Niewydolność serca
advertisement
Niewydolność serca Maciej Niewada Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej Akademii Medycznej w Warszawie Niewydolność serca – rys epidemiologiczny W XXI wieku – najczęstsza jednostka kardiologiczna obecnie od 0,4 do 2% populacji - od 60 roku odsetek chorych z niewydolnością serca podwaja się co 10 lat większość danych epidemiologicznych obejmuje dysfunkcję skurczową, a nie rozkurczową - 30-50% populacji chorych z niewydolnością serca W Europie – 1995 – 10 milionów osób z ropoznaną NS – 50% umiera w ciągu 5 lat Rokowanie w NS jest obecnie gorsze niż w raka sutka lub gruczołu krokowego W USA – śmiertelność roczna w NS: 106.4/100000 – wyższy współczynnik niż łącznej śmiertelności w raku sutka i w chorobach związanych z zespołem AIDS W USA – koszty hospitalizacji – 8-15 mld USD rocznie > kosztów hospitalizacji wszystkich nowotworów w tym kraju Eur Heart J 1995, 16, 741 J Heart Lung Transplant 1994, 1, 107 DETERMINANTS OF VENTRICULAR FUNCTION CONTRACTILITY PRELOAD AFTERLOAD STROKE VOLUME - Synergistic LV contraction - LV wall integrity - Valvular competence CARDIAC OUTPUT HEART RATE DEFINITION “The situation when the heart is incapable of maintaining a cardiac output adequate to accommodate metabolic requirements and the venous return." E. Braunwald Chronic Congestive Heart Failure EVOLUTION OF CLINICAL STAGES NORMAL Asymptomatic LV Dysfunction No symptoms Compensated Normal exercise CHF Abnormal LV fxn No symptoms Decompensated Exercise CHF Abnormal LV fxn Symptoms Refractory Exercise CHF Abnormal LV fxn No symptoms Normal exercise Normal LV fxn Symptoms not controlled with treatment Niewydolność serca a Niewydolność krążenia: - np. retencja sodu i H2O - wstrząs hipowolemiczny - głębokiej niedokrwistości, - chorobie beri-beri oraz - chorobach, którym towarzyszy duża objętość minutowa Niewydolność serca zawsze prowadzi do niewydolności krążenia (zastoinowa niewydolność serca). Etiologia 50% -upośledzenie kurczliwości na tle choroby niedokrwiennej serca (zawał - pozawałowa niewydolność serca) 20-40% kardiomiopatia rozstrzeniowa 10-30% izolowane nadciśnienie tętnicze - w przyszłości przypuszczalnie główna przyczyna Niewydolność serca nie może być nigdy jedynym i ostatecznym rozpoznaniem, zważywszy, że podstawą leczenia jest leczenie przyczynowe. Do rozpoznania niewydolności serca konieczne jest stwierdzenie: 1. Objawów niewydolności serca (w czasie spoczynku lub wysiłku) i 2. Obiektywnych danych wskazujących na uszkodzenie serca (w warunkach spoczynku) – Jeżeli punkty 1+2 nie pozwalają na rozpoznanie niewydolności serca, to 3. Poprawa stanu klinicznego w odpowiedzi na leczenie. STAN A STAN B Choroba serca – nieprawidłowości anatomiczne lub czynnościowe STAN C Objawy niewydolności serca STAN D Nawracające objawy niewydolności serca w spoczynku TREATMENT OBJECTIVES Survival Morbidity Exercise capacity Quality of life Neurohormonal changes Progression of CHF Symptoms Leczenie niewydolności serca: Postępowanie niefarmakologiczne Farmakoterapia Postępowanie zabiegowe i chirurgiczne Wspomaganie farmakoterapii w NS Edukacja pacjenta, umiarkowany wysiłek Kontrola czynników ryzyka pogłębiających NS (palenie papierosów, alkohol, otyłość, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hiprlipidemia) Kontrola czynników zaostrzających NS (restrykcyjne przyjmowanie płynów 1,5-2 l/d, ograniczenie spożycia NaCl), kontrola masy ciała 2 razy w tygodniu Rehabilitacja – odpowiednia do klasy wydolności Zalecenia: szczepienia ochronne przeciwko grypie, zakażeniom pneumokokowym, antykoncepcja u kobiet w grupie NYHA III, IV Metody niefarmakologiczne ... 