Streszczenie 58 3 PROGRAM ZDROWIE DLA POMORZAN W ZAKRESIE DIAGNOSTYKI I LECZENIA CUKRZYCY U DZIECI ORAZ PREWENCJI WCZESNYCH I PÓŹNYCH POWIKAŃ CUKRZYCOWYCH 1. Epidemiologia Badania epidemiologiczne prowadzone w wielu krajach świata wskazują na postępujący od ponad 50 lat wzrost zapadalności na cukrzycę na wszystkich kontynentach. Zachorowalność na cukrzycę przybiera postać epidemii. Obecnie na cukrzycę choruje na świecie 195 milionów ludzi, a według szacunków, do roku 2025 wzrośnie ona do 334 milionów, co będzie stanowiło 6.3 % globalnej populacji . W roku 2004 WHO ogłosiła, że liczba zachorowań na cukrzycę jest znacznie wyższa od ilości zachorowań na HIV/AIDS i tym samym po raz pierwszy choroba nie zakaźna uzyskała przewagę nad chorobą infekcyjną, jako najważniejsza pojedyncza przyczyna umieralności na świecie . Najwyższy wskaźnik zapadalności na cukrzycę typu 1 na świecie obserwuje się w Finlandii (45/100 000 mieszkańców/rok). Jest on 4-krotnie wyższy niż notowany 1953 roku. Ten trend wzrostowy utrzymuje się nadal, dlatego ocenia się, że w 2020 roku wskaźnik zapadalności w Finlandii wyniesie 55/100 000 mieszkańców/rok . Natomiast najniższy wskaźnik zapadalności w Europie występuje w Rumunii (5/100 0000 mieszkańców) . Populacja polska jeszcze do 1998 roku należała do krajów o niskiej zapadalności na cukrzycę typu 1. W ciągu ostatnich 8 lat nastąpił w Polsce dynamiczny wzrost zachorowań na cukrzycę typu 1 zarówno u dzieci jak i u dorosłych, co powoduje stopniowe przesuwanie Polski w klasyfikacji zapadalności na tę chorobę na poziom średni . Ocenia się, że na świecie choruje na cukrzycę typu 1 530 000 dzieci poniżej 15 roku życia, a co roku diagnozowanych jest 80 000 nowych przypadków. Według obliczeń epidemiologicznych szacuje się, iż 2025 roku co trzecie dziecko będzie chore na cukrzycę. W Polsce największa zapadalność na cukrzycę typu 1 wśród dzieci i młodzieży występuje w województwie dolnośląskim i pomorskim. Obserwujemy stały wzrost wskaźnika zapadalności na tą chorobę w naszym województwie na przestrzeni lat. W okresie od 1998 do 2006 roku wystąpił prawie 2-krotny wzrost wskaźnika zapadalności na cukrzycę typu 1 w grupie dzieci do 15 roku życia ( 1998-10.4 VS 2006-20.5)- RYC.1 4 W ostatnich latach niepokojący jest dynamiczny wzrost zachorowań w grupach dzieci najmłodszych, od 0 do 4 lat. W ciągu ostatnich 4 lat w województwie pomorskim nastąpił ponad 2,5 –krotny wzrost zapadalności na cukrzycę typu 1 w tej grupie dzieci (2003-7.8;2004-13.1;2006-21.9)- ryc 2. RYCINA 1 ZAPADALNOŚĆ NA CUKRZYCĘ TYPU 1 U DZIECI DO 15 ROKU ŻYCIA W WOJEWÓDZTWIE POMORSKIM W LATACH 1998-2006 25 22,7 liczba zachorowań 20 19,6 15,3 15 12,7 10 20,4 10,4 12,8 12,6 10,5 5 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 lata 5 RYCINA 2 ZAPADALNOŚĆ POMORSKIM DZIECI W NA CUKRZYCĘ LATACH 1998-2006 TYPU W 1 W WOJEWÓDZTWIE ZALEŻNOŚCI OD WIEKU ZACHOROWANIA liczba zachorowań 30 25 20 0-4 lat 15 5-9 lat 10-15 lat 10 5 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 lata Wśród dzieci i młodzieży dominuje postać cukrzycy typu 1, ale w ostatnich latach dzięki rozwojowi badań immunologicznych i genetycznych rozpoznaje się nowe formy cukrzycy u dzieci, dlatego została przyjęta nowa definicja cukrzycy oraz jej podział. Definicja Cukrzyca jest to grupa chorób metabolicznych charakteryzująca się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania i/lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia w cukrzycy wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych narządów, szczególnie oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych (6) Klasyfikację cukrzycy według WHO i American Diabetes Association przedstawino poniżej: Klasyfikacja cukrzycy I. Cukrzyca typu 1 - typ autoimmunologiczny - typ idiopatyczny II. Cukrzyca typu 2 III. Inne określone typy cukrzycy 6 - defekty genetyczne czynności komórek β - defekty genetyczne działania insuliny - choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki - endokrynopatie - cukrzyca wywołana przez zakażenia - cukrzyca wywołana przez leki lub inne substancje chemiczne - rzadkie postacie wywołane procesem immunologicznym - inne zespoły genetyczne czasem związane z cukrzycą Cukrzyca typu 1 rozwija się z powodu braku lub znacznego niedoboru insuliny wynikającego ze zniszczenia komórek β wysp trzustki w przebiegu procesu autoimmunologicznego. Wystąpienie tego procesu jest związane z istnieniem genetycznej predyspozycji oraz działania czynników środowiskowych. Objawy kliniczne choroby w znacznym stopniu zależą od wieku zachorowania na cukrzycę. Im młodszy wiek, tym objawy kliniczne są bardziej nasilone, często dzieci trafiają do szpitala w stanie śpiączki ketonowej, który jest bezpośrednim stanem zagrożenia życia. Cukrzyca typu 2 z kolei związana jest najczęściej w początkowym okresie z obwodową insulinoopornością, a następnie w wyniku hiperglikemii, z upośledzeniem wydzielania insuliny przez komórki β trzustki. Na relacje między defektem wydzielania i obwodową insulinoopornością wpływają czynniki genetyczne i środowiskowe, w tym dramatycznie narastająca otyłość u dzieci. Zespół metaboliczny u dzieci jest zespołem czynników biochemicznych i klinicznych prowadzących w konsekwencji do rozwoju cukrzycy typu 2. Pierwszymi objawami rozwoju zespołu metabolicznego są najczęściej otyłość brzuszna i insulinooporność. Brak wprowadzenia odpowiedniego postępowania w tym okresie, prowadzi do rozwoju następnych zaburzeń metabolicznych w postaci zaburzeń w gospodarce węglowodanowej, lipidowej, podwyższenia ciśnienia tętniczego i rozwoju cukrzycy typu 2 7 2. Cele działania Grupy Roboczej ds. Diagnostyki i Terapii cukrzycy u dzieci 2.1 Cel zasadniczy Zasadniczym celem działania Grupy jest wypracowanie i wdrożenie docelowej organizacji opieki zdrowotnej w zakresie zapobiegania, rozpoznawania i leczenie cukrzycy u dzieci w województwie pomorskim, zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. 2.2 Cele szczegółowe 2.2.1 Dokonanie oceny aktualnego stanu organizacji opieki zdrowotnej w województwie pomorskim w zakresie prewencji, rozpoznania i leczenia oraz kwalifikacji kadry medycznej zatrudnionej w przychodniach specjalistycznych i ośrodkach szpitalnych zajmujących się leczeniem dzieci chorujących na cukrzycę. Ponadto sprawdzenie wyposażenia tych ośrodków w sprzęt i aparaturę diagnostyczno-terapeutyczną. 2.2.2. Dokonanie oceny w zakresie współpracy pomiędzy ośrodkiem diabetologicznym wysokospecjalistycznym mieszczącym się w strukturach Akademii Medycznej a specjalistyczną ośrodkami i szpitalnymi, podstawowa diabetologiczną opieką zdrowotną na ambulatoryjna terenie opieką województwa pomorskiego. 2.2.3. Opracowanie kompetencji i obowiązków jednostek wymienionych w punkcie 2.2.2. w sytuacji podejrzenia lub rozpoznania cukrzycy u dzieci 2.2.4. Ocena realizacji optymalnych sposobów leczenia dzieci z cukrzycą w zależności od rodzaju opieki diabetologicznej 2.2.5. Profilaktyka późnych powikłań u dzieci z cukrzycą typu 1 2.2.6. Określenie potrzeb w zakresie wyposażenia ośrodków diabetologicznych w sprzęt niezbędny do prawidłowej diagnozy i leczenia cukrzycy u dzieci 2.2.7. Utworzenie Pomorskiej Sieci Diabetologicznej w województwie pomorskim oraz współpraca z innymi ośrodkami w kraju i za granicą oraz rozwoju bazy diagnostycznej i leczniczej cukrzycy u dzieci 8 2.2.1 Dokonanie oceny aktualnego stanu organizacji opieki zdrowotnej w województwie pomorskim w zakresie prewencji, rozpoznania i leczenia oraz kwalifikacji kadry medycznej zatrudnionej w przychodniach specjalistycznych i ośrodkach szpitalnych zajmujących się leczeniem dzieci chorujących na cukrzycę. Ponadto sprawdzenie wyposażenia tych ośrodków w sprzęt i aparaturę diagnostyczno-terapeutyczną. Realizacja założenia punku 2.2.1 ma na celu ustalenie obecnej sytuacji w zakresie kadry specjalistycznej oraz bazy materialnej w zakresie diagnostyki i leczenia cukrzycy u dzieci, a także określenie skali niedoborów oraz stopnia nierówności w dostępie do w/w świadczeń. Zebrane dane ocenione będą w odniesieniu do odpowiednich norm krajowych i międzynarodowych, a także sytuacji w innych województwach. Analiza jest konieczna w celu podjęcia doraźnych działań naprawczych oraz opracowanie strategii działania w okresie najbliższych kilku lat. Przewiduje się, że ocena taka będzie przeprowadzana co 2 lata w czasie realizacji Programu Standardy dotyczące warunków lokalowych, wyposażenia i kwalifikacji personelu medycznego warunki lokalowe lecznictwo zamknięte 1. akademicki wysoko specjalistyczny oddział diabetologiczny (trzeci stopień referencyjności) hospitalizacje dzieci z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 1 celem diagnostyki i wprowadzenia odpowiedniej terapii oraz dzieci z długotrwałą cukrzycą przewlekle niewyrównaną metabolicznie. - 10-12 sal 2-łózkowych w związku narastającą liczbą zachorowań na cukrzycę u dzieci - 2 sale 2-łózkowe intensywnego nadzoru, w którym prowadzone są dzieci z cukrzycą w stanie zagrożenia życia ze sprzętem do intensywnego leczenia (pompy infuzyjne, kardiomonitory) - 3 gabinety lekarskie - pokój edukacyjny 9 - pokój dla psychologa - pokój dla dietetyka - pomieszczenie, w którym przechowuje dokumentację medyczną - pomieszczenie dla pacjentów oczekujących na hospitalizację - miejsca dla rodziców dzieci chorych na cukrzycą w czasie ich hospitalizacji w celu edukacji w zakresie samokontroli w przebiegu choroby. 2. oddział pediatrycznych z wydzieloną opieką diabetologiczną udzielenie doraźnej pomocy diabetologicznej w przypadku nagłego niewyrównania metabolicznego u dziecka z cukrzycą np., w przebiegu infekcji; diagnostyka w kierunku zespołu metabolicznego W ramach Oddziału Pediatrycznego, powinny być wydzielone od 1- 2 łóżka do hospitalizacji pacjentów diabetologicznych w celu udzielenia pierwszej pomocy dziecku z cukrzycą w stanie nagłego niewyrównania metabolicznego. Po wyrównaniu ostrych zaburzeń metabolicznych, pacjent zdolny do transportu powinien być przekazany do specjalistycznego ośrodka referencyjności. Prowadzony i leczony diabetologicznego o III stopniu pacjent powinien być na bieżąco konsultowany z lekarzami z ośrodkiem diabetologicznym Akademii Medycznej w Gdańsku. Personel lekarsko-pielegniarski wskazanych oddziałów pediatrycznych powinien być przeszkolony w zakresie diabetologii dziecięcej na Oddziale Diabetologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Gdańsku. lecznictwo ambulatoryjne 1. Przykliniczna Poradnia Diabetologiczna z Oddziałem Dziennym - 3 gabinety lekarskie - 2 pokoje pielęgniarskie - 2 pokoje przeznaczone dla Oddziału Dziennego - 1 pokój zabiegowy - 1 pokój dla psychologa - 1 pokój dla dietetyka - pomieszczenie, w którym rejestruje się chorych i przechowuje dokumentację medyczną - pomieszczenie dla pacjentów oczekujących na wizytę 10 2. Wojewódzkie Poradnie Diabetologiczne dla pacjentów mieszkających daleko od ośrodka akademickiego lecznictwo uzdrowiskowe 1. Sanatoria ukierunkowane na rehabilitację diabetologiczną Wyposażenie lecznictwo zamknięte oddział diabetologiczny kardiomonitory, zestaw Ambu, holter ciśnieniowy, pompy infuzyjnych, komputerów, aparaty