Neuromodulacja nerwów krzyżowych w leczeniu chorych z

advertisement
1
Przegląd Urologiczny
Suplement
Zbigniew Wolski, Marek Sosnowski, Tomasz Drewa, Jerzy Gajewski
Neuromodulacja nerwów krzyżowych
w leczeniu chorych z zaburzeniami czynności
pęcherza moczowego
Zaburzenia w oddawaniu moczu są jednymi z częściej występujących objawów ze strony narządów
układu moczowego. Należą do nich: częstomocz
dzienny i nocny, parcia naglące, nietrzymanie
moczu z parć, trudności w opróżnianiu pęcherza i zatrzymanie moczu. Odpowiedzialne za te
objawy są: nadreaktywność pęcherza moczowego, niewydolność mięśnia wypieracza pęcherza
lub niespecyficzne zmiany zapalne. Ich rozpoznanie wymaga jednak wykluczenia innych przyczyn chorobowych dających podobne objawy: nowotworów pęcherza, stercza, rozrostu łagodnego
gruczołu krokowego, zakażenia, kamicy. Ostatnie
lata przyniosły nowe spojrzenie na patofizjologię
tych objawów oraz nowe możliwości leczenia –
farmakologicznego i zabiegowego. Do nich należy neuromodulacja nerwów krzyżowych.
b) jeżeli neuromodulacja próbna została
oceniona jako skuteczna, pacjent zostaje
zakwalifikowany do neuromodulacji
docelowej z implantacją samoutrzymującej
się elektrody stałej i neuromodulatora
wewnętrznego pod skórę.
2. Neuromodulacja docelowa dwuetapowa:
a) p
ierwszy etap – neuromodulacja próbna
z samoutrzymującą się elektrodą stałą –
1–2 tygodnie i stymulator zewnętrzny;
b) d
rugi etap – jeżeli neuromodulacja próbna
została oceniona jako skuteczna, pacjent
zostaje zakwalifikowany do neuromodulacji
Neuromodulacja nerwów krzyżowych
(NNK)
Neuromodulacja nerwów krzyżowych normalizuje czyn­ność pęcherza, zwieracza zewnętrznego
cewki moczo­wej i/lub mięśni dna miednicy przez
pośrednią stymulację krzyżowego łuku odruchowego. NNK polega na stymulacji nerwów krzyżowych poprzez elektrodę wprowadzoną w otwory
krzyżowe. Elektroda jest połączona z generatorem wytwarzającym impulsy elektryczne o amplitudzie i częstotliwości oraz szerokości impulsów możliwych do zaprogramowania (ryc. 1).
Technika operacyjna
Istnieją dwa sposoby implantacji urządzenia
do neuromodulacji nerwów krzyżowych:
1. Neuromodulacja docelowa poprzedzona:
a) neuromodulacja próbna z przezskórną elektrodą próbną (PNE 3–7 dni) i stymulatorem zewnętrznym;
Ryc. 1. Schemat neuromodulacji nerwów krzyżowych.
Elektroda umieszczona w otworze S3 kości krzyżowej i podłączona
do stymulatora. [Materiały informacyjne Medtronic: Neuromodulacja nerwów krzyżowych w leczeniu pęcherza nadreaktywnego.
Podsumowanie wartości klinicznej i ekonomicznej; 2014]
2
2014/4 (86)
Przegląd Urologiczny
Suplement
docelowej z implantacją neuromodulatora
wewnętrznego pod skórę podłączonego
do już wprowadzonej w pierwszym etapie
elektrody samoutrzymującej się.
Lekami pierwszego rzutu są leki antycholinergiczne, jednakże ponad 50% pacjentów
przerywa leczenie lekami antycholinergicznymi w ciągu 2–3 miesięcy z powodu działań
niepożądanych oraz kosztów, a po roku
leczenie utrzymuje tylko 38%.
•Zabiegowe, minimalnie inwazyjne:
»» Wstrzyknięcia dopęcherzowe toksyny
botulinowej podczas cystoskopii do ściany
pęcherza. Stosowane w przypadku
niepowodzeń leczenia zachowawczego
i farmakologicznego. Wymagane powtarzanie wstrzyknięć co 6–9 miesięcy.