1. Rewaskularyzacja mięśnia sercowego w NS na tle niedokrwiennym 2. Urządzenia wspomagające prace lewej komory 3. Transplantacje serca 4. Chirurgiczny remodeling lewej komory - zabieg Batisty STADIUM PRÓB i DOŚWIADCZEŃ: 1. Elektrostymulacja dwujamowa u chorych bez bradykardii 2. Sztuczne komory serca implantowane na stałe 3. Kardiomioplastyka - przeszczepy mięśni szkieletowych 4. Ksenoprzeszczepy 5. Techniki terapii genowej - zwiększenie aktywność cAMP Leki, których należy unikać u chorych z niewydolnością serca: niesteroidowe przeciwzapalne antyarytmiczne I grupy werapamil, diltiazem, krótko działające pochodne dihydropirydyny trójcykliczne antydepresyjne sterydy nadnerczowe lit Cele leczenia niewydolności serca zmniejszenie objawów wzrost tolerancji wysiłku poprawa jakości życia interwencja hemodynamiczna zapobieganie progresji zmniejszanie śmiertelności interwencja neurohormonalna Farmakoterapia NS ... Leki odciążające układ krążenia (leki moczopędne i inhibitory ACE) Leki inotropowo dodatnie (digoksyna) Leki wpływające na odczyny neurohormonalne (inhibitory ACE i beta-adrenolityki) NOWE LEKI STOSOWANE w NS Prewencja zaburzeń rytmu Prewencja powikłań zatorowo-zakrzepowych Standard postępowania ACTION-HF (Advisory Council To Improve Outcomes Nationwide in Heart Failure) ACE-inhibitory Leki beta-adrenolityczne – – – – – bisoprolol karwedilol metoprolol metoprolol CR/XL nebivolol Leki moczopędne Glikozydy nasercowe (digoksyna) ` Podstawą leczenia farmakologicznego niewydolności serca są inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI). - Są one lekami pierwszego rzutu u chorych ze skurczową i rozkurczową lewokomorową niewydolnością serca niezależnie od występowania lub nie cech objętościowego przeciążenia serca. ACEI SURVIVAL 0.8 0.7 Placebo 0.6 PROBABILITY 0.5 OF 0.4 DEATH p< 0.001 p< 0.002 0.3 Enalapril 0.2 0.1 CONSENSUS N Engl J Med 1987;316:1429 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 MONTHS 9 10 11 12 Badanie CONSENSUS Korzystny efekt 6 miesięcznego leczenia enalaprilem korzystny efekt E utrzymuje się przez dalsze 3.5 roku średnie przedłużenie życia o 260 dni (50%) - z 521 do 781 dni Badanie CONSENSUS odległe przeżycie chorych Przeżycie liczba chorych Placebo n=126 Enalapril n=127 p Pod koniec badania (6 miesięcy) 0.002 58 77 Po 2 latach 40 61 0.006 Po 10 latach 0 5 0.008 Swedberg K et al. EHJ 1999; 20:136 2002 Przedłużenie życia w wyniku stosowania enalaprylu. XSOLVD 12 lat 10 CONSENSUS 10lat 9 8 9,2 8,6 8,7 miesiąca miesiąca miesiąca Prewencja Terapia 7 6 5 ACEI Obniżają śmiertelność ogólną Obniżają częstość hospitalizacji Znacznie poprawiają rokowanie u chorych z cechami NS w ostrej fazie zawału serca Zapobiegają progresji NS Poprawiają klasę czynnościową pacjentów z niewydolnością serca NIE poprawiają poziomu wydolności fizycznej Dlaczego ACEI zmniejszają stężenie angiotensyny i prowadzą do spadku oporu obwodowego. – Odbywa się to przez działanie miejscowe i obwodowe: – działanie cytoprotekcyjne w stosunku do nerek i serca, przejawiające się poprawą przepływu wieńcowego i