Oddział Laboratoryjny

Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Szczecinie
Dział Laboratoryjny Oddział Laboratoryjny w Koszalinie
75-613 Koszalin, ul. Zwycięstwa 136, tel. (94) 316 01 17
Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Szczecinie
Dział Laboratoryjny Oddział Laboratoryjny w Koszalinie
75-613 Koszalin, ul. Zwycięstwa 136, tel. (94) 316 01 17
Druk Nr 15a, Wydanie 7, data 01.02.2017r.
Druk Nr 15a, Wydanie 7, data 01.02.2017r.
ZLECENIE NA WYKONANIE BADAŃ BAKTERIOLOGICZNYCH
ZLECENIE NA WYKONANIE BADAŃ BAKTERIOLOGICZNYCH
Zleceniodawca (Pieczątka lub nazwa PSSE) …………………………………………………...
Numer umowy-zlecenie…………………………………………………………………………..
Zleceniodawca (Pieczątka lub nazwa PSSE) …………………………………………………...
Numer umowy-zlecenie…………………………………………………………………………..
Dane pacjenta:
Imię, nazwisko………………………………………………………………………….........................
Data urodzenia………………….płeć:* K M PESEL**: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Miejsce zamieszkania: kod pocztowy……………………..poczta……………………….....................
Ulica/ miejscowość…………………………..Nr domu…….…..Nr mieszkania……………………….
Cel badania:
 diagnostyczny
 sanitarno-epidemiologiczny
Dane próbki: Data pobrania próbek/ Godzina/ Rodzaj próbki
□ wymaz z odbytu
1. ……………..…………./.…….………/□ wymaz z kału □ kał
□ wymaz z odbytu
2. ……………..…………./.…….………/□ wymaz z kału □ kał
□ wymaz z odbytu
3. ……………..…………./.…….………/□ wymaz z kału □ kał
Dane osoby pobierającej próbkę (wpisać tylko wtedy, jeżeli są inne niż pacjenta)……………………………….
Pacjent/ Zleceniodawca oświadcza, że:
Dane pacjenta:
Imię, nazwisko………………………………………………………………………….........................
Data urodzenia………………….płeć:* K M PESEL**: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Miejsce zamieszkania: kod pocztowy……………………..poczta……………………….....................
Ulica/ miejscowość…………………………..Nr domu…….…..Nr mieszkania……………………….
Cel badania:
 diagnostyczny
 sanitarno-epidemiologiczny
Dane próbki: Data pobrania próbek/ Godzina/ Rodzaj próbki
□ wymaz z odbytu
1. ……………..…………./.…….………/□ wymaz z kału □ kał
□ wymaz z odbytu
2. ……………..…………./.…….………/□ wymaz z kału □ kał
□ wymaz z odbytu
3. ……………..…………./.…….………/□ wymaz z kału □ kał
Dane osoby pobierającej próbkę (wpisać tylko wtedy, jeżeli są inne niż pacjenta)……………………………….
Pacjent/ Zleceniodawca oświadcza, że:
1.Próbka/próbki dostarczone do badań zostały pobrane i transportowane zgodnie z zaleceniami Laboratorium dołączonymi do zlecenia.
1.Próbka/próbki dostarczone do badań zostały pobrane i transportowane zgodnie z zaleceniami Laboratorium dołączonymi do zlecenia.
2.Został poinformowany, że:
 zleceniobiorca nie ponosi odpowiedzialności za wpływ niewłaściwego pobrania i transportu próbki na wynik badania,
 przetwarzanie danych przez Laboratorium dla celów sanitarno-epidemiologicznych będzie zgodne z przepisami Ustawy o ochronie
danych osobowych (Dz.U.1997 nr 133 poz.883 z późniejszymi zmianami),
 termin sporządzenia sprawozdania z badań wynosi 3 dni od daty zakończenia badania,
 w przypadku kiedy wyniki badań wskażą na zagrożenie zdrowia lub życia człowieka zleceniobiorca powiadomi o tym fakcie
właściwego terytorialnie Państwowego Inspektora Sanitarnego,
 w przypadku zastrzeżeń do zrealizowanego zlecenia ma prawo wnieść reklamację w terminie 14 dni od daty potwierdzenia odbioru
sprawozdania z badań.
3.W przypadku wyhodowania pałeczek Salmonella i konieczności dalszej identyfikacji wyraża zgodę na przesłanie w/w szczepu do OL
WSSE w Szczecinie (zakres akredytacji AB 515, zastosowana metoda badawcza PB/EP/PSJ/03 wydanie II z dnia 05.05.2014r.).
2.Został poinformowany, że:
 zleceniobiorca nie ponosi odpowiedzialności za wpływ niewłaściwego pobrania i transportu próbki na wynik badania,
 przetwarzanie danych przez Laboratorium dla celów sanitarno-epidemiologicznych będzie zgodne z przepisami Ustawy o ochronie
danych osobowych (Dz.U.1997 nr 133 poz.883 z późniejszymi zmianami),
 termin sporządzenia sprawozdania z badań wynosi 3 dni od daty zakończenia badania,
 w przypadku kiedy wyniki badań wskażą na zagrożenie zdrowia lub życia człowieka zleceniobiorca powiadomi o tym fakcie
właściwego terytorialnie Państwowego Inspektora Sanitarnego,
 w przypadku zastrzeżeń do zrealizowanego zlecenia ma prawo wnieść reklamację w terminie 14 dni od daty potwierdzenia odbioru
sprawozdania z badań.
3.W przypadku wyhodowania pałeczek Salmonella i konieczności dalszej identyfikacji wyraża zgodę na przesłanie w/w szczepu do OL