»» Neuromodulacja – neuromodulacja
nerwów krzyżowych lub stymulacja
przezskórna nerwu strzałkowego.
•Operacyjne – autoaugmentacja, częściowe
wycięcie pęcherza z cystoileoplastyką, całkowite wycięcie pęcherza z nadpęcherzowym
odprowadzeniem moczu lub zastępczym
pęcherzem jelitowym. Najbardziej inwazyjne i obciążające chorego leczenie stosowane
u wybranych pacjentów w krańcowych przypadkach znacznie zmniejszonej pojemności
pęcherza i nasilonych dolegliwości.
Mechanizmy działania NNK
NNK działa na różnych poziomach (obwodowym
i cen­tralnym) układu nerwowego, przez przywrócenie fizjologicznych odruchów nerwowych pęcherza podczas jego wypełniania i opróżniania.
Wskazania do zastosowania NNK
1. Zespół pęcherza nadreaktywnego
(overactive bladder – OAB) – zespół
objawów klinicznych, na które składają się
parcia naglące z lub bez nietrzymania moczu,
częstomocz dzienny i nocny, gdy wykluczone zostały takie przyczyny objawów z dolnych
dróg moczowych, jak: nowotwory, zakażenia,
kamica pęcherza moczowego, ciało obce.
a) Epidemiologia na świecie i w Polsce
Na podstawie danych europejskich i światowych występowanie zespołu pęcherza nad­
reaktywnego w polskiej populacji można
szacunkowo ocenić na 12–17%.
Chorobowość OAB wzrasta wraz z wiekiem
i u osób powyżej 70. r.ż. wynosi 20–42%.
2. Zespół bolesnego pęcherza, zapalenie
śródmiąższowe (interstitial cystitis
– IC) – występowanie przewlekłego lub nawracającego okresowo bólu w okolicy pęcherza moczowego, któremu towarzyszą objawy
wskazujące na zaburzenie czynności dolnych
dróg moczowych, przewodu pokarmowego,
dróg rodnych lub funkcji seksualnych.
Zespół ten rozpoznaje się po wykluczeniu
innych przyczyn, mogących tłumaczyć dolegliwości bólowe.
b) Konsekwencje zdrowotne, społeczne,
zawodowe i finansowe
W
ystępowanie OAB może powodować depresję, wykluczenie społeczne, zaniechanie pracy,
wzrost kosztów leczenia i opieki społecznej.
c) Leczenie pęcherza nadreaktywnego
•Zachowawcze – zmiana stylu życia, edukacja,
zaniechanie używek, zmiana odżywiania,
zmniejszenie wagi ciała. Skuteczność kliniczna jest zauważalna w niewielkim nasileniu
objawów klinicznych.
•Farmakologiczne – leki antycholinergiczne
(blokujące receptor muskarynowy),
beta-3 adrenomimetyki, niesterydowe
przeciwzapalne, trójpierścieniowe przeciwdepresyjne, inhibitory fosfodiesterazy 5.
a) Epidemiologia na świecie i w Polsce
Z
danych światowych wynika, że istnieje
duża rozpiętość w zależności od użytej definicji i nasilenia objawów, między 20 a 60 przypadków na 100 000 osób populacji [1, 2, 3].
b) Konsekwencje zdrowotne, społeczne,
zawodowe i finansowe
3
Przegląd Urologiczny
Suplement
odobne jak w przypadku pęcherza nadreak­
P
tywnego, ale bardziej uciążliwe dla pacjentów
ze względu na różnego stopnia objawy bólowe.
c) Leczenie
• Zachowawcze – podobnie jak w OAB, dodatkowo większe znaczenie ma regulacja diety
(wyeliminowanie z diety pokarmów drażniących pęcherz).
•Farmakologiczne – podobne jak w OAB
oraz Pentosan polysulfate lub wlewki dopęcherzowe (heparyna, lignokaina, DMSO).