do pomiaru ciśnienia tętniczego, glukometry do badania glikemii, sprzęt do pomiaru gospodarki sodowo-potasowej oraz gazometrii, waga i wzrostomierz, książki edukacyjne, komputery edukacyjne oddział pediatryczny przystosowany 1/ glukometry do pomiaru glikemii, 2/ aparaty do pomiaru ciśnienia tętniczego, 3/ zaplecze laboratoryjne (możliwość wykonania badań w celu diagnostyki w kierunku zaburzeń w gospodarce węglowodanowej i zespołu metabolicznego). lecznictwo ambulatoryjne aparaty do pomiaru ciśnienia tętniczego, oscylometry, oftalmoskop, suche testy do oznaczania glukozy, glukometry wzrostomierz i waga, komputery do odczytu danych z osobistych pomp insulinowych i gleukometrów 11 dzieci chorych na cukrzyce, książki edukacyjne, pompy infuzyjne, sprzęt do pomiaru gazometrii sodu i potasu Personel specjalistyczny - zespół diabetologiczny - lekarz pediatra ze specjalizacją w zakresie diabetologii lub endokrynologii, - pielęgniarka edukacyjna, - dietetyk, - psycholog - pracownik socjalny. Obecna sytuacja w dziedzinie diagnostyki i terapii cukrzycy w województwie pomorskim Infrastruktura i personel W ocenie Grupy Roboczej obecna sytuacja w dziedzinie diagnostyki i terapii cukrzycy u dzieci jest niezadowalająca. Składają się na to następujące przyczyny: - niewystarczająca baza i kadra specjalistycznego lecznictwa diabetologicznego. Obecnie istnieje jeden specjalistyczny ośrodek diabetologiczny mieszczący się w Klinice Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii Akademickiego Centrum Klinicznego Szpitala Akademii Medycznej w Gdańsku. Posiada on 12-łóżkowy Oddział Diabetologii Dziecięcej mieszczący się w budynku nr 18 który w planach modernizacji ACK-Szpitala AMG, będzie zburzony. Wyposażenie Oddziału jest niepełne, szczególnie w wysokospecjalistyczny sprzęt medyczny do diagnostyki i leczenia cukrzycy u dzieci. Również wysokospecjalistyczna kadra medyczne jest niewystarczająca w celu objęcia opieką diabetologiczną dzieci z cukrzycą wg zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Pomimo tych utrudnień, Oddział Diabetologii Dziecięcej odnosi sukcesy terapeutyczne i naukowe w skali kraju i na świecie kosztem ogromnego wysiłku pracy lekarzy i pielęgniarek. Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego w przypadku każdego nowego zachorowania na cukrzycę dziecko powinno być hospitalizowane na oddziałach diabetologicznych, stosujące wysoko specjalistyczne metody diagnostyki i leczenia (trzeci stopień referencyjności) oraz powinno 12 znajdować się wraz z jego rodziną pod opieką zespołu specjalistów, którzy mają doświadczenie i rozumieją zarówno potrzeby diabetologiczne i pediatryczne pacjenta chorego na cukrzycę. Obecna sytuacja w dziedzinie diagnostyki i terapii cukrzycy, zaburzeń w gospodarce węglowodanowej oraz stanu przedcukrzycowego u dzieci w województwie pomorskim Lecznictwo stacjonarne Oddział Diabetologiczny Kliniki Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii ACK AMG jest jedynym ośrodkiem (trzeci stopień referencyjności) na terenie województwa pomorskiego, który zajmuje się leczeniem dzieci z cukrzycą i zaburzeniami w gospodarce węglowodanowej. Na Oddziale pracuje w okrojonym składzie wysoko wyspecjalizowany personel lekarski, 2 lekarzy którzy posiadają wiedzę i doświadczenie w zakresie opieki diabetologicznej nad dzieckiem chorym na cukrzycę od wieku niemowlęcego do 21 roku życia. Powinno pracować co najmniej 5 specjalistów z zakresu diabetologii dziecięcej. Na oddziale nie ma zatrudnionego psychologa i dietetyka, których funkcje nie można w sposób profesjonalny wypełnić przez pielęgniarkę edukacyjną i lekarza. Zarówno opieka dietetyka i psychologiczna znacznie może wspomóc realizację zaleceń lekarskich przez pacjenta chorego na cukrzycę i jego rodzinę, a tym samym zapobiec rozwojowi wczesnych i późnych powikłań w przebiegu cukrzycy. Ponadto Oddział Diabetologiczny Kliniki Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii ACK AMG jest jedynym ośrodkiem na terenie województwa pomorskiego, który zajmuje się diagnostyką i leczeniem dzieci z otyłością, zaburzeniami w gospodarce węglowodanowej. Termin oczekiwania na przyjęcie dzieci z w/w zaburzeniami do Oddziału Diabetologicznego oraz w Poradni Metabolicznej jest kilkumiesięczny. Wczesne rozpoznanie zaburzeń w gospodarce węglowodanowej u dzieci poprzez włączenie odpowiedniej terapii niefarmakologicznej lub farmakologicznej, pozwala na uniknięcie rozwoju u tych dzieci zespołu metabolicznego, na który składa się otyłość, zaburzenia tolerancji glukozy, zaburzenia gospodarki lipidowej, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2 . 13 Lecznictwo ambulatoryjne Poradnia Diabetologiczna- na terenie województwa pomorskiego funkcjonują tylko 2 poradnie diabetologiczne dla dzieci W Gdańsku Poradnia Przykliniczna ACK AMG posiada wysokospecjalistyczną kadrę lekarską (1 lekarz ze specjalizacją diabetologia, oraz 1 lekarz starający się o rozpoczęcie specjalizacji w tej dziedzinie), 2 pielęgniarki, dietetyk i psycholog, ale warunki lokalowe są dramatyczne. W Sopocie istnieje Poradnia Diabetologiczna dla Młodzieży. Pracuje w niej specjalista z zakresu diabetologii, ale tylko na ½ etatu, co nie zapewnia pełnej dostępności do świadczeń dla dzieci z cukrzycą. Tak więc istnieje konieczność: - zapewnienia i polepszenia warunków lokalowych opieki nad dzieckiem chorym na cukrzycę na szczeblu lecznictwa zamkniętego i ambulatoryjnego kolejności na bazie już istniejącego w pierwszej wysokospecjalistycznego ośrodka diabetologicznego w ACK-AMG, - stworzenia na terenie województwa pomorskiego ośrodków o profilu diabetologicznym ze szczególnym uwzględnieniem diagnostyki i leczenia otyłości, zaburzeń w gospodarcze węglowodanowej oraz zespołu metabolicznego. - zwiększenia liczby specjalistów z dziedziny diabetologii dziecięcej poprzez zwiększenie ilości miejsc specjalizacyjnych z zakresu diabetologii na terenie województwa pomorskiego. W pierwszej kolejności istotne jest wykształcenie wystarczającej specjalistycznej kadry medycznej w ACK-AMG, która obejmie następnie kształceniem lekarzy z zakresu diabetologii z innych ośrodków pediatrycznych na terenie województwa pomorskiego- Obecnie w województwie pomorskim pracuje tylko 2 specjalistów ze specjalizacją z diabetologii, przygotowanych do leczenia dzieci. W latach najbliższych ich liczba powinna zwiększyć się do 6, a po roku 2010 do 10 lekarzy. 14 Model docelowy I etap- 2008-2010 1. Wzmocnienie wysokospecjalistycznego ośrodka diabetologii dziecięcej w AMG poprzez Poprawę warunków lokalowych Doposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną Zwiększenie ilości personelu z kwalifikacjami – specjalistyczny zespół diabetologiczny 2. Przeszkolenie personelu medycznego podstawowej opieki zdrowotnej i oddziałów pediatrycznych z zakresu postępowania z dziećmi z cukrzycą lub jej podejrzeniu II etap – 2011-2013 1. Wprowadzenie do oddziałów pediatrycznych stałych konsultantów z zakresu diabetologii 2. Powołanie nowych poradni diabetologicznych dla dzieci na terenie województwa pomorskiego np. 3. Utworzenie sprofilowanych poddoddziałow diabetologii dziecięcej na terenie województwa pomorskiego Oddziały pediatryczne woj. pomorskiego kwalifikujące się do ww. grupy Samodzielny Publiczny ZOZ w Sztumie Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Słupsku Samodzielny Publiczny Specjalistyczny ZOZ w Lęborku NZOZ Zdrowie Kwidzyn Szpital Specjalistyczny w Chojnicach Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie Szpital Powiatowy w Kartuzach Poradnie diabetologii dziecięcej powinny być tworzone przy sprofilowanych oddziałach pediatrycznych. Ad.2.2.2 Dokonanie oceny w zakresie współpracy pomiędzy ośrodkiem diabetologicznym wysokospecjalistycznym mieszczącym się w strukturach Akademii Medycznej a ośrodkami szpitalnymi, diabetologiczną ambulatoryjną opieką specjalistyczną i podstawową opieką zdrowotną na terenie województwa pomorskiego. 15 Warunkiem sprawnego działania systemu opieki diabetologicznej jest odpowiednia współpraca pomiędzy wszystkimi jednostkami opieki zdrowotnej. W odniesieniu do diagnostyki i leczenia cukrzycy u dzieci współpraca ta jest niezadowalająca. Wiedza z zakresu diabetologii dziecięcej lekarzy podstawowej opieki medycznej oraz na oddziałach szpitalnych pediatrycznych jest nadal niewystarczająca. Brak dostatecznej w tej dziedzinie wiedzy nie pozwala lekarzowi na szybkie rozpoznanie choroby poprzez zastosowanie wstępnych badań diagnostycznych (np. pomiar glikemii, cholesterolu). Dlatego w ramach Programu na najbliższe lata będzie wprowadzony system szkoleń lekarzy pediatrów pracujących w podstawowej i szpitalnej opiece medycznej z zakresu diabetologii dziecięcej. W obecnym systemie opieki nad pacjentem z zaburzeniami w gospodarce węglowodanowej, nawet wstępne rozpoznanie tego zaburzenia przez w/w lekarzy, nie zawsze kończy się przesłaniem pacjenta do ośrodka specjalistycznego z powodu jego braku w pobliżu miejsca zamieszkania lub kilkumiesięcznej kolejki oczekujących na diagnostykę w wysokospecjalistycznym ośrodku akademickim w Gdańsku. 2.2.3. Opracowanie kompetencji i obowiązków jednostek wymienionych w punkcie 2.2.2. w sytuacji podejrzenia lub rozpoznania cukrzycy u dzieci Edukacja lekarzy pracujących w poradniach ogólnopediatrycznych w zakresie diagnostyki cukrzycy i zaburzeń w gospodarce węglowodanowej u dziecka pozwoli na szybkie wstępne rozpoznanie choroby i przekazanie pacjenta do wysokospecjalistycznego ośrodka diabetologicznego celem dalszej diagnostyki i leczenia. Pierwsza hospitalizacja dziecka z nowo rozpoznaną cukrzycą oraz pacjenta z cukrzycą już rozpoznaną sprawiającego duże trudności diagnostyczne terapeutyczne powinna odbywać się, wg zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, na wysokospecjalistycznym oddziale diabetologicznym o III stopniu referencyjności, posiadający wysoko wykwalifikowaną kadrę medyczną, wysoko specjalistyczny sprzęt medyczny oraz zaplecze laboratoryjne pozwalające na prawidłową diagnostykę. Dopiero po wykonaniu pełnej diagnostyki, właściwego rozpoznania choroby i doborze odpowiedniego sposobu leczenia oraz wykonania szeregu specjalistycznych konsultacji np. okulistycznej, nefrologicznej, neurologicznej pacjenta można przekazać do ośrodków diabetologicznych ambulatoryjnych, posiadających wykwalifikowany w dziedzinie diabetologii dziecięcej zespół medyczny, który będzie kontynuował leczenie. Nowo utworzone ośrodki diabetologiczne na terenie województwa pomorskiego 16 powinny zatrudnić specjalistów z zakresu diabetologii dziecięcej, pracujących w wysokospecjalistycznym ośrodku diabetologicznym o III stopniu referencyjności. Zatrudnienie przez szpitale konsultantów diabetologicznych powinno zdecydowanie przyspieszyć prawidłową diagnostykę, jak również zapewnić dobór właściwych metod leczenia. Całością opieki diabetologicznej u dzieci w województwie pomorskim powinna koordynować osoba o najwyższych kwalifikacjach w dziedzinie diabetologii dziecięcej oraz o najwyższym doświadczeniu w tym zakresie. 