Badanie

Badanie podmiotowe
(wywiady) w chorobach krwi
Katedra i Klinika Hematologii,
Onkologii i Chorób
Wewnętrznych AM w Warszawie
Postępowanie z chorym z
podejrzeniem choroby krwi –
takie, jak w całej internie
• Badanie podmiotowe
• Badanie przedmiotowe
• Całościowa ocena stanu klinicznego
• Badania dodatkowe
• Rozpoznanie
• Leczenie
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
2
Objawy niedokrwistości
wywiady
• Czy występują bóle i zawroty głowy?
• Czy występują „mroczki” przed
oczami?
• Czy występują zmiany w kącikach ust
(zajady)?
• Czy nadmiernie łamią się paznokcie?
• Czy wypadają włosy?
• Czy zauważyła Pan/i bladość skóry?
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
3
Objawy niedokrwistości
wywiady
• Czy szybciej się Pan/i męczy?
• Czy występuje osłabienie?
• Czy występuje uczucie bicia i
kołatania serca?
• Czy występuje duszność?
• Od kiedy występują dolegliwości i od
kiedy nasilają się?
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
4
Objawy niedokrwistości
wywiady
• Czy występuje domieszka krwi w
stolcu?
• Czy występuje smolisty stolec?
• Jak często występują miesiączki i jak
długo trwają?
• Czy występują krwawienia pomiędzy
miesiączkami?
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
5
Małopłytkowość
wywiady
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Czy występuje krwawienie z dziąseł?
Czy występuje domieszka krwi w stolcu
Czy występuje smolisty stolec?
Czy zauważył/a Pan/i nadmierne siniaczenie się?
Jaki charakter mają zmiany na skórze?
Czy występują wylewy podskórne?
Czy występują drobne kropeczki?
Gdzie występują zmiany na skórze?
Czy zauważył/a Pan/i krew w moczu?
Czy występują nadmiernie obfite i przedłużające się
krwawienia miesięczne?
• Czy występują krwawienia pomiędzy krwawieniami
miesięcznymi?
• Od kiedy występują zmiany?
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
6
Zaburzenia krzepnięcia
wywiady
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Czy występuje krwawienie z dziąseł?
Czy występuje domieszka krwi w stolcu?
Czy występuje smolisty stolec?
Czy zauważył/a Pan/i nadmierne siniaczenie się?
Czy występują wylewy podskórne?
Gdzie występują zmiany na skórze?
Czy występują bóle stawów?
Czy powiększył się obwód stawu?
Czy występują bóle mięśni?
Czy zauważył/a Pan/i krew w moczu?
Czy występują nadmiernie obfite i przedłużające się
krwawienia miesięczne?
• Czy występują krwawienia pomiędzy krwawieniami
miesięcznymi?
• Czy jest Pan/i leczona przeciwkrzepliwie?
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
7
Zaburzenia odporności
wywiady
•
•
•
•
•
•
Jak często Pan/i się przeziębienia?
Czy miał Pan/i czyraki?
Od kiedy występują inne infekcje?
Jak często powtarzają się infekcje?
Jak długo trwają infekcje?
Czy występują zmiany w jamie ustnej?
– Owrzodzenia
– Naloty na języku
• Czy występują infekcje dróg moczowych?
• Od kiedy i jak często pojawiają się zakażenia dróg
moczowych?
• Czy jest Pan/i leczony/a przewlekle?
• Czy używa Pan/i leków np. przeciwbólowych?
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
8
Powiększone węzły chłonne
wywiady
• Czy zauważył/a Pan/i jakieś wypukłości na
szyi, pod żuchwą, nad obojczykami, pod
pachami, czy w pachwinach?
• Od kiedy i jak szybko się one powiększają?
• Czy węzły chłonne są bolesne?
• Czy skóra nad węzłami jest zmieniona?
• Czy zauważył Pan/i powiększanie się
obwodu brzucha?
• Czy występują bóle brzucha?
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
9
Powiększenie śledziony
wywiady
•
•
•
•
Czy występuje ból w lewym podżebrzu?
Czy występuje uczucie
Czy ból promieniuje do lewego barku?
Czy zauważył/a Pan/i powiększenie obwodu
brzucha?
• Czy występuje uczucie ciężaru w jamie
brzusznej?
• Czy zauważył/a Pan/i zażółcenie powłok
ciała?
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
10
Przetoczenia preparatów
krwiopochodnych-wywiady
• Czy miał/a Pan/i przetoczenia krwi?
• Jakie to były preparaty?
• Kiedy była transfuzja?
• Z jakiego powodu wykonano
transfuzję?
• Czy jest/był Pan/i dawcą krwi?
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
11
Podróże wywiady
• Czy wyjeżdżał/a Pan/i za granicę i
dokąd?
• W jakim terminie był/a Pan/i za
granicą?
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
12
Wywiady rodzinne
• Czy występowały choroby
nowotworowe w rodzinie?
• Czy Pan/i ma rodzeństwo?
• Ile ma Pan/i rodzeństwa?
• Czy rodzeństwo jest zdrowe i w jakim
jest wieku?