•Mało inwazyjne – hydrodystensja pęcherza
(krótkotrwały efekt), neuromodulacje
nerwów krzyżowych, nerwu strzałkowego.
•Operacyjne – podobnie jak w OAB, ale z gorszymi wynikami odległymi.
3. Zaburzenia w oddawaniu moczu
bez przeszkody podpęcherzowej –
polegają na trudnościach w oddawaniu moczu
z zaleganiem lub zatrzymaniem całkowitym
moczu przy braku przeszkody podpęcherzowej, np. Fowler's Syndrome.
a) Epidemiologia na świecie i w Polsce
Na podstawie danych europejskich i światowych
można szacunkowo ocenić występowanie
zabu­rzeń w oddawaniu moczu bez przeszkody
podpęcherzowej w granicach 14–24% [4, 5].
b) K
onsekwencje zdrowotne, finansowe
i psychologiczne
Wysokie koszty opieki i leczenia związane
z cewnikowaniem, zakażeniami dróg moczowych, kamicą, niewydolnością nerek.
NNK w leczeniu chorych z zaburzeniami
mikcji
1. Wskazaniami do stosowania neuromodulacji
krzyżowej w zaburzeniach mikcji są:
a) nadreaktywność pęcherza:
– z nietrzymaniem moczu z parcia,
– bez nietrzymania moczu;
b) z espół bolesnego pęcherza/miednicy
z częstomoczem i parciami naglącymi;
c) zaleganie/zatrzymanie moczu bez przeszkody podpęcherzowej z zachowaną czynnością
mięśnia wypieracza.
2. Wytyczne towarzystw naukowych i agencji
rządowych:
a) E
uropean Association of Urology EAU
2014 – neuromodulację nerwów krzyżowych (sacral nerve stimulation), jeśli jest
dostępna, powinno się zaoferować chorym,
u których leczenie zachowawcze lub farmakologiczne lub/i wstrzyknięcia toksyny botulinowej nie przyniosły poprawy /oporni
na leczenie (poziom rekomendacji A) [6].
Tab. 1. Wyniki zbiorcze NNK [10]
Ryc. 2. Krzywa Kaplana-Meiera pokazująca częstość zatrzymania
Odległe wyniki NNK
Dobre wyniki (%)
moczu podczas NNK. Krzywa niebieska dotyczy chorych z nietrzy-
Zaburzenia w oddawaniu moczu bez przeszkody
podpęcherzowej
73
maniem moczu spowodowanym nagłymi parciami. Krzywa czerwo-
Pęcherz nadreaktywny (OAB) bez nietrzymania moczu
86
na dotyczy chorych z zespołem bolesnego pęcherza. Krzywa czarna
Pęcherz nadreaktywny (OAB) + nietrzymanie moczu
74
dotyczy chorych z zatrzymaniem moczu [11]
4
2014/4 (86)
Przegląd Urologiczny
Suplement
b) International Consultation on Urological
Diseases ICUD 2013 – neuromodulację
nerwów krzyżowych (sacral nerve stimulation) można zaoferować chorym, którzy są
oporni na leczenie zachowawcze, farmakologiczne (poziom rekomendacji A) [7].
c) American Urological Association and Society of Urodynamics and Female Urology
AUA/SUFU 2014 – neuromodulację nerwów krzyżowych (sacral nerve stimulation) można oferować jako leczenie trzeciej
linii starannie wybranej populacji pacjentów
charakteryzującej się ciężkimi objawami
OAB lub pacjentów, którzy nie są kandydatami do leczenia drugiego rzutu (farmako­
terapia) i są gotowi poddać się leczeniu
operacyjnemu (poziom rekomendacji C) [8].
d) National Institute for Clinical Excellence NICE 2014 – neuromodulację nerwów
krzyżowych (sacral nerve stimulation)
stosuje się u chorych z pęcherzem nadreaktywnym, którzy są oporni na leczenie
zachowawcze, farmakologiczne [9].