2.2.4. Ocena realizacji optymalnych sposobów leczenia dzieci z cukrzycą w zależności od rodzaju opieki diabetologicznej Wraz z rozwojem badań immunologicznych, genetycznych w ciągu ostatnich lat rozpoznaje się u dzieci obok cukrzycy typu 1 i 2 inne typy cukrzycy. Właściwa diagnostyka różnicowa poszczególnych typów cukrzycy decyduje o podjęciu optymalnej terapii u poszczególnych chorych. NIE KAŻDY PACJENT WYMAGA INSULINOTERAPII. Jest ona postępowaniem z wyboru tylko w cukrzycy typu 1. Cukrzyce zakwalifikowane jako inne typy cukrzycy (MODY, przetrwała cukrzyca noworodkowa) wymagają podaży leków drogą doustną. WŁAŚCIWY DOBÓR LECZENIA DECYDUJE O KOMFORCIE ŻYCIA PACJENTÓW Ponadto odpowiednio przeprowadzona diagnostyka różnicowa cukrzycy pozwala w przewidywaniu tempa progresji choroby w kierunku rozwoju ostrych i przewlekłych powikłań w tym nefropatii i retinopatii cukrzycowej, a także sprzyja określeniu ryzyka rozwoju cukrzycy u innych członków rodziny. Wraz z rozwojem nauki i techniki następuje również postęp w zakresie metod leczenia cukrzycy. Istnieje szereg dowodów na to, że najlepszym sposobem uzyskania dobrego wyrównania glikemii u większości pacjentów jest podawanie insuliny jak najbardziej zbliżony do jej fizjologicznej sekrecji, a więc intensywna insulinoterapia. Najnowsze doniesienia sugerują, iż insulinoterapia przy pomocy osobistych pomp insulinowych może stanowić obecnie najlepszy model intensywnej terapii cukrzycy typu 1, dając szansę na lepsze wyrównanie glikemii, zmniejszając ryzyko hipoglikemii oraz zwiększając komfort życia pacjentów w porównaniu do terapii metodą wielokrotnych wstrzyknięć podskórnych. Doświadczenia licznych ośrodków diabetologicznych wykazały, iż nawet u dzieci z cukrzycą rozpoznaną w okresie noworodkowym włączenie insulinoterapii przy pomocy osobistej pompy insulinowej jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia pozwalająca na prawidłowy 17 ich rozwój psychomotoryczny oraz uzyskanie prawidłowych poziomów glikemii. Natomiast stosowanie osobistych pomp insulinowych u dzieci w wieku szkolnym, wymaga wysokiej motywacji, zaangażowania chorego, częstych pomiarów glikemii, ale przede wszystkim odpowiedniego potencjału intelektualnego pacjenta do samodzielnego ustalania dawek insuliny w zależności od aktualnego poziomu glikemii, zaplanowanego wysiłku fizycznego oraz rodzaju posiłku (z uwzględnieniem wymienników węglowodanowych i białkowo-tłuszczowych). Dlatego decyzje o wdrożeniu tej metody insulinoterapii u poszczególnych chorych dzieci z cukrzycą podejmuje zespół diabetologiczny wspólnie z dzieckiem i jego rodzicami. Przed podłączeniem pacjentowi osobistej pompy insulinowej wymaga on wraz z jego rodziną i opiekunami wnikliwej edukacji z zakresu wiedzy technicznej i terapeutycznej w ośrodku wysokospecjalistycznym o III stopniu referencyjności. Niestety insulinoterapia przy pomocy osobistej pompy insulinowej u dzieci z cukrzycą typu 1 jest refundowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia tylko w niewielkim stopniu (zwrot kosztów tylko zakupu oprzyrządowania pompy), natomiast koszt pompy, który wynosi od 6 000 do 12 000 złotych ponosi pacjent i jego rodzina. Dlatego tylko około 20% dzieci z cukrzycą typu 1 może być leczona przy pomocy osobistej pompy insulinowej. Należy podjąć starania, aby zwiększyć dostępność do tej formy leczenia większej grupie dzieci. Niezbędne jest wprowadzenie refundacji w ramach ubezpieczenia zdrowotnego zakupu osobistych pomp insulinowych dla dzieci chorych na cukrzycę typu 1. Pozytywy płynące z objęcia dzieci leczeniem za pomocą pompy insulinowej 1. zmniejszenie kosztów leczenia ostrych (śpiączka hipoglikemiczna i śpiączka ketonowa oraz późnych powikłań (niewydolność nerek, utrata wzroku). lepszy sposób leczenia osób chorych na cukrzycę i skuteczna kontrola glikemii, której efektem jest redukcja powikłań cukrzycy, dają nie tylko korzyści kliniczne, poprzez zwiększenie komfortu życia pacjenta, ale również wymierne oszczędności ekonomiczne i społeczne. Już w 2002 roku oszacowano, że łączne koszty poniesione przez wszystkie kasy chorych na leczenie powikłań cukrzycy wynosiły 435 185 000 złotych. Obecnie mówi się o podwojeniu tej sumy w związku z narastająca liczbą zachorowań na cukrzycę. Szacuje się, że ponad połowa osób dializowanych z powodu przewlekłej niewydolności nerek to pacjenci chorzy na cukrzycę 18 2. zmniejszenie liczby hospitalizacji z powodu ostrych powikłań w przebiegu cukrzycy poziomy glikemii są lepiej monitorowane, przez co osoby leczone przy pomocy pomp rzadziej trafiają do szpitala celem modyfikowania dawki insuliny 3. uzyskanie większej liczby osób z cukrzycą będących dłużej w wieku produkcyjnym a tym samym zmniejszenie wydatków na renty i wcześniejsze emerytury 4. poprawa komfortu życia pacjentów leczonych za pomocą osobistych pomp insulinowych jest zdecydowanie lepszy niż przy pomocą iniekcji podskórnych. Liczba bolesnych ukłuć zmniejsza się z ok. 150 do 8 w ciągu miesiąca przy zastosowaniu osobistej pompy insulinowej. 2.2.5. Profilaktyka późnych powikłań u dzieci z cukrzycą typu 1 - staranna edukacja i reedukacja dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę i ich rodzin w zakresie samokontroli w przebiegu cukrzycy jest tak samo ważnym elementem leczenia cukrzycy jak stosowanie insulinoterapii. W każdym ośrodku diabetologicznym zarówno w systemie ambulatoryjnym jak i szpitalnym obok lekarza z doświadczeniem diabetologicznym powinien być zatrudniony pełen zespół edukacyjny (pielęgniarka edukacyjna, dietetyk i psycholog). - wspomaganie finansowe oznaczania wczesnych wskaźników biochemicznych, immunologicznych i genetycznych rozwoju późnych powikłań naczyniowych, nefropatii i retinopatii cukrzycowej oraz zaburzeń w gospodarce wapniowo fosforanowej Ponadto zasadniczym celem Programu będzie stworzenie szkoły edukacji cukrzycy oraz zatrudnienie w niej kadry edukatorów, która będą posiadać kwalifikacje i certyfikaty uzyskania zawodu edukatora w zakresie zagadnień w cukrzycy, Celem utworzenia szkoły edukacji cukrzycy jest nie tylko zwiększenie wiedzy o swojej chorobie wśród dzieci chorych na cukrzycę i jego rodziny, ale również przekazanie wiedzy o tej chorobie w środowisku, w którym przebywa chore dziecko (przedszkole, szkoła). Poznanie podstawowych zasad samokontroli w cukrzycy przez nauczycieli pozwoli 19 na lepsze zrozumienie potrzeb dziecka chorego na cukrzycę oraz zwiększy jego bezpieczeństwo, a jego rodzice będą mogli pracować w swoim zawodzie. 2.2.6. Określenie potrzeb w zakresie wyposażenia ośrodków diabetologicznych w sprzęt niezbędny do wstępnej diagnozy i leczenia cukrzycy u dzieci niezbędny jest zakup -sprzętu, który pozwoli na precyzyjne dawkowanie stosowanej u pacjenta w stanie kwasicy ketonowej i hipoglikemii, płynoterapii i insulinoterapii, na monitorowanie stanu pacjenta, jego funkcji życiowych oraz monitorowanie parametrów biochemicznych. 5 pomp strzykawkowych 1 torowych, 5 pomp strzykawkowych 2 torowych BRAUN 10 pomp infuzyjnych do kroplówek BRAUN 2 Aparaty do pomiaru gazometrii, Na,K, RADIOMETR ABL 700 6 stojaków na kroplówki z przedłużaczem do prądu 2 Kardiomonitory z pulsaksymetrem 1 rzutnik multimedialny do celów edukacji pacjentów i ich rodzin 3 holtery do 24-godzinnego pomiaru ciśnienia tętniczego 10 Aparatów do pomiaru glukozy 2 aparaty Ambu - wysokospecjalistycznego sprzętu pozwalającego na diagnostykę genetyczną i molekularną rodzaju cukrzycy u dzieci oraz wykrywanie wczesnego etapu rozwoju powikłań w przebiegu cukrzycy. Dotychczas diagnostyka ta jest bardzo kosztowna, gdyż badania są przesyłane z akademickiego ośrodka województwa pomorskiego do innych ośrodków diabetologicznych w Polsce lub zagranicę. Posiadanie niżej wymienionego sprzętu z jednej strony pozwoli na podniesie poziomu diagnostyki i zastosowanie odpowiedniego sposobu leczenia cukrzycy (nie zawsze musi to być insulinoterapia) w naszym województwie, z drugiej strony na obniżenie ich kosztów 20 1. Komora z laminarnym Heraeus, pionowym przepływem powietrza - To komora II klasy bezpieczeństwa mikrobiologicznego zgodna z wszystkimi normami. Recyrkuluje 70% powietrza, 30% zostaje odprowadzona na zewnątrz. Zaopatrzony w filtr główny i wylotowy o skuteczności filtracji 99,995% dla cząsteczek o najwyższej penetracji. Posiada certyfikat dopuszczenia do stosowania w Unii Europejskiej (CE) oraz świadectwo dopuszczenia wydane przez COTOM . Planowany koszt zakupu; 41.300,00zł 2. Profesjonalny system rejestracji i dokumentacji żeli kwasów nukleinowych z aparatem cyfrowym Model Felix 1050/2050 UVIpro- skład zestawu; komora do ekspozycji DBT-08, transiluminator BTS 20M, karta do rejestracji obrazu wraz z opragramowaniem, kamera cyfrowa, obiektyw z zoomem, osłona obiektywu, filtr UV, ekran odwracający, ultrafiolet/światło białe, drukarka termiczna Mitsubishi P91. Elektroforeza jest najbardziej rozpowszechnioną techniką stosowaną w biologii molekularnej, stosowaną w preparatyce DNA do analizy ilości, rozmiaru, struktury oraz układu otrzymanych próbek. Po rozdziale na żelu, DNA jest najczęściej oglądane za pomocą światła UV po wcześniejszym barwieniu barwnikami fluorescencyjnymi. Aparat UVIpro umożliwia również otrzymywać obrazy z blotów, auto radiogramów, kolonii komórkowych na płytkach. Planowany koszt zakupu; 39.275,00 zł. 2.2.7. Utworzenie Pomorskiej Sieci Diabetologicznej w województwie pomorskim oraz współpraca z innymi ośrodkami w kraju i za granicą oraz rozwoju bazy diagnostycznej i leczniczej cukrzycy u dzieci W każdym województwie na terenie Polski istnieje centralny wysokospecjalistyczny ośrodek diabetologiczny dla dzieci o III stopniu referencyjności. Poradnia Diabetologiczna Dziecięca mieści się w tym samym ośrodku. Nasze województwo pomorskie byłoby pierwszym w kraju województwem, w którym wystąpi próba rozszerzenia opieki diabetologicznej w innych miastach niż Gdańsk. Ale zanim to nastąpi, muszą być poprawione warunki lokalowe i zwiększona ilość specjalistycznej kadry medycznej w obrębie już istniejącego wysokospecjalistycznego ośrodka diabetologii dziecięcej Akademickiego Centrum Klinicznego-Szpitala Akademii Medycznej w Gdańsku 21 - rozszerzenie do 24 -łóżek dotychczasowego 13-łóżkowego Oddziału Diabetologii Dziecięcej na terenie Akademii Medycznej. - przeniesienie Poradni Diabetologicznej oraz utworzenie Oddziału Dziennego dla Dzieci i Młodzieży w budynku nr 14 ACK-AMG po jego remoncie. Całkowity koszt inwestycji około 5 mln. złotych Podsumowanie- najważniejsze cele do realizacji 1. Poprawa warunków diabetologicznego w lokalowych Akademicki wysokospecjalistycznego Centrum Klinicznym. ośrodka Modernizacja pomieszczeń, doposażenie istniejącego oddziału diabetologicznego i poradni diabetologicznej, wymiana zużytego sprzętu i uzupełnienie wysokospecjalistycznej aparatury diagnostycznej i terapeutycznej. 2. Podniesienie kwalifikacji personelu medycznego i pozyskanie odpowiedniej wykwalifikowanej kadry zgodnie z obowiązującymi standardami. Należy zwiększyć ilość miejsc specjalizacyjnych dla potrzeb diabetologii dziecięcej – Klinika Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii zgłasza możliwość prowadzenia specjalizacji lekarzy szkolących się w wyżej wymienionej dziedzinie po uzyskaniu uprzednio II stopnia specjalizacji z pediatrii oraz będzie prowadzić nadzór nad pacjentami z rozpoznaniem cukrzycy typu 1 i 2 w terenie. 