kłębuszkowego. – obniżenie poziomu noradrenaliny, – zmniejszenie uwalniania wazopresyny – zmniejszony rozpad bradykininy prowadzi do obniżenia obciążenia następczego serca Dlaczego ACEI cd. zmniejszenie napięcia układu żylnego działanie na ośrodkowy układ nerwowy, w efekcie czego dochodzi do zwiększenia diurezy (zmniejszenia stężenia ADH) i zmniejszenia uczucia pragnienia wpływają na przebudowę komory, zwłaszcza u chorych z pozawałową lub niedokrwienną niewydolnością serca. W efekcie dochodzi do poprawy synergii skurczu, a tym samym do dalszego obniżenia obciążenia wstępnego i następczego Przed rozpoczęciem podawania ACEI należy rozważyć konieczność kontynuowania uprzednio rozpoczętego leczenia diuretykami. Jeżeli chory już otrzymuje diuretyki, należy dawkę tych leków zmniejszyć lub, o ile to możliwe, odstawić je . Wskazaniem do dołączenia do ACEI diuretyków są cechy zwiększonej wolemii, manifestującej się zastojem w płucach lub/i obrzękami obwodowymi. Dobór (rodzaj) leku zależy od zaawansowania niewydolności serca. – W łagodnych postaciach niewydolności leczenie zwykle rozpoczynamy od tiazydów chyba, że wyjściowy klirens kreatyniny jest mnejszy niż 30 ml/min, co jest wskazaniem do podania diuretyków pętlowych Pozawałowa niewydolność serca Objawowa niewydolność serca: AIRE - redukcja śmiertelności 27%; AIREX - po 5 latach 36%, ale TRACE - redukcja śmiertelności 22%; 15 miesięcy dłuższe życie Obniżona frakcja wyrzutowa: SAVE - 19% redukcja śmiertelności SOLVD - 8% (NS) Meta-analiza (JACC 1999): 18% redukcja śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych 20% redukcja ryzyka nagłego zgonu sercowego ACEI SURVIVAL POST MI ACEI Benefit Pt Selection ISIS-4 Captopril 0.5 / 5 wk All with AMI GISSI-3 Lisinopril 0.8 / 6 wk All with AMI SAVE Captopril 4.2 / 3.5 yr EF < 40 asymptomatic SMILE Zofenopril 4.1 / 1 yr Ant. AMI, No TRL TRACE Trandolapril 7.6 / 3 yr Vent Dysfx / Clinical CHF 6 / 1 yr Clinical CHF AIRE Ramipril EF < 35 A co z chorymi po zawale serca bez dysfunkcji skurczowej lewej komory ??? jak na razie HOPE... redukcja ryzyka zgonu o 16% !!! Korzyści nie tylko w NS na tle choroby niedokrwiennej serca... niedomykalność mitralna i aortalna nadciśnienie tętnicze z lub bez przerostu mięśnia sercowego w ns związanej z zaburzeniem funkcji rozkurczowej -Leczenie ACEI należy rozpoczynać od małej dawki, zwiększając ją do dawki optymalnej (maksymalnej tolerowanej przez chorego). - Nie należy zaprzestać zwiększania dawek, kierując się zmniejszeniem objawów klinicznych Tabela 1. Dawkowanie inhibitorów angiotensyny Lek Dawka wstępna Dawka docelowa (optymalna)* Benazepril 2,5 mg 5-10 mg 2 razy dziennie Kaptopril 6,25 mg 3 razy dziennie 25-50 mg 3 razy dziennie* Enalapril 2,5 mg 2 razy dziennie 10 mg 2 razy dziennie* Lizynopril 2,5 mg dziennie Chinapril 2,5-5,0 mg dziennie 32,5-35 mg (dawka duża)* 2,5-5 mg (dawka mała)* 5-10 mg dziennie Perindopril 2,0 mg dziennie 8-16 mg dziennie Ramipril 1,25-2,5 mg 2 razy dziennie 2,5-5 mg 2 razy dziennie* Cilazapril 0,5 mg dziennie 1-2,5 mg dziennie Fosinopril 10 mg dziennie 20 mg dziennie Trandolapril 1 mg dziennie 2-4 mg dziennie* * Dawki optymalne ocenione w dużych badaniach lekowych. Dawkowanie możliwie największa dawka: NETWORK (enalapril), ATLAS (lisinopril) ATLAS - 12 % mniej zgonów w grupie 35 mg/24h versus 5 mg/24 h lisinoprilu ACEI w leczeniu niewydolności