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
13
Najpierw ocena stanu ogólnego
• Skala tradycyjna.
• Skala Zubroda (przyjęta przez WHO).
• Skala Karnofsky’ego (u dzieci jako
skala Lansky’ego) - jeśli ktoś mówi KS to
znaczy to samo (od Karnofsky Score) nieco dokładniejsza od skali Zubroda.
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
14
Skala tradycyjna: stan ogólny:
• bardzo dobry:
• dobry:
bez widocznych cech choroby;
cechy choroby wyraźne, ale chory
chodzący;
• średni:
chory musi spędzić do 50% dnia w
łóżku;
• średnio-ciężki: chory musi spędzić powyżej 50%
dnia w łóżku;
• ciężki:
chory leżący, ale są szanse na
uratowanie;
• umierający:
chory leżący bez szans na
uratowanie.
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
15
Skala Zubroda przyjęta przez
WHO
• 0: zdrowy, bez objawów, pełna aktywność
• 1: niewielkie objawy chorobowe
pozwalające na kontynuowanie
ograniczonej aktywności w domu i
biurze.
• 2: zdolny do samoobsługi, spędza w łóżku
mniej niż 50% dnia
• 3: musi spędzić w łóżku więcej niż 50% dnia,
ale pewne czynności wykonuje.
• 4: całkowicie niesprawny, 100% w łóżku.
• 5: nieżywy.
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
16
Skala Karnofsky’ego do oceny
stanu ogólnego
• 100%
• 90%
• 80%
• 70%
• 60%
• 50%
• 40%
• 30%
• 20%
• 10%
• 0%
7/19/2017
zdrowy, nic nie wskazuje na obecność choroby;
zdolny do prowadzenia normalnej aktywności
mimo choroby;
zdolny do pracy z pewnymi ograniczeniami
niezdolny do pracy, zdolny do całkowitego
dbania o siebie w domu
jest w stanie samodzielnie egzystować przez
więcej niż 50% dnia
wymaga pomocy przez więcej niż 50% dnia
wymaga stałej specjalistycznej opieki
pielęgniarskiej
konieczna hospitalizacja, ale nie ma
bezpośredniego zagrożenia życia
konieczna hospitalizacja, bierny kontakt z
otoczeniem
stan agonalny - zmierza do szybkiego zgonu
nieżywy
Free Template from www.brainybetty.com
17
Dolegliwości ogólne:
• Utrata masy ciała
• Gorączka:
– częsta w białaczkach i
chłoniakach
– Dreszcze mogą
towarzyszyć hemolizie
– Bakteriemia lub
posocznica
• Poty nocne
• Zmęczenie,
wyczerpanie, brak siły
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
18
Zmęczenie, wyczerpanie, brak siły:
• Komponenta fizyczna i psychiczna
• Towarzyszą gorączce
• W niedokrwistościach
– W niedoborze żelaza wcześniej niż anemia
– Jeżeli narastają powoli, pacjenci się adaptują
• Wyniszczenie nowotworowe
• Zlokalizowane- w neurologicznych komplikacjach np.
ogniska w OUN, złamania kompresyjne lub guzy uciskające
na rdzeń kręgowy lub nerwy obwodowe
• Anemia z niedoboru wit. B12: osłabienie kończyn dolnych,
drętwienie, niepewny chód
• Osłabienie proksymalnych grup mięśni: miopatia związana
z chorobami nowotworowymi
• Opadanie stopy lub nadgarstka: zatrucie ołowiem,
amyloidoza, komplikacje leczenia winkrystyną
• Paraliż: porfiria ostra
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
19
Objawy z OUN:
• Bóle głowy:
– Niedokrwistość lub nadkrwistość (policytemia)
– Zajęcie lub ucisk OUN przez białaczkę lub chłoniaka
lub infekcja TB lub grzybicza
– Krwawienie do OUN – np. małopłytkowość
• Zaburzenia świadomości:
– Gorączka
– Infekcja lub zajęcie OUN przez proces rozrostowy
– Ciężka niedokrwistość, hiperkalcemia, sterydoterapia
• Zaburzenia przytomności:
– Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego
– Niedokrwistość lub policytemia
– Zespół nadlepkości
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
20
Widzenie:
• Niedokrwistość, policytemia, hiperleukocytoza,
makroglobulinemia
• Ślepota: wylewy podsiatkówkowe w
niedokrwistości lub małopłytkowości, nadlepkość
• Podwójne widzenie: guzy oczodołu, porażenie
nerwów III, IV lub VI (guz w OUN)
• Zaburzenia słuchu:
– Zawroty głowy, szum w uszach, „ryki”: niedokrwistość,
policytemia, nadlepkość
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
21
Nosogardło i usta:
• Krwawienie z nosa; zaburzenia węchu – anemia
złośliwa
• Dolegliwości z nosogardła w zależności od zajęcia
konkretnych struktur
• Bolesność języka: anemia złośliwa, niedobory
witamin i żelaza
• Makroglosja: amyloidoza
• Krwawienie z dziąseł
• Nacieczenie dziąseł- ostra białaczka monocytowa
• Owrzodzenie języka i śluzówek jamy ustnej: białaczki
i neutropenia
• Suchość w ustach: hiperkalcemia.