3. Zwiększenie środków finansowych przeznaczonych na nowoczesne sposoby diagnostyki i insulinoterapii stosowane u dzieci z cukrzycą 4. Poprawa zdrowotnej, współdziałania oddziałami pomiędzy jednostkami podstawowej opieki szpitalnymi, jednostkami ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i wysokospecjalistycznym ośrodkiem diabetologicznym 5. Ułatwienie dostępu do lekarza diabetologa poprzez utworzenie przychodni diabetologicznych dla dzieci w miejscowościach znacznie oddalonych od Gdańska.- w Sztumie, Słupsku, Lęborku, Kwidzynie, Chojnicach, Kościerzynie i Kartuzach 6. Utworzenie oddziałów o profilu diabetologicznym, współpracujących z ww przychodniami na terenie całego województwa pomorskiego, głównie w zakresie diagnostyki zaburzeń w gospodarce węglowodanowej i zespołu metabolicznego u dzieci. To działanie pozwoli na zapobieganie cukrzycy typu 2 u dzieci. 7. Stworzenie warunków do rehabilitacji (masaże, laseroterapia) zmienionych miejsc skórnych po iniekcjach insuliny u dzieci z cukrzycą typu 1. 22 PROGRAM ZDROWIE DLA POMORZAN W ZAKRESIE CUKRZYCY- DOROŚLI 1. Cel zasadniczy Opracowanie i wdrożenie docelowej organizacji opieki diabetologicznej oraz wczesnego wykrywania stanu przedcukrzycowego i cukrzycy i jej terapii zgodnie z zaleceniami Diabetologicznego z Europejskiego dostosowaniem i do Polskiego regionalnych Towarzystwa warunków w województwie pomorskim. Cukrzyca jest ważnym problemem w chorobach układu sercowo- naczyniowego. Szacuje się, że jej rozpowszechnienie wzrośnie 2-krotnie w ciągu najbliższych 30 lat. Obecnie rozpowszechnienie cukrzycy w populacji dorosłych Polaków wynosi prawie 6% (ok. 2,8 mln. osób).Cukrzyca nie tylko zwiększa częstość zachorowań na choroby serca i naczyń lecz także istotnie zmniejsza skuteczność ich leczenia. Cukrzyca typu 1 i typu 2 znacznie przyspiesza rozwój miażdżycy, która jest powodem prawie 75% przedwczesnych zgonów w tej grupie. Chorobę wieńcową stwierdza się aż u 50 % chorych z nowo wykrytą cukrzycą typu2 (badanie UKPDS). Cukrzyca jest stosunkowo częstym zaburzeniem gospodarki metabolicznej występującym w przebiegu niewydolności serca, a im gorsze wyrównanie cukrzycy, tym częściej dochodzi do rozwoju niewydolności krążenia. Pacjenci z cukrzycą i niewydolnością serca obarczeni są wyższą śmiertelnością w porównaniu z pacjentami bez cukrzycy. Chorzy na cukrzycę żyją średnio 10 lat krócej niż w ogólnej populacji. Cukrzyca uszkadza także drobne naczynia powodując rozwój mikroangiopatii: nefropatii, retinopatii, neuropatii cukrzycowej. Zamierzonym celem wczesnego wykrywania stanów przedcukrzycowych i cukrzycy jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie prawidłowej terapii, skutecznie zmniejszającej liczbę powikłań cukrzycy tj. (ślepoty), amputacji choroby wieńcowej, udarów mózgu, utraty wzroku kończyn dolnych, nefropatii cukrzycowej, dializoterapii, przeszczepów nerek. Bez wdrożenia programów prewencyjnych i zorganizowania odpowiednich warunków do leczenia chorych na cukrzycę, epidemia cukrzycy zwłaszcza cukrzycy typu 2 będzie narastać do takich rozmiarów, iż według prognoz WHO, stanie się 23 jednym z głównych światowych czynników inwalidztwa i śmiertelności w ciągu następnych 25 lat. Dla odwrócenia tej tendencji konieczne jest wdrożenie natychmiastowych działań prewencyjnych w województwie pomorskim mających na celu powstrzymanie fali cukrzycy oraz wprowadzenie wydajnych strategii leczniczych, aby zapobiec groźnym powikłaniom. II. Cele szczegółowe opracowania 1.Ocena stanu epidemiologicznego jawnej cukrzycy w województwie pomorskim na tle Polski i Europy. Stan epidemiologiczny w zakresie cukrzycy Cukrzyca jest uważana za epidemię XXI wieku. Według danych opublikowanych przez WHO liczba chorych na cukrzycę na świecie w 1997 r. wynosiła 132 mln i zwiększy się do 220 mln w 2010 r., 250 mln w 2020 r. i aż 300 mln w 2025 r. Wzrost ten będzie dotyczył głównie krajów rozwijających się. W krajach Unii Europejskiej wskaźnik chorobowości cukrzycy zawiera się w granicach 3-6% a w Polsce około 6-10%. Dynamika zachorowań na cukrzycę od 1999 r w województwie pomorskim. W województwie pomorskim w ostatnich latach wyraźnie wzrasta ilość pacjentów z rozpoznaną cukrzycą. W roku 2006 było zarejestrowanych 63 011 chorych na cukrzycę w tym 800 dzieci w wieku od 0 do 18 roku życia. W roku 1999 nowych zachorowań było 4 980, w roku 2002 -10 484 a w roku 2005 zanotowano 11 218 nowych zachorowań-rycina 4. Częstość zachorowań rośnie zarówno w cukrzycy typu 1 u dzieci, młodzieży i dorosłych oraz w innych typach cukrzycy -najwięcej typu 2. 24 ŚWIEŻO WYKRYTA CUKRZYCA W WOJEWÓDZTWIE POMORSKIM W LATACH 1999 - 2005 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 1999 2005 25 Ryc.5Chorobowośći zachorowalnośćnacukrzycęwlatach 2002- 2003 16000 14000 12000 chorobowośći zachorowalność 10000 8000 6000 4000 2000 powiaty 0 gdański kartusk i alborski icki bytowski chojnc kiościers k i idzyński lęborskm k w złuchowski nowodworski pucki słupski sztumski Gdańsk Gdynia Słupsk Sopot ski starogardzktc i zew wejherowski chorobowość2002r. chorobowość2003r. zachorowalność 2002r. zachorowalność 2003r. 26 Rycina 5 przedstawia zachorowalność na cukrzycę w powiatach i miastach naszego województwa w latach 2002 -2003 Widoczna jest większa chorobowość i zachorowalność w miastach: Gdańsk, Gdynia i Powiatach Wejherowskim, Kwidzyńskim, Puckim. 2.Stan przedcukrzycowy Według badania Natpol w Polsce 27% dorosłych Polaków ma zespół metaboliczny. W skład zespołu metabolicznego wchodzi: otyłość brzuszna, insulinooporność, zaburzenia tolerancji glukozy/cukrzyca nadciśnienie tętnicze, niskie stężenie cholesterolu HDL i podwyższone stężenie trójglicerydów zaburzenia fibrynolizy, gotowość do nadkrzepliwości”. Stan przedcukrzycowy –(nieprawidłowa glikemia na czczo 100-125mg/dl oraz upośledzona tolerancja glukozy) jest powiązany z częstszym występowaniem miażdżycy naczyń i powikłań sercowo-naczyniowych. Zespół metaboliczny jest czynnikiem ryzyka chorób serca i naczyń, wpływających na częstość występowania zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu. Badania wykazały, że zespól metaboliczny występuje u 44 % pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu. Częstość występowania zespołu metabolicznego wzrasta wraz z wiekiem. Także częstość występowania cukrzycy typu 2 wzrasta z wiekiem. Cukrzyca jest chorobą dziedziczną. Wpływ czynników środowiskowych na czynniki genetyczne powoduje rozwój cukrzycy i większą skłonność do miażdżycy. Obecnie, na przykład z powodu otyłości, zespół metaboliczny występuje także u dzieci i młodzieży. W przypadku zdiagnozowania stanu przedcukrzycowego należy wdrożyć postępowanie lecznicze, aby zapobiec wystąpieniu jawnej cukrzycy typu 2. 27 Polega ono na; zmianie stylu życia zaleceniach dietetycznych zwiększonym wysiłku fizycznym zastosowaniu leczenia farmakologicznego dostosowanego indywidualnie do każdego pacjenta. Bardzo ważne jest aby osoby zagrożone stanem przedcukrzycowym były szybko zdiagnozowane. Możliwe to jest tylko dzięki badaniom przesiewowym populacji. Osoby zagrożone cukrzycą -osoby z cukrzycą występującą rodzinnie, -osoby w wieku powyżej 45 roku życia -osoby otyłe BMI.25 kg/m2 -mało aktywne fizycznie -osoby u których stwierdzono nieprawidłową glikemię na czczo lub nietolerancję glukozy, -z przebytą cukrzycą ciężarnych -kobiety które urodziły dziecko o masie ciała powyżej 4 kg -z nadciśnieniem tętniczym -z hiperlipidemią -z zespołem policystycznych jajników -z chorobą układu sercowo-naczyniowego Prewencja rozwoju cukrzycy należy do zadań lekarzy rodzinnych (POZ). Aby wcześnie rozpoznać zagrożenie cukrzycą grupa robocza ds. cukrzycy opracowała ankietę dla osób zgłaszających się do lekarza POZ. Ankieta w załączeniu (str. 52-56). 28 3. Ocena aktualnego stanu opieki diabetologicznej w województwie pomorskim w zakresie prewencji i wczesnego rozpoznania cukrzycy oraz postępowania terapeutycznego z uwzględnieniem ostrych i przewlekłych powikłań cukrzycy. A .Opieka specjalistyczna ambulatoryjna– łączna liczba chorych w województwie Liczba chorych na cukrzycę w województwie pomorskim w roku 2006 wynosiła63 011. Uważa się, że drugie tyle chorych (około 60 000) ma nierozpoznaną cukrzycę lub stan przedcukrzycowy –dokładna ocena wymaga badań. Według danych z NFZ obecnie ok. 20 000 pacjentów objętych jest leczeniem specjalistycznym w poradniach diabetologicznych natomiast 43 000 pacjentów jest pod opieką lekarzy POZ. Grupa robocza ds. cukrzycy stoi na stanowisku, że opieką specjalistyczną powinno być objętych, co najmniej 50 % chorych na cukrzycę. Wszyscy chorzy: - z cukrzycą typu 1 - chorzy z cukrzycą typu 2 leczeni insuliną, - kobiety planujące ciąże lub ciężarne - chorzy z innymi typami cukrzycy leczeni insuliną - pacjenci z powikłaniami cukrzycy powinni być leczeni w specjalistycznej poradni cukrzycowej. Natomiast lekarz POZ powinien w przypadku świeżo wykrytej cukrzycy kierować pacjenta do szpitala lub do diabetologa, który ustawi leczenie oraz chory będzie miał przeprowadzoną kompleksową edukację. Diabetolog oceni, czy danego pacjenta należy objąć stałą opieką poradni diabetologicznej., czy raz na rok lub co 2 lata ma pacjent przyjść na konsultację. Regionalne Centrum Diabetologii AMG ma pod swoją opieką 6000 chorych i wykonuje rocznie około 28 000 porad diabetologicznych. W Centrum pracuje 6 diabetologów (łącznie 5 etatów) , 3 okulistów (łącznie 2 pełne etaty), 6 pielęgniarek, 1 sekretarka medyczna, rejestratorka. Oprócz poradni diabetologicznych jest poradnia okulistyczna z laseroterapią oczu, poradnia stopy cukrzycowej, poradnia dla kobiet ciężarnych z cukrzycą. Regionalne Centrum Diabetologii wyposażone jest w: 29 mini Doppler pedobarograf laser okulistyczny angiograf EKG oprogramowanie komputerowe i komputery bank osobistych pomp insulinowych bank glukometrów CGMS- do 72 godzinnego ciągłego monitorowania glikemii. W Centrum Diabetologii jest także „szkoła” dla chorych na cukrzycę. Edukacja prowadzona jest oddzielnie dla pacjentów z cukrzycą typu 1 i dla pacjentów z cukrzyca typu 2. dla pacjentów na pompach insulinowych. Edukacja pacjentów jest prowadzona w grupach 5 osobowych lub indywidualnie. W województwie pomorskim funkcjonuje 31 poradni diabetologicznych dla dorosłych w: Kartuzach, Wejherowie, Lęborku, Bytowie, Chojnicach, Człuchowie, Starogardzie Gdańskim, Malborku, Tczewie, Kwidzynie, Kościerzynie, Nowym Dworze Gdańskim, Sztumie, Pruszczu Gdańskim (2) Słupsku (3), Gdańsku (8), Sopocie, Gdyni (3) . Poniżej przedstawiono wykaz poradni diabetologicznych kontraktowanych przez NFZ (wg kontraktów 2007 r.): Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Nadmorskie Centrum Medyczne” Przychodnia „Kołobrzeska” Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Przychodnia Morena” sp. z o.o. Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „STOGI” sp. z o.o. NZOZ „POLMED” Przychodnia Gdańsk Zaspa NZOZ Gdańska Poradnia Cukrzycowa NZOZ Przychodnia Wassowskiego Poradnia Gdańsk Kołobrzeska 46 0 58 769 39 00 Diabetologicz na Poradnia Gdańsk Diabetologicz na Poradnia Diabetologicz na Poradnia Diabetologicz na Poradnia Diabetologicz na Poradnia Diabetologicz na Jaśkowa Dolina 105 0 58 347 90 93 Gdańsk Stryjewskiego 0 58 304 22 94 29 Gdańsk Startowa 1 0 58 769 37 60 Gdańsk Wałowa 27 0 58 301 07 23 Gdańsk Wassowskiego 0 58 341 69 10/17 2 30 Przychodnia Przyszpitalna Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Mikołaja Kopernika Akademickie Centrum Kliniczne – Szpital Akademii Medycznej w Gdańsku Zakład Opieki Zdrowotnej Trójmiejskie Centrum Medyczne NZOZ „Przychodnia Dąbrowa-Dąbrówka” Poradnia Gdańsk Nowe Ogrody 0 58 302 30 31 Diabetologicz 1-6 na Regionalne Centrum Diabetologii Poradnia Diabetologicz na Poradnia Diabetologicz na NZOZ „Wzgórze Św. Poradnia Maksymiliana” Diabetologicz na Specjalistyczna Poradnia Przychodnia Lekarska Diabetologicz „Śródmieście”sp. z o.o. na NZOZ „POLAK-MED” Poradnia s.c. Diabetologicz na POLO-S.P.Z.O.Z. w Poradnia Słupsku Diabetologicz na SPZOZ „Uzdrowisko Poradnia Sopot” Diabetologicz na Szpital Powiatu Poradnia Bytowskiego Diabetologicz Przychodnia w Bytowie na Szpital Specjalistyczny i. Poradnia J.K. Łukowicza w Diabetologicz Chojnicach na Samodzielny Publiczny Poradnia Zakład Opieki Diabetologicz Zdrowotnej na Indywidualna Poradnia Specjalistyczna Praktyka Diabetologicz Lekarska Urszula na Woźniak-Białobrzeska NZOZ „SAFMED” Poradnia Diabetologicz na NZOZ Centrum Poradnia Medyczne „Kaszuby” Diabetologicz na NZOZ „Przychodnia” sp. Poradnia z o.o. Kościerzyna Diabetologicz na Gdańsk Dębinki 7 0 58 349 22 22 Gdańsk Wajdeloty 8 0 58 341 62 63 Gdynia Sojowa 22 Gdynia 0 58 629 69 96 Legionów 67 0 58 699 35 73 Gdynia Armii Krajowej 0 58 782 03 17 44 Słupsk Jana Pawła II 1 0 59 846 86 14/32 Słupsk Wileńska 30 Sopot Chrobrego 6/8 0 58 555 08 82 Bytów Lęborska 13 Chojnice Leśna 10 0 59 842 40 31 0 59 822 85 00 0 52 395 67 69 Człuchó Szczecińska 31 0 59 834 22 81 wew. 363 w Pruszcz Obr. Poczty Gdański Polskiej 22 0 58 773 00 99 Pruszcz Kossaka 8/3 Gdański 0 58 683 59 69 Kartuzy Dworcowa 2 0 58 681 00 11 Kościerz M.C. 0 58 686 48 74 yna Skłodowskiej 7 31 Indywidualna Poradnia Kwidzyn Kołłątaja 3 0 55 261 62 92 Specjalistyczna Praktyka Diabetologicz Lekarska Małgrzata na Płoskońska -Lemańska Samodzielny Publiczny Poradnia Lębork Zwycięstwa 12 0 59 863 31 40 Specjalistyczny Zakład Diabetologicz Opieki Zdrowotnej na NZOZ Ośrodek Poradnia Medyczny MEDERI s.c. Diabetologicz na NZOZ Spółki Poradnia Partnerskiej Lekarzy Diabetologicz Przychodnia Lekarska na Medpharma Zakład Poradnia Opieki Zdrowotnej s.a Diabetologicz na SPZOZ w Sztumie Poradnia Diabetologicz na Zespół Opieki Poradnia Zdrowotnej w Tczewie Diabetologicz na Indywidualna Poradnia Specjalistyczna Praktyka Diabetologicz Lekarska Halina na WoszczakMarcinkowska Akademickie Centrum Poradnia Kliniczne -Szpital Diabetologicz Akademii Medycznej w na dla Dzieci Gdańsku Wojewódzki Szpital Poradnia Specjalistyczny im Diabetologicz Janusza Korczaka na dla Dzieci Zespół Poradni Specjalistycznych Samodzielny Publiczny Poradnia Zakład Opieki Diabetologicz Zdrowotnej „Uzdrowisko na dla Dzieci Sopot” Malbork De Gaulle`a 3 0 55 272 24 91 Nowy Dwór Gdański Starogar d Gdański Sztum Warszawska 17 0 55 246 20 10 Reja 12 0 55 640 61 00 Tczew Wojska Polskiego 5 0 58 777 67 00 Al. Jana Pawła 0 55 562 40 18 II Wejhero Jagalskiego 10 0 58 572 73 67 wo Gdańsk Dębinki 7 0 58 349 22 22 Słupsk Prof. Lotha 26 0 59 842 64 91 Sopot Chrobrego 6/8 0 58 555 08 82 Brak jest poradni diabetologicznej w powiecie puckim . 7 poradni jest prywatnych. Część poradni nie spełnia wymogów dobrych warunków lokalowych, kryteriów wyposażenia w sprzęt i kadrę diabetologiczną lekarską i pielęgniarską.. Często wiąże się to z brakiem specjalistycznej kadry medycznej: diabetologów i pielęgniarek diabetologicznych. Rozszerzenia działalności: zwiększenia godzin pracy poradni, uzupełnienia kadry 32 medycznej, większego dostępu do badań wymagają poradnie w Gdańsku i Gdyni: na Morenie, Stogach, Polmed- Zaspa, Wassowskiego, Trójmiejskie Centrum Medyczne, Dąbrówka, oraz w Chojnicach, Kartuzach, Kościerzynie. pucki wejherowski Słupsk Gdynia lęborski Sopot Gdańsk słupski kartuski nowodworski Pruszcz Gdański gdański bytowski malborski kościerski starogardzki chojnicki sztumski tczewski kwidzyński człuchowski - Poradnia Diabetologiczna Chorzy na cukrzycę mają zapewnioną opiekę szpitalną wysokospecjalistyczną jedynie w AMG na Oddziale Diabetologicznym Dziecięcym-14 łóżek, a dorośli w Klinice Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii- 12 łóżek. Liczba łóżek specjalistycznych diabetologicznych w naszym województwie jest za mała należy ją zwiększyć do 40-50. pucki Hel wejherowski Słupsk Gdynia lęborski Sopot Gdańsk słupski kartuski nowodworski gdański malborski bytowski kościerski chojnicki starogardzki tczewski sztumski kwidzyński człuchowski Prabuty 33 -Oddział Wewnętrzny B. Opieka specjalistyczna szpitalna – zakres usług świadczonych dla pacjentów diabetologicznych . Osoby dorosłe z cukrzycą hospitalizowane są w Klinice Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Akademii Medycznej w Gdańsku. W związku z reorganizacją ACK SPSK1 Szpitala AMG ograniczono liczbę łóżek diabetologicznych do 12 co zdanie grupy roboczej ds. cukrzycy jest to zbyt małą liczbą łóżek dla ośrodka wysokospecjalistycznego hospitalizującego chorych z zaawansowaną cukrzycą z współistniejącymi powikłaniami z całego województwa pomorskiego. Pozostali chorzy hospitalizowani są na oddziałach wewnętrznych wszystkich szpitali naszego województwa, brak jest możliwości konsultacji diabetologicznych.. Wszystkie dzieci z województwa pomorskiego z podejrzeniem cukrzycy i rozpoznaną cukrzycą są hospitalizowane na Oddziale Diabetologii Dziecięcej w Klinice Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii Akademii Medycznej w Gdańsku. W przypadku gdy dziecko trafi na oddział pediatryczny innych szpitali, po konsultacji telefonicznej z lekarzem na Oddziale Diabetologii Dziecięcej ma być przekazane do AMG. Chorzy na cukrzycę typu 1, dzieci i młodzież, kobiety ciężarne, chorzy z cukrzycą typu 2 na insulinie oraz z powikłaniami są pod opieką poradni diabetologicznych, w których zatrudnieni są lekarzy diabetolodzy lub lekarze pediatrzy/ chorób wewnętrznych specjalizujący się w zakresie diabetologii.. Poza poradami diabetologicznymi, chorzy na cukrzycę przynajmniej raz w roku konsultowani są przez okulistę. W przypadku powikłań typu retinopatii cukrzycowej wykonuje się angiografię fluoresceinową i laseroterapię siatkówki oczu. Przy poradniach diabetologicznych, prowadzone są „szkoły dla chorych na cukrzycę”, gdzie odbywa się edukacja z samokontroli, oznaczania glikemii na glukometrach, wykonywania injekcji insuliny, „ zasad zdrowego żywienia”, dobierania dawek insuliny w zależności od poziomu glukozy, zapobiegania powikłaniom, zasad postępowania w hipoglikemii, profilaktyka stopy cukrzycowej. U chorych z cukrzycą typu 1 oraz u kobiet planujących ciążę i ciężarnych leczonych intensywnie lub osobistymi pompami insulinowymi, prowadzone są szkolenia z zakresu pomp insulinowych, dobierania dawek insuliny, samokontroli i żywienia. 34 W załączeniu tabela przedstawiająca zalecenia Diabetologicznego dotyczące opieki diabetologicznej Polskiego Towarzystwa u wszystkich chorych na cukrzycę Zalecenia PTD dotyczące opieki diabetologicznej - 2007 Badane parametry Częstość ich wykonywania Cel Edukacja terapeutyczna Indywidualnie – zależnie od oceny Uzyskanie dostatecznej wiedzy na temat cukrzycy i motywacji do jej leczenia Przestrzeganie zaleceń dietetycznych HbA1c Indywidualnie – zależnie od oceny 2 x w roku Prawidłowa masa ciała (odpowiednia do wieku oraz płci) od ≤ 6,1% do ≤ 6,5 % Cholesterol całkowity 1 x w roku <175 mg/dl ( < 4,5 mmol/l) Cholesterol frakcji LDL 1 x w roku <100 mg/dl ( <2,6 mmol/l) Cholesterol frakcji HDL 1 x w roku >40 mg/dl (M) (>1,0 mmol/), >50mg/dl (K) (>1,3mmol/l) Triglicerydy 1 x w roku <150 mg/dl (<1,7 mmol/l) Kreatynina w surowicy 1 x w roku < 1,0 mg/dl (88,4 mol/l) Albuminuria 1 x w roku < 30 mg/d Ciśnienie tętnicze w czasie każdej wizyty < 130/80 mmHg Badanie dna oczu 1 x w roku Zapobieganie rozwojowi lub progresji retinopatii Badanie EKG spoczynkowe Badanie EKG wysiłkowe 1 x w roku Zapobieganie incydentom sercowym 1 x w roku Wczesne rozpoznawanie choroby wieńcowej Badanie tętnic kończyn dolnych metodą dopplerowską Badanie neurologiczne wraz z oceną czucia wibracji Testy na obecność neuropatii autonomicznej Badanie stóp 1 x na 2 lata Zapobieganie amputacji 1-2 x w roku Zapobieganie zespołowi stopy cukrzycowej 1 x na 1-2 lata Wczesne rozpoznawanie i zapobieganie incydentom sercowym Zapobieganie zespołowi stopy cukrzycowej i amputacji w czasie każdej wizyty 35 Cukrzyca ciężarnych Cukrzyca jest najczęstszym powikłaniem metabolicznym komplikującym przebieg ciąży. W Europie występuje u 3 – 5 % ciężarnych I. Podział cukrzycy u kobiet w ciąży: 1. Cukrzyca ciążowa (GDM, gestational diabetes mellitus) – różnego stopnia zaburzenia tolerancji węglowodanowej lub cukrzyca rozwijająca się lub po raz pierwszy rozpoznanie w ciąży. 2. Cukrzyca przedciążowa (PGDM, pregestational diabetes mellitus) – gdy kobieta chorująca na cukrzycę (typu1, 2 lub MODY) jest w ciąży. Pacjentki z cukrzycą planujące ciąże oraz w ciąży znajdują się pod opieką Regionalnego Centrum Diabetologii ze względu na leczenie osobistymi pompami insulinowymi celem skutecznego wyrównania poziomu glukozy we krwi. Opiekę ginekologiczno-położniczą dla tej grupy zapewnia Klinika Ginekologii i Położnictwa Akademii Medycznej w Gdańsku. Kobiety ciężarne z cukrzycą leczoną intensywnie insuliną (osobistymi pompami insulinowymi) powinny być hospitalizowane i przygotowywane do porodu w Klinice Położnictwa AMG. Kobiety z cukrzycą ciążową mogą być hospitalizowane na Oddziale Położnictwa na Zaspie. Ciężarne, u których wykryto cukrzycę ciążową GDM mają być w okresie ciąży pod szczególną opieką poradni diabetologicznych w miejscu zamieszkania. Badania skriningowe w kierunku cukrzycy ma zlecać ginekolog opiekujący się kobietą ciężarną. Dobra opieka położnicza oraz diabetologiczna w okresie przygotowania do ciąży oraz w czasie ciąży zapewnia urodzenie zdrowego dziecka-bez wad rozwojowych. 36 Plan opieki położniczej dla kobiet z ciążą powikłaną cukrzycą. Cukrzyca typu 1 i 2: Przygotowanie do ciąży: intensywna insulinoterapia przez 3-6 miesięcy przed zapłodnieniem celem wyrównanie glikemii, wyeliminowanie ketonurii i glukozurii, ocena HbA1c (norma <6,5%) u kobiet z cukrzycą typu 2 zastosowanie insulinoterapii zamiast leczenia doustnego, ocena wydolności nerek (badanie ogólne moczu, posiew moczu, białkomocz, dobowa utrata białka, klirens kreatyniny) ocena ciśnienia tętniczego ocena układu krążenia: EKG, próba wysiłkowa ocena wzroku: 3 miesiące przed zajściem w ciążę. Ocena przeciwwskazań do zajścia w ciążę. Prowadzenie ciąży: Kontrola położnicza i diabetologiczna co 2 tygodnie. Ocena białkomoczu, dobowej utraty białka, klirensu kreatyniny w każdym trymestrze. Kontrola okulistyczna w każdym trymestrze. Kontrola ginekologiczna, badania laboratoryjne itp. jak w fizjologicznej ciąży. Cukrzyca ciążowa (GDM) i cukrzyca typu 1 i 2: 1 wizyta (od 5 Hbd) potwierdzenie ciąży, wywiad ogólny (internistyczny), ocena czynników ryzyka GDM, wywiad położniczy i ginekologiczny, badanie ogólne ciężarnej, ocena BMI, RR, badanie piersi, badanie ginekologiczne, badania laboratoryjne, edukacja prozdrowotna. Preferencyjne stężenie glukozy na czczo w I trymestrze: <100mg% Stężenie glukozy na czczo pomiędzy 100 a 125mg% - należy wykonać test 75g Stężenie glukozy >125mg% (oznaczenie 2x) – rozpoznanie GDM –hospitalizacja – ambulatoryjnie dobowa kontrola glikemii. W przypadku czynników ryzyka: test obciążenia 75g glukozy. 