WSSE w Szczecinie (zakres akredytacji AB 515, zastosowana metoda badawcza PB/EP/PSJ/03 wydanie II z dnia 05.05.2014r.).
…………………………………….
Telefon pacjenta
Kierunek badania:
…………………………………….
Podpis pacjenta
Metoda badawcza:
 nosicielstwo pałeczek Salmonella-Shigella
 obecność pałeczek Salmonella-Shigella
 badanie w kierunku pałeczek Yersinia, EPEC*
 badanie w kierunku Staphylococcus aureus
…………………………………….
Telefon pacjenta
Kierunek badania:
PB-13-01A wyd. 5 z dnia 07.03.2016r.
na podstawie wydawnictw metodycznych PZH
PB-13-01A wyd. 5 z dnia 07.03.2016r.
na podstawie wydawnictw metodycznych PZH
PB-13-02N wyd. 3 z dnia 10.12.2015r.
PB-13-02N wyd. 3 z dnia 10.12.2015r.
…………………………………….
Podpis pacjenta
Metoda badawcza:
 nosicielstwo pałeczek Salmonella-Shigella
 obecność pałeczek Salmonella-Shigella
 badanie w kierunku pałeczek Yersinia, EPEC*
 badanie w kierunku Staphylococcus aureus
PB-13-01A wyd. 5 z dnia 07.03.2016r.
na podstawie wydawnictw metodycznych PZH
PB-13-01A wyd. 5 z dnia 07.03.2016r.
na podstawie wydawnictw metodycznych PZH
PB-13-02N wyd. 3 z dnia 10.12.2015r.
PB-13-02N wyd. 3 z dnia 10.12.2015r.
Kategoria osoby badanej: zdrowy/ uczeń/ chory/ ozdrowieniec/ nosiciel/ osoba ze styczności*
Kategoria osoby badanej: zdrowy/ uczeń/ chory/ ozdrowieniec/ nosiciel/ osoba ze styczności*
* niepotrzebne skreślić
A- metoda akredytowana
N - metoda nieakredytowana
** Paszport dla obcokrajowca lub inny dokument tożsamości w przypadku braku numeru PESEL
* niepotrzebne skreślić
A- metoda akredytowana
N - metoda nieakredytowana
** Paszport dla obcokrajowca lub inny dokument tożsamości w przypadku braku numeru PESEL
Wypełnia PSSE (oznakowanie PSSE) i Laboratorium
DATA/ GODZ.
PRZYJĘCIA
PRÓBKI
1.
2.
3.
STAN PRÓBEK
Wypełnia PSSE (oznakowanie PSSE) i Laboratorium
Oznakowanie PSSE
Oznakowanie Laboratorium
zgodny
z IR-LBB-01
wydanie 6,
z dnia 01.02.2017r.
inny……………..
……………………………………………………….
Podpis osoby przyjmującej próbkę/próbki (PSSE)
DATA/ GODZ.
PRZYJĘCIA
PRÓBKI
NUMER IDENTYFIKACYJNY PRÓBKI
1.
2.
3.
………..…………………………………………………………….
Podpis osoby przyjmującej próbkę/próbki (Laboratorium)
STAN PRÓBEK
NUMER IDENTYFIKACYJNY PRÓBKI
Oznakowanie PSSE
Oznakowanie Laboratorium
zgodny
z IR-LBB-01
wydanie 6,
z dnia 01.02.2017r.
inny……………..
……………………………………………………….
Podpis osoby przyjmującej próbkę/próbki (PSSE)
………..…………………………………………………………….
Podpis osoby przyjmującej próbkę/próbki (Laboratorium)
Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Szczecinie
Dział Laboratoryjny Oddział Laboratoryjny w Koszalinie
75-613 Koszalin, ul. Zwycięstwa 136, tel. (94) 316 01 17
Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Szczecinie
Dział Laboratoryjny Oddział Laboratoryjny w Koszalinie
75-613 Koszalin, ul. Zwycięstwa 136, tel. (94) 316 01 17
Druk Nr 15a, Wydanie 7, data 01.02.2017r.
Druk Nr 15a, Wydanie 7, data 01.02.2017r.
Próbki do badań na nosicielstwo Salmonella-Shigella pobierane są tylko od osób, które w ciągu ostatnich 7 dni nie miały
Próbki do badań na nosicielstwo Salmonella-Shigella pobierane są tylko od osób, które w ciągu ostatnich 7 dni nie
objawów biegunki oraz od osób które są minimum 7 dni po zakończonej antybiotykoterapii. Próbki do badań
miały objawów biegunki oraz od osób które są minimum 7 dni po zakończonej antybiotykoterapii. Próbki do badań
w kierunku chorobotwórczych pałeczek jelitowych pobiera się jak najszybciej po wystąpieniu objawów choroby,
w kierunku chorobotwórczych pałeczek jelitowych pobiera się jak najszybciej po wystąpieniu objawów choroby,
możliwie przed podjęciem leczenia przeciwbakteryjnego.
możliwie przed podjęciem leczenia przeciwbakteryjnego.
W przypadku podejrzenia zakażenia wywołanego przez drobnoustroje inwazyjne namnażające się w błonie śluzowej
W przypadku podejrzenia zakażenia wywołanego przez drobnoustroje inwazyjne namnażające się w błonie śluzowej
jelita grubego i odbytnicy (m. in. Shigella) najlepszym materiałem do badań jest próbka kału wraz z wymazem
jelita grubego i odbytnicy (m. in. Shigella) najlepszym materiałem do badań jest próbka kału wraz z wymazem
z odbytu (prawidłowo pobrany wymaz musi zawierać złuszczone komórki błony śluzowej).
z odbytu (prawidłowo pobrany wymaz musi zawierać złuszczone komórki błony śluzowej).
METODA POBIERANIA I DOSTARCZANIA PRÓBEK WYMAZÓW Z KAŁU
METODA POBIERANIA I DOSTARCZANIA PRÓBEK WYMAZÓW Z KAŁU
DO BADAŃ BAKTERIOLOGICZNYCH
DO BADAŃ BAKTERIOLOGICZNYCH