Wyniki leczenia NNK
1. Pęcherz nadreaktywny (OAB)
ietrzymanie moczu z parcia – poprawa
N
większa niż 50% jest obserwowana u 50–80%
chorych w różnych próbach klinicznych [10,
11]. W niedawno opublikowanej randomizowanej próbie klinicznej z USA neuromodulacja nerwów krzyżowych jest bardziej skutecznym leczeniem pęcherza nadreaktywnego niż
SLF (standardowe leczenie farmakologiczne),
biorąc pod uwagę obiektywne i subiektywne
pomiary wyników leczenia [12].
2. Zespół częstego oddawania moczu/
zespół bolesnego pęcherza
Poprawa większa niż 50% jest obserwowana
u 56–80% chorych w różnych próbach klinicznych [13].
3. Zaburzenia w oddawaniu moczu
bez przeszkody podpęcherzowej
P
oprawę w wydalaniu moczu większą niż 50%
obserwowano u 58–87% [14].
Wyniki analiz bezpieczeństwa NNK
Niekorzystne następstwa są zazwyczaj bardzo
minimalne, chociaż mogą występować u 63%
pacjentów. Na ogół dotyczyło to zmian odczucia stymulacji lub bólu w miejscu stymulatora
bądź elektrody. W większości wypadków rozwiązaniem było przeprogramowanie stymulatora.
Poważniejsze objawy uboczne wymagające reoperacji występują w 30% chorych. Najczęściej
spowodowane są przemieszczaniem się elektrody lub innymi usterkami stymulatora. Infekcje są
bardzo rzadkie, poniżej 1%.
Farmakoekonomia NNK
1. NNK vs Botox
Opublikowano kilka prac z różnych ośrodków,
porównujących koszty stosowania NNK
i toksyny botulinowej. Należy jednak zawsze
krytycznie spojrzeć na te dane, ponieważ
systemy opieki zdrowotnej są zupełnie inne
i to może prowadzić do błędnych interpretacji.
Doniesienia kanadyjskie i europejskie
wykazały, że NNK jest bardziej opłacalna ekonomicznie niż toksyna botulinowa po okresie
4 lat [15, 16]. Stosując tę samą metodologię
ekonomiczną łańcucha Markova oceny
z USA wykazały, że po 2 latach NNK jest mniej
opłacalna niż botulina [17]. Inne doniesienia
z USA pokazały ekonomiczną równowartość
NNK i botuliny po 54 miesiącach [18].
2. NNK vs standardowe leczenie farmakologiczne (SLF)
W poprzednio cytowanych badaniach kanadyjskich NNK zaczyna być bardziej opłacalna
niż SLF po 5 latach [15].
Stosowanie NNK w Europie i na świecie
NNK jest stosowana z powodzeniem na świecie od
20 lat. Do 2014 roku wykonano ponad 150 000
implantacji neuromodulatorów, z czego 115 000
w Stanach Zjednoczonych. NNK jest dostępna
w krajach Ameryki Północnej, w Europie Zachod-
5
Przegląd Urologiczny
Suplement
­ iej, w krajach skandynawskich, na Słowacji, w Cze­n
chach, w Chinach, Meksyku, Australii, Brazylii
oraz w niektórych krajach Bliskiego Wschodu.
NNK w Polsce
Obecnie w Polsce nie wykonuje się zabiegów implantacji neuromodulatorów krzyżowych u chorych
z zaburzeniami czynności pęcherza moczowego
[19]. Neuromodulatory są stosowane i refundowane przez NFZ od ponad 6 lat w neurochirurgii
(stymulatory domózgowe, stymulatory rdzeniowe)
oraz w leczeniu bólu (stymulatory rdzeniowe).
1. Warunki, które powinien spełniać ośrodek
implantujący neuromodulatory nerwów
krzyżowych;
a) urolog mający doświadczenie w diagnozowaniu i leczeniu chorych z zaburzeniami
czynności pęcherza moczowego (odbył
odpowiednie szkolenie i wykonał minimum
10 zabiegów pod nadzorem);
b) w
ymagania techniczne:
– pracownia urodynamiczna,
– aparat USG,
– stół operacyjny z rtg – ramieniem C.