37 Gdy test prawidłowy – wykonać kolejny test (75g) w 24-28Hbd. 2 wizyta (5-14 HBD) ocena wyników badań laboratoryjnych: morfologia, badanie ogólne moczu, glukoza na czczo, grupa krwi i przeciwciała odpornościowe, WR, Hbs, przeciwciała przeciwko TOXO, CMV, różyczce, HIV, cytologia, stopień czystości pochwy, badanie ginekologiczne, testy diagnostyki prenatalnej, ultrasonograficzna diagnostyka prenatalna w 11 – 14 Hbd. 3 wizyta 16-18 Hbd: ocena przeciwciał anty Rh badanie ginekologiczne, badanie ogólne, BMI, RR, badania laboratoryjne: morfologia, mocz 4 wizyta 20-22 Hbd: ocena przeciwciał przeciwko TOXO, badania laboratoryjne: morfologia, mocz, badanie ogólne, BMI, RR, badanie ginekologiczne, ultrasonograficzna ocena budowy płodu. 5 wizyta 24-28 Hbd: matczyna ocena ruchów płodu, kardiotokografia z testem niestresowym NST profil biofizyczny płodu wg Manninga badanie ginekologiczne, badania laboratoryjne: morfologia, mocz, test przesiewowy z 50 g glukozy (dotyczy ciężarnych bez wcześniejszego rozpoznania cukrzycy): a. wynik < 140mg% - zdrowa b. wynik 140mg% - 199mg% - nietolerancja glukozy c. wynik ≥200mg% - cukrzyca ad b) hospitalizacja, glikemia dobowa (7-8 pomiarów na dobę) przez 3-7 dni, regularne ćwiczenia fizyczne, dieta niskowęglowodanowa przy zachowaniu przyrostu masy ciała w ciąży. Gdy ww. działanie nie obniża glikemii to wprowadza się leczenie farmakologiczne (intensywna insulinoterapia) oraz kontrola HbA1c co 4-6 tygodni. ad c) hospitalizacja, glikemia dobowa, regularne ćwiczenia fizyczne, dieta niskowęglowodanowa przy zachowaniu przyrostu masy ciała w ciąży, leczenie farmakologiczne (intensywna insulinoterapia), kontrola HbA1c co 4-6 tygodni. Należne poziomy glikemii w trakcie farmakoterapii: na czczo-60-90mg% przed posiłkiem 60-105mg% 1 godzinę po posiłku: < 140 mg% 38 2 godziny po posiłku <120 mg% 2.00 - 3.00 w nocy - >60mg%. 6 wizyta 28-30 Hbd: ocena poziomu przeciwciał anty Rh, podanie immunoglobuliny anty D u ciężarnych z Rh ujemnym, badania laboratoryjne: morfologia, mocz, badanie ogólne, BMI, RR, badanie ginekologiczne, badanie czynności serca płodu, ocena ruchów płodu, ambulatoryjna kontrola dobowa glikemii ( 4 pomiary na dobę: na czczo i 1 godzinę po 3 głównych posiłkach). 7 wizyta 32-34Hbd: ocena ruchów płodu przez ciężarną, ocena przeciwciał przeciwko toksoplazmozie,, HBS, WR, badania laboratoryjne: morfologia, mocz, badanie ogólne, BMI, RR, Badanie piersi, badanie czynności serca płodu, ultrasonografia w kierunku prawidłowego wzrostu płodu. 8 wizyta po 36Hbd ocena ruchów płodu przez ciężarną badanie czynności serca płodu badanie ginekologiczne skierowanie do Patologii Ciąży w Hbd42 Po porodzie: Zalecenie karmienia piersią, Ocena glikemii dobowej, Próba odstawienia insuliny w GDM G2, lub zmniejszenie dawki insuliny o 30-50%, 6-12 tygodni po porodzie - test obciążenia 75g glukozy: Gdy nieprawidłowy – konsultacja w poradni diabetologicznej Gdy prawidłowy – co 3 lata kontrola glikemii na czczo. Aparatura niezbędna w opiece nad ciężarną z cukrzycą: ultrasonograf z opcją kolorowego Dopplera oraz funkcją 3D/4D z sondami: convex, pochwową, objętościową oraz kardiologiczną – 1 szt., kardiotokografy kompatybilne z posiadanym systemie nadzoru komputerowego (firmy Hewlett-Packard) – 3 szt., glukometry – 20 szt., pompy insulinowe, aparaty do pomiaru ciśnienia tętniczego 39 C. Leczenie powikłań cukrzycy. Kompleksowe, skuteczne leczenie cukrzycy w największym stopniu minimalizuje ryzyko ostrych powikłań, jakim są śpiączki cukrzycowe dające zagrożenie życia: -śpiączka cukrzycowa ketonowa -śpiączka cukrzycowa hiperosmolarna -śpiączka hipoglikemiczna Dobre wyrównanie cukrzycy zmniejsza ilość przewlekłych powikłań typu mikroangiopatii i makroangiopatii: Nefropatia cukrzycowa Retinopatia cukrzycowa Neuropatia cukrzycowa. Zawał mięśnia sercowego Udar mózgu Niedokrwienie kończyn dolnych i zespól stopy cukrzycowej powodujący amputacje kończyn dolnych. Jednakże z uwagi na podstępny rozwój cukrzycy zwłaszcza typu 2 i ciągle jeszcze zbyt późne rozpoznanie cukrzycy i wdrożenie odpowiedniego leczenia, aż ponad połowa chorych w momencie jej rozpoznania ma już cechy rozwiniętych powikłań (badania brytyjskie United Kingom Prospective Diabetes Study – UKPDS). Ryzyko wystąpienia ostrych i postęp przewlekłych powikłań zależą głównie od kontroli metabolicznej cukrzycy. Wśród ostrych powikłań dominują głównie kwasice, oraz hipoglikemie wśród przewlekłych retinopatia, nefropatia, neuropatia, choroba niedokrwienna oraz zespół stopy cukrzycowej. Leczenie powikłań cukrzycy jest długotrwałe i wymaga zaangażowania zespołu medycznego interdyscyplinarnego. Zasadniczy cel procesu leczenia powikłań cukrzycy można osiągnąć, dzięki wielokierunkowym działaniom zespołu wielodyscyplinarnego, w których realizuje się specjalistyczną diabetologiczną opiekę lekarską: okulistyczną nefrologiczną kardiologiczną neurologiczną 40 chirurgiczną a także pielęgniarską psychologiczną kwalifikowaną opiekę niemedyczną (np. dietetycy). Przypadki ostrych powikłań cukrzycy dzieci hospitalizuje się w Klinice Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii, a dorosłych w Klinice Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Akademii Medycznej w Gdańsku oraz na oddziałach chorób wewnętrznych w pozostałych szpitalach województwa pomorskiego. Przypadki przewlekłych powikłań cukrzycy niewymagające hospitalizacji, leczy się w poradniach diabetologicznych, w tym najczęściej w Regionalnym Centrum Diabetologii Akademickiego Centrum Klinicznego Akademii Medycznej w Gdańsku lub w innych poradniach specjalistycznych Akademii Medycznej w zależności od rodzaju powikłania. Pacjenci dializowani z powodu nefropatii cukrzycowej hospitalizowani są w Klinice Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych AMG na oddziale Dializ Otrzewnowych. Chorzy z cukrzycą, którzy mają przeszczep nerki leczeni są w Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AMG oraz w Klinice Nefrologii. Pacjenci ze stopą cukrzycową wymagający amputacji hospitalizowani są w Klinice Chirurgii Ogólnej w AMG, także na oddziałach chirurgii pozostałych szpitali naszego województwa. Pacjenci ze stopą cukrzycową mają zapewnioną opiekę ambulatoryjną w Poradni Stopy Cukrzycowej Regionalnego Centrum Diabetologii AMG oraz w Zespole Leczenia Stopy Cukrzycowej w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym Pomorskim Centrum Traumatologii w Gdańsku. Pacjenci z retinopatią cukrzycową hospitalizowani są w Klinice Chorób Oczu AMG lub na oddziałach okulistycznych szpitali miejskich i powiatowych. Chorzy na cukrzycę z udarami mózgu hospitalizowani są na oddziałach neurologii szpitali specjalistycznych i powiatowych oraz w Klinice Neurologii Dorosłych AMG. Chorzy na cukrzycę z chorobą wieńcową i zawałami mięśnia sercowego na oddziałach kardiologicznych szpitali specjalistycznych i powiatowych oraz w Klinice Chorób Serca AMG. Zabiegi kardiochirurgiczne wykonywane są w Klinice Kardiochirurgii AMG chorzy po zabiegach są pod opieką Przyklinicznych Poradni Kardiologicznych. ,. 41 4. Ocena zasobów w zakresie kadry medycznej, sprzętu i aparatury medycznej, istniejącej infrastruktury wykorzystywanej w opiece diabetologicznej . W całym województwie pomorskim udzielanych jest około 100 000 porad diabetologicznych na rok przez lekarzy diabetologów. 1 diabetolog na pełnym etacie powinien obejmować opieką 700 chorych. W województwie pomorskim mamy obecnie 30 diabetologów i 4 lekarzy specjalistów IIo z chorób wewnętrznych w trakcie specjalizacji z diabetologii. Obecnie w województwie jest 2 diabetologów dziecięcych. Większość diabetologów (9) pracuje w Akademii Medycznej i w poradniach diabetologicznych trójmiasta (8). W Słupsku 4 diabetologów, w Bytowie-1,w Człuchowie-1,w Kwidzynie –1,w Malborku –1, w Nowym Dworze Gdańskim-1, w Pruszczu Gdańskim-1, Wejherowie2,Starogardzie Gdańskim-1, Brak jest diabetologa w powiecie Puckim, Chojnickim, Kościerskim, Kartuskim. Należy wzmocnić kadrę diabetologiczną dla województwa pomorskiego co najmniej o 20 diabetologów. Chory na cukrzycę wymaga w razie powikłań ocznych wykonania angiografii i laseroterapii oczu laserem argonowym. Leczenie to zapobiega utracie wzroku u chorych na cukrzycę. Obecnie w województwie mamy 8 laserów argonowych do laseroterapii oczu, niektóre są przestarzałe, angiograf fluoresceinowy którym dysponowało Regionalne Centrum Diabetologii nie działa. Sprzęt i aparatura potrzebna dla diabetologii: Istnieje potrzeba zakupu: - 2 aparatów do angiografii fluoresceinowej oraz 2 laserów argonowych dla Regionalnego Centrum Diabetologii AMG i dla Szpitala Wojewódzkiego w Słupsku. - 6 Komputerów z drukarkami laserowymi Kserokopiarka dla Regionalnego Centrum Diabetologii -Rzutnika multimedialnego do celów edukacji pacjentów, lekarzy i pielęgniarek- dla Regionalnego Centrum Diabetologii - Ultrasonografu z opcją kolorowego Dopplera oraz funkcją 3D/4D z sondami convex, pochwową, objętościową oraz kardiologiczną- dla Kliniki Położnictwa AMG 42 - Kardiotografów kompatybilnych z posiadanym systemem nadzoru komputerowego (firmy Hewlett-Packard)-4 sztuki ( 3-dla Kliniki Położnictwa AMG i 1 dla Szpitala na Zaspie). - Glukometrów-30 sztuk - Pomp insulinowych dla ciężarnych - Aparatów do pomiaru ciśnienia 5. Opracowanie docelowego modelu organizacji trójstopniowej opieki diabetologicznej obejmującej struktury ambulatoryjne lub szpitalne według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego . Schemat opieki diabetologicznej A. Opieka ambulatoryjna dla chorych na cukrzycę: a). Niespecjalistyczna: - lekarze podstawowej opieki zdrowotnej - system opieki łączonej – planowe współdziałanie z Poradniami Diabetologicznymi – kierowanie wszystkich przypadków świeżo wykrytej cukrzycy do Poradni Diabetologicznej w celu edukacji oraz ustalenia leczenia, aktywne współdziałanie w dalszym leczeniu w celu szybkiego wykrywania i monitorowania powikłań cukrzycy (każdy pacjent z cukrzycą powinien przynajmniej 1x w roku być konsultowany przez diabetologa oraz współpracujących specjalistów-okulista, nefrolog, chirurg naczyniowy, neurolog, kardiolog). b). Specjalistyczna- Diabetologiczna. Dorośli -Poradnie diabetologiczne miejskie, dzielnicowe -I stopień referencyjności. - Poradnie Diabetologiczne szczebla powiatowego, miejskiego – IIo referencyjności - Regionalne Centrum Diabetologii AMG – IIIo referncyjności. 43 Dzieci - Poradnia Cukrzycowa dla Dzieci i Młodzieży w Sopocie - IIo referencyjności. W Słupsku poprawić kadrę lekarską.