• Dysfagia
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
22
Szyja, klatka piersiowa
• Niebolesne powiększenie węzłów
chłonnych – np. chłoniak
• Obrzęk szyi i twarzy : zespół żyły głównej
górnej
• Duszność i kołatanie serca: anemia
• Niewydolność serca i dusznica: anemia
• Kaszel: powiększenie węzłów chłonnych
śródpiersia
• Ból ścian klp. : zajęcie żeber lub mostka
przez szpiczaka lub chłoniaka, ucisk lub
zniszczenie nerwów międzyżebrowych,
półpasiec
• Bolesność mostka: przewlekła białaczka
szpikowa, ostra białaczka, mielofibroza
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
23
Przewód pokarmowy:
• Niechęć do spożywania pokarmów, nudności,
wymioty: hiperkalcemia lub azotemia
• Wzdęcie, uczucie sytości, odbijanie, dyskomfort:
splenomegalia
• Ból brzucha: niedrożność spowodowana uciskiem
węzłów chłonnych, krwawienie zaotrzewnowe,
zatrucie ołowiem, niedrożność porażenna po terapii
winkrystyną, ostra hemoliza, przełom w przebiegu
anemii sierpowatokrwinkowej, ostra porfiria
• Zaburzenia wchłaniania: chłoniak jelita cienkiego
• Krwawienie z p.pok.: zaburzenia krzepnięcia,
małopłytkowość
• Zaparcie: hiperkalcemia
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
24
Układ moczowo-płciowy
• Impotencja lub nietrzymanie moczu: ucisk rdzenia
lub nerwów obwodowych przez nowotwór, anemia
złośliwa
• Priapizm: białaczka lub niedokrwistość
sierpowatokrwinkowa
• Hematuria: zaburzenia krzepnięcia
• Zaczerwienienie moczu: hemoglobinuria,
mioglobinuria, porfirynuria
• Brak miesiączki: ciężkie choroby, chemioterapia
• Obfite miesiączki: przyczyna niedoboru żelaza
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
25
Plecy i kończyny:
• Bóle w okolicy lędźwiowej: ostra hemoliza, zajęcie kości lub
nerwów, szpiczak mnogi
• Zapalenie i ból stawów:
–
–
–
–
Hiperurykemia: proc. rozrostowe, mielofibroza, anemia hemolityczna
Szpiczak, ostre białaczki, anemia sierpowatokrwinkowa
Hemochromatoza
Towarzyszące niedokrwistości: w chorobach autoimmunologicznych
• Bóle lewego ramienia: zawał śledziony
• Bóle prawego ramienia: kamica pęcherzyka żółciowego w
przewlekłej hemolizie
• Bóle kości: przerzuty, szpiczak mnogi,
• Bóle po spożyciu alkoholu: w chłoniaku Hodgkina
• Obrzęki kończyn dolnych: niedrożność naczyń limfatycznych lub
żył – ucisk przez w. chłonne
• Owrzodzenia podudzi: niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
26
Skóra:
• Sucha skóra, suche, łamliwe włosy, łamiące się paznokcie:
niedobór żelaza
• Sucha skóra: niedoczynność tarczycy- niedokrwistość
• Żółtaczka:
– Anemia złośliwa, zajęcie wątroby lub niedrożność dróg żółciowych
• Bladość- niedokrwistości
• Zmiany skórne w chłoniakach T-komórkowych, GvHD
• Sinica: methemoglobinemia, policytemia; sinica uszu i
paliczków dalszych: obecność krioglobulin lub zimnych
aglutynin
• Świąd: chłoniak Hodgkina, chłoniaki skóry, policytemia: po
kąpieli
• Siniaki i „petocje”: małopłytkowośc, zaburzenia krzepnięcia
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
27
Leki i kontakt z substancjami
chemicznymi:
Leki:
– Przepisane przez lekarza
– Przyjmowane powszechnie, często bagatelizowane
(leki przeciwbólowe, na zaparcie, witaminy,
suplementy diety, preparaty żelaza itp.
– Spożycie alkoholu
– Leki ziołowe i tzw. „medycyna alternatywna”
• Kontakt z chemikaliami:
– Zawodowy
– Środowisko w którym pacjent mieszka i pracuje
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
28
• Szczepienia
• Nawyki żywieniowe (szczególnie istotne w
niedokrwistościach):
– Wegetarianie, weganie
– Spożycie surowego mięsa lub ryby
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
29
Wywiady rodzinne:
• W hemolizie: żółtaczka, niedokrwistość i
kamica pęcherzyka żółciowego u krewnych
• W zaburzeniach krzepnięcia i zakrzepicy
• Pytania o dzieci, które zmarły b. wcześnie
• W chorobach związanych z chromosomem
X: pytania o krewnych płci męskiej
• W chorobach o dziedziczeniu dominującym
(sferocytoza wrodzona): pytania o rodziców,
rodzeństwo i dzieci
• Pochodzenie etniczne: talassemia, anemia
sierpowatokrwinkowa...
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
30
7/19/2017
Free Template from www.brainybetty.com
31