Kał oddać do czystego naczynia lub na papier.

Kał oddać do czystego naczynia lub na papier.

Za pomocą jednorazowej wymazówki pobrać próbkę kału (z kilku miejsc) przez włożenie do niego wacika umocowanego

Za pomocą jednorazowej wymazówki pobrać próbkę kału (z kilku miejsc) przez włożenie do niego wacika
na wymazówce i obrócenie go kilkakrotnie w materiale kałowym (wyraźny ślad kału).

Wymazówkę włożyć do podłoża transportowego, dokładnie zamknąć, opisać imieniem i nazwiskiem osoby, od której
umocowanego na wymazówce i obrócenie go kilkakrotnie w materiale kałowym (wyraźny ślad kału).

materiał został pobrany oraz datą i godziną pobrania próbki. Próbki pobrane do podłoża transportowego dostarczyć do
laboratorium w warunkach zapewniających ich przydatność do badań w ciągu 24h, jeżeli nie jest to możliwe
laboratorium w warunkach zapewniających ich przydatność do badań w ciągu 24h, jeżeli nie jest to możliwe
przechowywać w temperaturze 2-8ºC maksymalnie do 72h.

Próbki pobrane do badania w kierunku nosicielstwa SS (do książeczek zdrowia) należy pobierać przez 3 kolejne dni
przechowywać w temperaturze 2-8ºC maksymalnie do 72h.

i dostarczyć w dniu pobrania trzeciego wymazu.

Wymazówkę włożyć do podłoża transportowego, dokładnie zamknąć, opisać imieniem i nazwiskiem osoby, od której
materiał został pobrany oraz datą i godziną pobrania próbki. Próbki pobrane do podłoża transportowego dostarczyć do
Wypełnić czytelnie i dokładnie „Zlecenie na wykonanie badań laboratoryjnych”.
Próbki pobrane do badania w kierunku nosicielstwa SS (do książeczek zdrowia) należy pobierać przez 3 kolejne dni
i dostarczyć w dniu pobrania trzeciego wymazu.