-I stopień referencyjności. - Poradnia Cukrzycowa dla Dzieci i Młodzieży AMG -IIIo referencyjności B. Opieka szpitalna: a). Szpitale niespecjalistyczne: - miejskie, oddziały powiatowe, wewnętrzne, oddziały pediatryczne b). Szpitale specjalistyczne diabetologiczne: - Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii- opieka wysokospecjalistyczna - Klinika Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii – opieka wysokospecjalistyczna. Wszystkie dzieci ze świeżo wykrytą cukrzycą są hospitalizowane w Klinice Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii AMG. C. Lecznictwo rehabilitacyjne ukierunkowane na chorego z cukrzycą – zwiększyć liczbę miejsc sanatoryjnych dla naszych chorych, w miarę możliwości ukierunkować istniejące sanatoria na chorych na cukrzycę. Chorzy mogliby korzystać z rehabilitacji oraz opieki diabetologa i pielęgniarki edukatorki -edukacja pacjentów zapobiega powikłaniom cukrzycy, zmniejsza koszty hospitalizacji z powodu cukrzycy. D. Ośrodki aktywnej edukacji terapeutycznej dla dzieci i młodzieży -obecnie są w Klinice Pediatri AMG, w Poradni dla Dzieci w Sopocie-wskazane stworzyć w Słupsku.. dla dorosłych – obecnie w Regionalnym Centrum Diabetologii AMG . Wszystkie poradnie diabetologiczne dla dorosłych powinny mieć zatrudniony personel pielęgniarski do edukacji chorych i dietetyczkę.. Jakość i skuteczność opieki diabetologicznej zależą od bardzo wielu czynników, między innymi od składu i umiejętności zespołu leczącego oraz organizacji usług 44 medycznych specyficznych dla chorych na cukrzycę. a. Skład specjalistycznego zespołu leczącego chorych z cykrzycą lekarze diabetolodzy lub interniści/ pediatrzy mający wiedzę i doświadczenie z zakresu diabetologii; lekarze specjaliści /konsultanci/: okulista, neurolog, nefrolog, rehabilitant. pielęgniarki przeszkolone w zakresie diabetologii; osoby prowadzące edukację pacjentów; dietetycy; psycholodzy; podiatrzy Zatrudnienie na Oddziale Diabetologii Dziecięcej dietetyczki i psychologa, którzy powinni wchodzić w skład specjalistycznego zespołu edukacyjnego. Zatrudnienie dietetyczki w Regionalnym Centrum Diabetologii. Dobrze prowadzona edukacja chorych i dobre leczenie zmniejszy koszty wynikające z hospitalizacji pacjentów nie wyrównanych metabolicznie, poprawi ich komfort życia oraz zmniejszy straty finansowe budżetu państwa związane z leczeniem przewlekłych powikłań oraz przechodzeniem pacjentów na rentę b. Warunki lokalowe poradni diabetologicznych: gabinety lekarskie; pomieszczenia w których rejestruje się chorych i przechowuje dokumentację medyczną; gabinet zabiegowy; pomieszczenie w którym przeprowadza się edukację terapeutyczną; pomieszczenie dla pacjentów oczekujących na wizytę, podjazd dla niepełnosprawnych 45 winda lub platforma dla niepełnosprawnych w budynku, toalety dostosowane dla niepełnosprawnych. c. Wyposażenie umożliwiające sprawne funkcjonowanie poradni: wagi lekarskie, manometry, oscylometry, oftalmoskop, glukometry, suche testy do oznaczania glukozy we krwi i moczu, materiały edukacyjne, komputer, mini doppler, druki dokumentacji medycznej; „książeczki opieki diabetologicznej” chorego na cukrzycę. d. Dostęp do laboratorium wykonującego badania przewidziane w programie opieki diabetologicznej a szczególnie specjalistyczne dla chorych na cukrzycę jak HbA1c i mikroalbuminuria. Badania lekarskie oraz laboratoryjne mają być wykonywane według Zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego wydawanych co roku. e. System kontroli jakości leczenia (można ocenić na podstawie karty corocznie wypełnionej – ankieta w załączeniu). 6. Regionalne zasady akredytacji poradni diabetologicznych. Do końca 2007 roku zostaną opracowane regionalne zasady akredytacji poradni diabetologicznych w województwie pomorskim a do końca 2008 r. zostaną przyznane przez konsultanta regionalnego ds. diabetologii akredytacje dla poradni diabetologicznych w naszym województwie. Konsultant regionalny dokonywać będzie systematycznej oceny poradni co do spełniania przez nie kryteriów akredytacyjnych. 46 7. Analiza ekonomiczna w zakresie optymalnego wykorzystania dostępnych środków finansowych na potrzeby opieki diabetologicznej z uwzględnieniem edukacji chorych i zapobiegania powikłaniom cukrzycy. Aktualnie finansowanie średniej pełnej wizyty wynosi 32 zł. Przy założeniu 4- 5 wizyt pacjenta w ciągu roku „ kwota brutto” na jego opiekę ambulatoryjną wynosi 128,00 – 160,00 zł. Koszty własne Poradni (płace, media, czynsz, telefony, usługi informatyczne, ubezpieczenia, usuwanie odpadów medycznych, obsługa sprzętu, materiały biurowe) stanowią 70 % wartości finansowania za poradę. Na Poradnie Diabetologiczne nałożono obowiązek, zgodnie z umowa z NFZ, wykonywania badań laboratoryjnych, biochemicznych, usg, rtg, niektórych konsultacji. Zgodnie ze standardami opieki diabetologicznej pacjent powinien mieć wykonywane typowe badania dla oceny stanu chorego: poziom glikemii, badanie moczu, HbA1c, mikroalbuminuria, lipidogram, parametry nerkowe, badanie dna oka, badanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, usg dopplera tt. kończyn dolnych oraz inne badania wynikające z różnych sytuacji klinicznych. „ Kwota netto” 89,60 zł w skali roku na 1 pacjenta ( 5 wizyt rocznie) nie pozwala na wypełnienie wszystkich zaleceń wynikających ze standardów opieki diabetologicznej. Finansowanie opieki diabetologicznej nie zakłada żadnych środków na działanie profilaktyczne w zakresie cukrzycy oraz wykonywania badań przesiewowych w celu wykrywania nowych, utajonych klinicznie zachorowań na cukrzycę. Podstawowym niedoborem finansowym Poradni Diabetologicznej są braki środków na edukację pacjentów (pacjenci pierwszorazowi, edukacja przy włączaniu insulinoterapii oraz reedukacja). Przy zalecanym przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne algorytmie opieki diabetologicznej niedobór finansowania w Poradni Diabetologicznej badań laboratoryjnych i innych badań dodatkowych w skali roku wynosi około 60 000,00 zł na 1 poradnię cukrzycową. Dodatkowa kwota 50 000,00 zł rocznie pozwoliłaby na finansowanie akcji w zakresie wykrywania nowych zachorowań na cukrzycę orz prowadzenie profilaktyki w grupach podwyższonego ryzyka - dofinansowanie można by uzyskać z Unii Europejskiej. 47 Rodzaj świadczenia Lecznictwo szpitalne Ambulatoryjna opieka specjalistyczna Świadczenia odrębnie kontraktowane Razem świadczenia: Liczba chorych* 2 801 14 980 38 16 915 Wartość 5 744 410,00 1 565 949,10 579 870,00 7 890 229,10 Wartość na 1 chorego 2 050,84 104,54 15 259,74 466,46 Insuliny 24 800 514,53 Doustne leki p-cukrzycowe 7 317 207,73 Razem leki p-cukrzycowe: 16 915 32117722,26 1 898,77 Razem: 16 915 40 007 951,36 2 365,24 *Ten sam chory może korzystać z kilku rodzajów świadczeń i wielokrotnie z każdego rodzaju. Wskazano liczbę chorych a nie liczbę wizyt. Dane z Pomorskiego NFZ przedstawione w tabeli wykazują, że w 2005 roku hospitalizowano-2801 pacjentów z cukrzycą i wydano na ten cel 5 744 410,00 PLN czyli-2050,84 na pacjenta. U chorych leczonych ambulatoryjnie wydano średnio 104,54 PLN na pacjenta. Na powikłania dotyczące stopy cukrzycowej wydano 15259,74 na pacjenta. Wyraźnie widać, że leczenie powikłań cukrzycy kosztują znacznie drożej, stąd bardzo ważna jest ich profilaktyka. Przy aktualnie obowiązującym modelu finansowania nie jest możliwe zapewnić pacjentowi pełnego zakresu leczenia: edukacji, profilaktyki, terapii zasadniczej i leczenia powikłań. Dobra organizacja opieki diabetologicznej może zmniejszyć ilość powikłań i koszty leczenia powikłań np: przeszczepy nerek. W roku 2008 proponowana jest przez NFZ Kompleksowa Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna dla pacjentów z cukrzycą typu 1, cukrzycą typu 2,oraz kobiet ciężarnych z cukrzycą .Będzie prawdopodobnie wprowadzona pilotażowo w poradniach akademickich mających zaplecze laboratoryjne i wysokospecjalistyczne. .Małe prywatne poradnie diabetologiczne nie są przygotowane do tej opieki. 48 8. Aktywne szkolenie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i pielęgniarek w z zakresie cukrzycy i jej wczesnego wykrywania cukrzycy. Wyrównanie dostępu do specjalistycznej opieki diabetologicznej dla wszystkich chorych w województwie pomorskim. Należy ustawicznie szkolić lekarzy lecznictwa POZ w zakresie prewencji i wczesnego wykrywania cukrzycy, a także terapii cukrzycy jawnej, powikłań cukrzycy, standardów opieki diabetologicznej, potrzeby edukacji pacjentów i kierowania na konsultację do diabetologów. Potrzebne są szkolenia pielęgniarek środowiskowych, zabiegowych w problemach diabetologicznych i umiejętności edukacji chorych na cukrzycę. Prowadzone muszą być szkolenia dla lekarzy pediatrów i internistów w zakresie diabetologii szczególnie pracujących na oddziałach szpitalnych oraz w POZ.. Podsumowanie problemów opieki diabetologicznej w województwie pomorskim Zapobieganie rozwojowi cukrzycy typu 2 1. Należy wykonywać badania przesiewowe u osób zagrożonych cukrzycą i wykazywać dalsze postępowanie, aby zapobiec rozwojowi cukrzycy typu 2 w naszym województwie-ankieta dla osób bez cukrzycy pomagająca w skriningu zagrożonych cukrzycą. Lecznictwo szpitalne 1. W województwie pomorskim brak jest specjalistycznych łóżek diabetologicznych – należy rozszerzyć bazę łóżkową w Akademii Medycznej w Gdańsku-posiada obecnie 12 łóżek w Klinice Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, powołać internistyczne oddziały diabetologiczne –na bazie istniejących oddziałów internistycznych (co 49 najmniej 2 nowe- 1 w Trójmieście i 1 w Słupsku) 2. Poprawić bazę lokalową i wyposażenie oddziału diabetologii dziecięcej w AMG, która posiada obecnie 14 łóżek. 3. Zakupić 2 lasery argonowe i angiografy do angiografii fluoresceinowej dla Regionalnego Centrum Diabetologii ACK AMG i dla Wojewódzkiego Szpitala w Słupsku. ,oraz komputery, rzutnik multimedialny do edukacji. ultrasonograf z opcją kolorowego Dopplera z sondami convex, pochwową, objętościową oraz kardiologiczną. 4 kardiotokografy kompatybilne z posiadanym systemem nadzoru komputerowego ,pompy insulinowe.. Lecznictwo ambulatoryjne 1. Poprawić warunki pracy, warunki lokalowe poradni diabetologicznych aby mogły objąć opieką większą liczbę chorych, Zatrudnić diabetologów i personel średni pielęgniarki diabetologiczne, dietetyczki. W każdej poradni powinien być diabetolog na pełnym etacie. Powołać poradnię diabetologiczną w Pucku 2. Umożliwić wykonywanie następujących badań laboratoryjnych skriningowych: HbA1c, mikroalbuminuria, badania dodatkowe w kierunku wykrywania osób zagrożonych następującymi powikłaniami cukrzycowymi: choroba niedokrwienna serca, nefropatia cukrzycowa retinopatia cukrzycowa neuropatia cukrzycowa zespołu stopy cukrzycowej, udaru mózgu Wyposażyć poradnie w możliwości wykonywania podstawowych badań. 3. Stworzenie i wyposażenie 4 poradni stopy cukrzycowej w Szpitalu Miejskim w Gdyni, w Słupsku, Chojnicach, Kwidzynie. 4. Wprowadzenie rejestru pacjentów z cukrzycą w naszym województwie i powikłań cukrzycy ( ankieta dla chorych na cukrzycę). 