2. Kwalifikacja chorych
a) wskazania: oporny na leczenie zachowawcze
i farmakologiczne pęcherz nadreaktywny,
zespół bólowy pęcherza, zaburzenia
w od­dawaniu moczu bez przeszkody podpęcherzowej;
b) testy diagnostyczne:
– dzienniczek mikcji,
– skala nasilenia bólu VAS (0–10),
– badanie bakteriologiczne moczu,
– badanie urodynamiczne,
– USG układu moczowo-płciowego,
– uretrocystoskopia.
3. Obserwacja ambulatoryjna i badania kontrolne z programowaniem neuromodulatora
w ośrodku, który wykonał NNK
a) w pierwszym roku miesiąc po zabiegu,
a potem co trzy miesiące;
b) w drugim roku co sześć miesięcy;
c) w trzecim i kolejnych latach co najmniej raz
w roku;
d) w każdym okresie na żądanie.
Wnioski
•Neuromodulacja nerwów krzyżowych jest
zabiegiem bezpiecznym, przynoszącym udowodnioną naukowo i klinicznie korzyść
u chorych z zaburzeniami mikcji, u których
leczenie farmakologiczne i zabiegowe
nie przyniosło poprawy.
•U pacjentów poddawanych neuromodulacji
krzyżowej obserwuje się poprawę w oddawaniu
moczu, zmniejszenie dolegliwości bólowych,
powrót do życia zawodowego i społecznego.
•Wprowadzenie neuromodulacji nerwów krzyżowych może mieć wpływ na zmniejszenie
ryzyka groźnych dla zdrowia powikłań układu
moczowego oraz zmniejszenie kosztów leczenia
i opieki zdrowotnej tych chorych.
•Neuromodulacja nerwów krzyżowych powinna
być dostępna i refundowana u wybranych
chorych z zaburzeniami czynności pęcherza
moczowego, opornych na leczenie zachowawcze lub farmakologiczne.
•Zabieg powinien być wykonywany w kilku
wyznaczonych ośrodkach z doświadczeniem
w leczeniu zaburzeń czynnościowych pęcherza. prof. dr hab. n. med. Zbigniew Wolski
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej
Onkologicznej i Dziecięcej
Collegium Medicum w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
prof. dr hab. n. med. Marek Sosnowski
I Klinika Urologii, III Katedra Chirurgii Uniwersytetu Medycznego
w Łodzi
prof. dr hab. n. med. Tomasz Drewa
Katedra Medycyny Regeneracyjnej
Collegium Medicum w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
profesor urologii Jerzy Gajewski
Department of Urology, Dalhousie University, Halifax, Canada
6
2014/4 (86)
Przegląd Urologiczny
Suplement
Deklaracja konfliktu interesów
Zbigniew Wolski – konsultant i wykładowca: Allergan, Astellas
Pharma, Coloplast, Ferring, Ipsen Poland, Medtronic, Recordatti,
Sanofi
Marek Sosnowski – konsultant i wykładowca: Allergan, Astellas
Pharma, Coloplast, Ipsen Poland, Medtronic, Pfizer Polska, Recordatti
Tomasz Drewa – konsultant i wykładowca: Allergan, Astellas Pharma,
Medtronic
Jerzy Gajewski – konsultant i wykładowca: Allergan, Astellas, Ferring,
Lilly, Medtronic, Pfizer, Watson
Piśmiennictwo:
1.Oravisto KJ: Epidemiology of interstitial cystitis. Ann Chir
Gynaecol Fenn. 1975; 64(2): 75–77.
2.Held PJ, Hanno PM, Wein AJ: Epidemiology of interstitial
cystitis: 2. In: Hanno PM, Staskin DR, Krane, Wein AJ, editors.
Interstitial Cystitis. London: Springer-Verlag; 1990: 29–48.
3.Jones CA, Nyberg L: Epidemiology of interstitial cystitis.
Urology 1997 May; 49(5A Suppl): 2–9.
4.Massey and Abrams: Obstructed Voiding in the Female,
Br J Urol. 61(1): 36–39.
5.Costantini E, Mearini E, Pajoncini C, et al.: Uroflowmetry
in female voiding disturbances. Neurourol Urodyn.