serca Duże czy małe dawki ? skuteczność została udowodniona dla dużych dawek u ok. 70% chorych udaje się stopniowo dojść do dużych dawek Jak uniknąć hipotonii po pierwszej dawce ACEI ? przerwa w diuretyku wstępna dawka ACEI wieczorem początek leczenia od b. małych dawek wybór ACEI ACEI - ograniczenia reaktywacja Ang II szczególnie u chorych z NS niewystarczające tłumienie powstawania aldosteronu Dołączenie antagonistów aldosteronu do ACEI zmniejszenie syntezy aldosteronu przeciwdziałanie nerkowym i systemowym efektom aldosteronu zmniejszenie wydzielania aldosteronu Antagoniści aldosteronu RALES (Randomised Aldactone Evaluation Study) 1663 pacjentów NYHA II-IV - planowane do grudnia 1999 Diuretyk, ACE-i, (digoksyna) Diuretyk, ACE-i, (digoksyna) + placebo + SPIRONOLAKTON 71 sesja AHA, 11.11.1998, Dallas Spironolakton w niewydolności serca Badanie RALES 1600 chorych z III i IV kl. NYHA + EF< 35% Leczenie standardowe Spironolakton 25 mg Placebo Po 2 latach badanie przerwano W grupie spironolaktonu: zmniejszenie śmiertelności o 27% zmniejszenie hospitalizacji o 20% Działania niepożądane: hiperkalemia o 0.5% ginekomastia u mężczyzn o 7% Clin Cardial 1999; 22: 47 EPHESUS: Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study - RESULTS continued All-cause mortality Cumulative incidence (%) 40 30 20 RR=0.85 (95% CI=0.75–0.96) P=0.008 10 Placebo Eplerenone 0 0 6 12 18 24 30 36 Months after randomization Pitt et al. N Engl J Med 2003;348:1309–21. ALDOSTERONE INHIBITORS CONTRAINDICATIONS • Hyperkalemia • Severe renal insufficiency • Metabolic acidosis ACEI czy antagonista Ang II w niewydolności serca ELITE II, VALIANT... Antagonista Ang II > ACEI Antagonista Ang II = ACEI (ale lepsza tolerancja Antagonisty Ang II ) Ant Ang II + ACEI > ACEI Antagoniści receptora AT1 AT-2 •rozszerzenie naczyń AT-1 •indukcja apoptozy •efekty antymitogenne •wazokonstrykcja •sekrecja aldosteronu •efekty mitogenne •stymulacja katecholamin •hamowanie kanałów wapniowych typu T (działanie chronotropowo ujemne) •stymulacja: NO,EDHF, eikozanoidy, kininy Matsubara H, Circ Res 1998, 83,1182 Losartan vs Kaptopril w niewydolności serca Badanie ELITE Kryteria : 65 lat, NYHA II - IV, EF 40% n = 722 chorych p = 0,035 Przeżycie Losartan (n = 352) Kaptopril (n = 370) śmiertelność 8,5% vs 3,5% Czas obserwacji (dni) Pitt B i wsp. Lancet 1997;349:747 Badanie ELITE II Lepsza tolerancja losartanu niż kaptoprilu w grupie pacjentów z NS Liczba nagłych zgonów sercowych – KAPTOPRIL vs LOSARTAN 7.3% vs 9.0%, p = 0.08 Śmiertelność całkowita – KAPTOPRIL vs LOSARTAN 15.9% vs 17.7%, p = NS Inhibitory ACE vs AT1 w niewydolności serca Substudy (Am Heart J 2000,139,1081) Captopril vs Losartan 48 tygodni (wentrykulografia izotopowa) Candesartan vs Enalapryl vs kombinacja obu – 43tygodnie (echo) (Circulation 1999,100,1056) ACE + erposartan vs ACE + plaebo – 8 tygodni (Termodylucja) (Am Heart J 2001,141,800) Krążenie płucne – (Swann-Ganz) ARB – wytyczne ESC Do ACEI u chorych z objawami ns Ale uwaga na: – Zawroty głowy – Hipotonię – Hiperkalemię – Zaburzenia czynności nerek Leki moczopędne Tiazydy, diuretyki pętlowe tylko gdy objawy przeciążenia objętościowego organizmu raczej nie w monoterapii - łączyć z LBA i ACEi, dawkowanie we współpracy z chorym; waga liczne działania niepożądane: utrata elektolitów, wtórne pobudzenie RAA, wzrost aktywności