5. Przeznaczenie większych środków na edukację pacjentów z cukrzycą, gdyż dobrze wyszkolony pacjent ma lepiej wyrównaną cukrzycę. Na świecie badania wykazały, że dobrze wyrównana cukrzyca zapobiega powikłaniom i inwalidztwu (ślepota, amputacja kończyn dolnych, dializa nerek, zawały serca 50 mięśniowego, udaru mózgu). Koszt leczenia pacjentów z cukrzycą nie mających powikłań wyraźnie zmniejsza się. 6. Nadanie poradniom diabetologicznym stopnia referencyjności. 7. Szkolenie lekarzy i pielęgniarek diabetologicznych. 51 ANKIETA DLA OSÓB BEZ CUKRZYCY Nazwisko _________________ Imię _________ Rok urodzenia _____ Płeć ____ Parametr Punktacja Wiek (lata) <45 45-54 55-64 >64 Obwód w pasie (mierzony poniżej żeber na wysokości pępka; cm) Mężczyźni Kobiety <94 <80 94.102 80-88 >102 >88 Czy przeznacza co najmniej 30 min. dziennie na wysiłek fizyczny w pracy lub/i w czasie wolnym? Tak Nie Jak często spożywa owoce i warzywa ? Codziennie Rzadziej niż codziennie Czy ma nadciśnienie tętnicze ≥ 130/85 lub przyjmuje leki hipotensyjne? Tak Nie Czy ma podwyższone lipidy lub przyjmuje leki na hipolipemizujące? ? Tak Nie 0 2 3 4 0 3 4 0 2 0 1 2 0 2 0 CZY KIEDYKOLWIEK STWIERDZONO HIPERGLIKEMIĘ (W CZASIE RUTYNOWYCH 2 0 BADAŃ, W CZASIE CHOROBY, PODCZAS CIĄŻY)? Tak Nie Czy wśród członków rodziny stwierdzono cukrzycę typu 1 lub 2 ? Nie Tak (dziadek, babka, ciotka, wuj, bliski kuzyn, ale nie u rodziców, rodzeństwa, dziecka) Tak (u rodziców, rodzeństwa, własnego dziecka) 0 3 5 52 Kalkulacja ryzyka < 7 pkt – ryzyko niskie (cukrzyca rozwinie się u 1/100 osób) 7-11 pkt – ryzyko nieznacznie podwyższone (1/25) 12-14 pkt – ryzyko umiarkowane (1/6) 15 – 20 pkt – ryzyko wysokie ( 1/3) >20 pkt – ryzyko bardzo wysokie (1/2) 53 ANKIETA DLA OSÓB Z CUKRZYCĄ Nazwisko _______________________________ Imię ______________________________ Rok urodzenia ____________ Płeć M K Typ cukrzycy _______________ Masa ciała (kg) _____ Wzrost (cm) _______ Obwód w talii (cm) _________ Obwód w biodrach (cm) ________ Ciśn. tętn. krwi (mmHg) ____ Rozpoznanie cukrzycy w roku kalendarzowym ___________ Rozpoznanie powikłań i innych chorób ____________________________________________ ___________________________________________________________________ _________ Operacje, wypadki, inwalidztwa _________________________________________________ Używki i nałogi: Palenie tytoniu Ile sztuk dziennie pali Tak ___ Spożywanie alkoholu Ile gramów pije tygodniowo Nie ___ ___ ___ ___ ___ Czy pacjent otrzymał edukację ? Tak Nie Pacjent przestrzega diety cukrzycowej. Tak Nie Ile czasu tygodniowo pacjent poświęca na wysiłek fizyczny? __ > 30 minut ___ 30-60 minut __ 60-120 minut __ 120-180 minut ___ < 180 minut ___ nie ćwiczy Ile godzin dziennie pacjent poświęca na oglądanie telewizji ? SAMOKONTROLA: TAK ___ NIE Czy pacjent ma glukometr? Czy pacjent prowadzi zeszyt samokontroli? ____ ____ AKTUALNE LECZENIE CUKRZYCY : ROK ____ ____ Wyłącznie dietą ___ od ________ Doustne leki p/cukrzycowe ___ - poch. sulfonylomocznika ___ od ________ - biguanidy ___ od ________ - inhibitory -glukozydazy ___ od ________ Inne leki (jakie?) ___________________________________________________________ Insulina ___ od ________ Liczba jednostek na dobę ________ Liczba wstrzyknięć na dobę ________ 54 Pompa insulinowa ___ Leczenie inne niż hipoglikemizujące z powodu: Nadciśnienie tętnicze ___ Choroby niedokrwiennej serca Niewydolności serca ___ Dyslipidemii (jakiej) Przewlekłej infekcji (jakiej) ___ Choroby tarczycy (jakiej) ___ Innej (jakiej) ___ ___ ___ Proszę podać leki, jakie pacjent przyjmuje na stałe: ________________________________ ___________________________________________________________________ _______ Stany naglące hipoglikemiczne: Leczone we własnym zakresie, bez pomocy innych ___ ile w tygodniu? Wymagające podania glukagonu i/lub dożylnie glukozy ___ ile w roku? Wymagające hospitalizacji ___ ile w roku? Stany naglące hiperglikemiczne: Kwasica ketonowa Śpiączka cukrzycowa ___ ile w roku? ___ ile w roku? Pomiary (wartości z ostatnich 12 miesięcy) brak Kreatynina(mg/dl) ___ ___ Cholesterol całk.(mg/dl) Mikroalbuminuria(mg/dl) ___ ___ HDL-Cholesterol (mg/dl) Białkomocz(g/24h) ___ ___ LDL-Cholesterol (mg/dl) __HbA1 __HbA1c% Kwas moczowy (mg.dl) ___ ___ ___ ___ brak ____ ____ ____ ____ ____ ____ Triglicerydy (mg.dl) ____ ____ Glikemia na czczo(mg/dl) ____ ____ NARZĄD WZROKU – badanie w ciągu ostatnich 12 miesięcy: TAK NIE Fotokoagulacja (ostatnie 12 miesięcy) Bez retinopatii Zaćma OKO PRAWE TAK NIE ___ ___ ___ ___ ___ ___ NERKI I UKŁAD MOCZOWY TAK OKO LEWE TAK NIE ___ ___ ___ ___ ___ ___ NIE NIE WIEM Czy pacjent ma stałą mikroalbuminurię? ____ ____ ________ Czy pacjent ma stały białkomocz >0.5 g/24h? ____ ____ ________ SERCE (dane z ostatnich 12 miesięcy) TAK Czy wykonano badanie EKG? ____ ____ NIE 55 Czy są cechy niedokrwienia w EKG? ____ ____ Czy pacjent przebył zawał mięśnia sercowego? ____ ____ Czy wykonano próbę wysiłkową ? ____ ____ Czy wykonano koronografię? ____ ____ OŚRODKOWY UKŁAD NERWOWY TAK NIE Czy pacjent przebył udar mózgu? Czy wykonano USG tętnic szyjnych? ____ ____ ____ ____ STOPY Badanie w ciągu ostatnich 12 miesięcy? TAK STOPA PRAWA TAK NIE Zaburzenia czucia wibracji ____ ___ Zaburzenia czucia bólu ____ ___ Obecność tętna na stopie ____ ___ Chromanie przestankowe ____ ___ Pomost tętniczy/Angioplastyka ____ ___ Owrzodzenie/zgorzel(także wygojone) ____ ___ Amputacja powyżej stawu skokowego ____ ___ NIE STOPA LEWA TAK NIE ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ DNI HOSPITALIZACJI LUB ZWOLNIENIA ( W CIĄGU OSTATNICH 12 MIESIĘCY) – PRZYCZYNY HOSPITALIZACJI . __________________________________________________ ____________________________ Ile dni w sumie chory spędził w szpitalu? ____ STOPIEŃ REALIZACJI CELÓW DEKLARACJI ST. VINCENT Ostatnie 12 miesięcy: Ślepota Schyłkowa niewydolność nerek (dializa lub przeszczep) Amputacja kończyny (powyżej stawu skokowego) Zawał serca (wywiad lub wyniki testów) Pomostowanie/Angioplastyka Udar mózgu Data ___________________ ________________________ TAK NIE Nie wiadomo ___ ____ _______ ___ ___ _______ ___ ___ _______ ___ ___ ___ ____ ____ ____ _______ _______ _______ Przed ostatnimi 12 miesiącami: TAK NIE Nie wiadomo ____ ___ _________ ___ ___ _________ ___ ____ ___ ____ ________ ___ ___ ____ ____ ________ ________ ________ Podpis lekarza 56 Streszczenie ZDROWIE DLA POMORZAN 2005-2013 DIAGNOSTYKA, PREWENCJA I LECZENIE CUKRZYCY Cukrzyca jest uważana za epidemię XXI wieku, jest chorobą która powoduje wiele powikłań sercowo naczyniowych. W województwie pomorskim mamy 63011 chorych na cukrzycę w tym około 800 dzieci chorych na cukrzycę oraz około 60 000 osób ze stanem przedcukrzycowym. Dzieci z cukrzycą oraz dorośli z cukrzycą typu 1 wymagają leczenia insuliną i najczęściej zastosowania osobistych pomp insulinowych; W związku z wysoką zachorowalnością na cukrzycę w województwie pomorskim, /na tle kraju oraz stale utrzymującą się tendencją wzrostową zachorowań zarówno w typie 1 jak i 2/, należy podjąć szybko działania, które usprawnią leczenie cukrzycy i ograniczą ilość powikłań w naszym województwie. Chorują coraz młodsze dzieci i pojawiła się w grupie młodych ludzi cukrzyca typu 2, której do niedawna nie było wśród dzieci. Cukrzyca typu 2 pozostaje nadal największym problemem -90% przypadków. U chorych z cukrzycą kilkakrotnie częściej występują zawały mięśnia sercowego, udary mózgu, amputacje kończyn dolnych, niewydolność nerek, przeszczepy nerek, utrata wzroku. Chorzy na cukrzycę żyją o około 10 lat krócej niż ich zdrowi rówieśnicy Leczenie powikłań cukrzycowych jest bardzo kosztowne. Kłopoty z udźwignięciem kosztów leczenia powikłań ( dializy, przeszczepy, laseroterapie oczu, amputacje, koszty społeczne, renty) mają już najbogatsze kraje świata. To cukrzyca jest przyczyną częstych powikłań sercowo-naczyniowych i zwiększonej umieralności tych pacjentów. W grudniu 2006r została podpisana deklaracja ONZ w sprawie walki z cukrzycą. ONZ zainteresowała się tym problemem, ponieważ jest to obecnie już nie tylko problem zdrowotny, ale i ekonomiczny. Naszym celem są działania zapobiegające występowaniu cukrzycy, wprowadzenie wydajnych strategii leczniczych. Wiele międzynarodowych badań wykazało, że dobra opieka diabetologiczna i leczenie powodujące normalizację stężenia glukozy zapobiega powikłaniom cukrzycy. Profilaktyka cukrzycy to obok prostego badania diagnostycznego (oznaczenia 57 poziomu glukozy w osoczu), działania w kierunku zmiany stylu życia społeczeństwa, (odpowiednie odżywianie, zwiększony wysiłek fizyczny, niepalenie tytoniu, utrzymanie prawidłowej masy ciała). U chorych na cukrzyce dobre leczenie i zapobieganie powikłaniom stanowi podstawę sukcesu. Potrzebna jest ciągła edukacja terapeutyczna pacjentów jak radzić sobie z zastrzykami insuliny czy przyjmowaniem leków aby utrzymać dobre wyrównanie cukrzycy. Na pewno podstawowe metody leczenia to dieta i wysiłek fizyczny w każdym typie cukrzycy. Ale niezwykle ważne jest farmakologiczne leczenie cukrzycy. Odpowiednie i właściwe dobranie leków przeciwcukrzycowych, włączenie w odpowiednim momencie insuliny, umiejętne dobranie do danego pacjenta właściwej dla niego insuliny, i jej dawek. To bardzo skomplikowane działania. Każda cukrzyca jest inna i każdy przypadek musi być rozpatrywany indywidualnie. Dla tego tak bardzo ważne jest kształcenie nowych specjalistów diabetologów, powstawanie nowych poradni diabetologicznych, szczególnie w małych miejscowościach oddalonych od ośrodków akademickich - w każdym powiecie 1 poradnia diabetologiczna. Ważne jest, aby każdy chory w naszym województwie miał dostęp do dobrej opieki specjalistycznej oraz mógł mieć wykonane badania w kierunku zagrożenia powikłaniom i wczesnego ich leczenia. Ważne jest, aby pacjenci, którzy tego wymagają mieli dostęp do najlepszych terapii stosowanych jak w innych krajach Unii Europejskiej z idealnym skutkiem. Baza łóżkowa wysokospecjalistyczna w Akademii Medycznej zarówno dla dzieci(14 łóżek), jak i dla dorosłych (12 łóżek) jest zbyt mała i należy ją zwiększyć. Należy stworzyć nowe oddziały diabetologiczne na bazie istniejących oddziałów internistycznych (1 w Trójmieście i 1 w Słupsku), poprawić bazę lokalową szpitalną i ambulatoryjną diabetologii dziecięcej. Powołać 2 nowe poradnie cukrzycowe dla dorosłych, aby każdy powiat miał dobrą poradnię cukrzycową. Należy doinwestować już istniejące w naszym województwie poradnie diabetologiczne. Powinny być czynne kilka razy w tygodniu rano i popołudniu. Utworzyć w powiązaniu z nimi kolejne gabinety stopy cukrzycowej ( Słupsk, Chojnice, Kwidzyn, Gdynia). Zakupić lasery argonowe dla Akademii Medycznej i Szpitala w Słupsku celem 58 zapobiegania ślepocie. Przeznaczyć większe środki na edukację pacjentów. Szkolić lekarzy POZ i pielęgniarki. Wyedukować więcej specjalistów z zakresu diabetologii. Wykonać rejestr chorych z cukrzycą i ocenić ilość powikłań. Poprawa opieki diabetologicznej w województwie pomorskim zmniejszy ilość powikłań sercowo-naczyniowych u naszych chorych, poprawi jakość i wydłuży ich czas życia. Wiceprzewodniczący programu ZdP dr n. med. Tomasz Zdrojewski Przewodniczący Programu ZdP Wicemarszałek Województwa Pomorskiego mgr Leszek Czarnobaj Gdańsk. dn…………………… 59