METODA POBIERANIA I DOSTARCZANIA PRÓBEK WYMAZÓW Z ODBYTU
Wypełnić czytelnie i dokładnie „Zlecenie na wykonanie badań laboratoryjnych”.
METODA POBIERANIA I DOSTARCZANIA PRÓBEK WYMAZÓW Z ODBYTU
DO BADAŃ BAKTERIOLOGICZNYCH

Wymaz z odbytu pobiera się przez kilkukrotne obrócenie wymazówki włożonej na głębokość około 4-5cm (u osoby
DO BADAŃ BAKTERIOLOGICZNYCH

dorosłej) poza zwieracz odbytu, tak aby na waciku znalazły się fragmenty złuszczonego nabłonka końcowego odcinka
dorosłej) poza zwieracz odbytu, tak aby na waciku znalazły się fragmenty złuszczonego nabłonka końcowego odcinka
jelita grubego.


Wymazówkę włożyć do podłoża transportowego, dokładnie zamknąć, opisać imieniem i nazwiskiem osoby, od której
jelita grubego.

materiał został pobrany oraz datą i godziną pobrania próbki. Próbki pobrane do podłoża transportowego dostarczyć do
laboratorium w warunkach zapewniających ich przydatność do badań w ciągu 24h, jeżeli nie jest to możliwe
laboratorium w warunkach zapewniających ich przydatność do badań w ciągu 24h, jeżeli nie jest to możliwe
przechowywać w temperaturze 2-8ºC maksymalnie do 72h.
przechowywać w temperaturze 2-8ºC maksymalnie do 72h.
Próbki pobrane do badania w kierunku nosicielstwa SS (do książeczek zdrowia) należy pobierać przez 3 kolejne dni

Wypełnić czytelnie i dokładnie „Zlecenie na wykonanie badań laboratoryjnych”.



Próbki pobrane do badania w kierunku nosicielstwa SS (do książeczek zdrowia) należy pobierać przez 3 kolejne dni
i dostarczyć w dniu pobrania trzeciego wymazu.

Wypełnić czytelnie i dokładnie „Zlecenie na wykonanie badań laboratoryjnych”.
Kał oddać do czystego naczynia lub na papier.

Kał oddać do czystego naczynia lub na papier.
Grudkę kału (wielkości orzecha laskowego) ze świeżo oddanego stolca lub w przypadku gdy kał jest całkowicie płynny

Grudkę kału (wielkości orzecha laskowego) ze świeżo oddanego stolca lub w przypadku gdy kał jest całkowicie płynny
METODA POBIERANIA I DOSTARCZANIA PRÓBEK KAŁU DO BADAŃ BAKTERIOLOGICZNYCH
METODA POBIERANIA I DOSTARCZANIA PRÓBEK KAŁU DO BADAŃ BAKTERIOLOGICZNYCH
próbkę o objętości 2-5 ml należy umieścić w jałowym pojemniku ze szczelnym zamknięciem.

Wymazówkę włożyć do podłoża transportowego, dokładnie zamknąć, opisać imieniem i nazwiskiem osoby, od której
materiał został pobrany oraz datą i godziną pobrania próbki. Próbki pobrane do podłoża transportowego dostarczyć do
i dostarczyć w dniu pobrania trzeciego wymazu.

Wymaz z odbytu pobiera się przez kilkukrotne obrócenie wymazówki włożonej na głębokość około 4-5cm (u osoby
Na każdej próbce napisać imię i nazwisko oraz datę i godzinę pobrania materiału. Próbki pobrane dostarczyć do
próbkę o objętości 2-5 ml należy umieścić w jałowym pojemniku ze szczelnym zamknięciem.

Na każdej próbce napisać imię i nazwisko oraz datę i godzinę pobrania materiału. Próbki pobrane dostarczyć do
laboratorium w warunkach zapewniających ich przydatność do badań w ciągu 2h po pobraniu, w temperaturze otoczenia
laboratorium w warunkach zapewniających ich przydatność do badań w ciągu 2h po pobraniu, w temperaturze otoczenia
bez dopuszczenia do ich zamrożenia.
bez dopuszczenia do ich zamrożenia.
Wypełnić czytelnie i dokładnie „Zlecenie na wykonanie badań laboratoryjnych”.

Wypełnić czytelnie i dokładnie „Zlecenie na wykonanie badań laboratoryjnych”.