2003; 22: 569–573.
6.http://www.uroweb.org/gls/pdf/20%20Urinary%20Incontinence_LR.pdf
7.Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A: Incontinence,
in ICUD 5th edition, 2013.
8.http://www.auanet.org/common/pdf/education/clinical-guidance/Overactive-Bladder.pdf
9.http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11063/30827/30827.pdf
10.Kessler TM, David Framboise DL, Trelle S, Fowler CJ, Kiss G,
Pannek J, Schurch B, Sievert KD, Engeler DS: Sacral Neuromo­
dulation For Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction:
Systematic Review And Meta-Analisysis. European Urology 58
(2010): 865–874.
11.Ali A Al-zahrani, Ehab A Elzayat, Jerzy B Gajewski: Long-term
outcome and surgical interventions after sacral neuromodulation implant for lower urinary tract symptoms: 14-year
experience at 1 center, The Journal of Urology 03/2011;
185(3): 981–986.
12.Steven Siegel, Karen Noblett, Jeffrey Mangel, Tomas L.,
Griebling, Suzette E. Sutherland, Erin T. Bird, Craig Comiter,
Daniel Culkin, Jason Bennett, Samuel Zylstra, Kellie Chase
Berg, Fangyu Kan and Christopher P. Irwin: Results of
a Prospective, Randomized, Multicenter Study Evaluating
Sacral Neuromodulation With InterStim Therapy Compared
to Standard Medical Therapy at 6-Months in Subjects with
Mild Symptoms of Overactive Bladder. Neurourol Urodyn.
January 2014 nau.22544.
13.Gajewski JB, Al-Zahrani AA: The long-term efficacy of sacral
neuromodulation in the management of intractable cases of
bladder pain syndrome: 14 years of experience in one centre.
BJU Int. 2011 Apr; 107(8): 1258–1264.
7
Przegląd Urologiczny
Suplement
14.van Kerrebroeck PE, van Voskuilen AC, Heesakkers JP, Lycklama
á Nijholt AA, Siegel S, Jonas U, Fowler CJ, Fall M, Gajewski JB,
Hassouna MM, Cappellano F, Elhilali MM, Milam DF, Das AK,
Dijkema HE, van den Hombergh: Results of sacral neuromodulation therapy for urinary voiding dysfunction: outcomes
of a prospective, worldwide clinical study. U J Urol. 2007 Nov;
178(5): 2029–2034.
15.Hassouna MM, Gajewski J, Tu LM, Corcos J, Dwyer NE, Gray G,
Robert M, Sadri H: Cost-Effectiveness Of Sacral Nerve
Stimulation In Refractory Overactive Bladder: A Canadian
Perspective. CUAJ; June 2012, Volume 6(3 Suppl 1).
16.Leong RK, de Wachter SG, Joore MA, van Kerrebroeck PE:
Cost-effectiveness analysis of sacral neuromodulation
and botulinum toxin A treatment for patients with idiopathic
overactive bladder. BJU Int. 2011 Aug; 108(4): 558–564.
17.Siddiqui NY, Amundsen CL, Visco AG, Myers ER, Wu JM:
Cost-effectiveness of sacral neuromodulation versus intravesical botulinum A toxin for treatment of refractory urge
incontinence. J Urol. 2009 Dec; 182(6): 2799–2804.
18.JP Shepherd, JL Lowder, WW Leng and KJ Smith: Interstim
Sacral Neuromodulation and Botox Botulinum-A Toxin
Intradetrusor Injections for Refractory Urge Urinary Incontinence: A Decision Analysis Comparing Outcomes Including
Efficacy and Complications. Female Pelvic Med Reconstr Surg.
2011; 17: 199–203.
19.Borkowski A, Radziszewski P, Sosnowski M, Wolski Z:
Opinia ekspertów co do zasadności i sposobu wdrażania
techniki neuromodulacji krzyżowej w leczeniu dysfunkcji
mikcyjnych w Polsce. Suplement Przegląd Urologiczny
2011/1(65).
8
2014/4 (86)
Przegląd Urologiczny
Notatki
Download