współczulnej, hipotonia, azotemia, zaburzenia gospodarki węglowodanowej i lipidowej Leki moczopędne zmniejszają uczucie duszności, powodują ustąpienie obrzęków obwodowych, poprawiają tolerancję wysiłku. Brak jest obiektywnych danych przemawiających za poprawą rokowania u chorych z niewydolnością serca leczonych diuretykami (za wyjątkiem spironolaktonu) Chorzy z łagodnymi objawami niewydolności serca (II klasa wg NYHA) mogą być z efektem leczeni tiazydami Leki te wywołują mały efekt u chorych, u których klirens kreatyniny jest niższy niż 30 ml/min i często u ludzi w wieku podeszłym. Przy braku efektu leków tiazydowych, należy zastąpić je lub dołączyć diuretyki pętlowe. Chorzy z tej grupy oraz chorzy z zaawansowaną niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) powinni być leczeni diuretykami pętlowymi (furosemid). Jeżeli małe lub umiarkowane dawki łączonych leków nie wywołują efektu, dawki poszczególnych diuretyków należy zwiększyć. W zasadzie leki moczopędne powinny być podawane doustnie jeden raz dziennie, w przypadku braku efektu diuretyki pętlowe można podawać dwa razy dziennie. Beta-adrenolityki należą do standardowego leczenia chorych z niewydolnością serca w II-IV klasie wg NYHA, niezależnie od przyczyny. o ile nie ma przeciwwskazań, powinny być podawane z inhibitorami ACE i diuretykami. również u pacjentów z uszkodzeniem serca po przebytym zawale, niezależnie od wystąpienia lub nie cech niewydolności serca, istnieje pełne wskazanie do podania beta-adrenolityków Leki beta-adrenolityczne w niewydolności serca Badanie MERIT-HF n=4000 chorych z II - IV NYHA Przewidywany czas: 1997-2000 Leczenie standardowe Metoprolol CR/XL 12.5 mg 200 mg Badanie przerwano po 1.5 roku spadek śmiertelności o 35% Placebo b blockers in CHF – All-cause Mortality US Carvedilol Study Carvedilol (n = 696) 1.0 Survival 0.9 Placebo (n = 398) 0.8 0.7 Risk reduction = 65% P < 0.001 0.6 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Days Packer et al (1996) CIBIS-II MERIT-HF 1.0 1.0 Metoprolol CR/XL Bisoprolol 0.8 Placebo Risk reduction = 34% 0.6 P < 0.0001 0 Mortality % Survival 0.9 Placebo 0.8 Risk reduction = 34% 0.7 P = 0.0062 0.6 0 200 400 600 800 Time after inclusion (days) CIBIS-II Investigators (1999) 0 3 6 9 12 15 18 Months of follow-up 21 The MERIT-HF Study Group (1999) Bisopropol w leczeniu niewydolności serca Badanie CIBIS II n = 2647 chorych 1.0 Bisoprolol 0.8 Placebo 0.6 P < 0.0001 0 0 200 400 600 800 Czas od włączenia (dni) CIBIS II Investigators and Committees Lancet1999;353:9 Wpływ β-blokerów na śmiertelność u chorych z niewydolnością serca Badanie Iloraz szans (95%CI) 0,35 (0,20-0,61) 0,66 (0,54-0,81) Bisoprolol 0,66 (0,53-0,81) Metoprolol 0,65 (0,52-0,81) 0,77 (0,60-0,98) 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 (Bucindolol) Probibability Of Survival n =2708 Buncindolol better 1 Placebo better n 0,8 Buncindolol 33% Placebol 0,6 30% ns. p<0.1 Male sex 2115 Female sex 593 CAD 1587 No CAD 1121 Black race 627 Nonblack race 2081 LVEF ≤20% 1025 LVEF >20% 1683 NYHA class III 2482 NYHA class IV 226 0,4 0 6 12 18 24 30 Months after Randomization 36 42 0 0,5 1 1,5 2 Hazard Ratio N Engl J Med, 344,22,2001 Beta-adrenolityki Zmniejszają aktywność reninową osocza poprawiają skurczową i rozkurczową czynność serca – wzrost frakcji wyrzutowej mimo spadku HR poprawiają tolerancję wysiłku i jakość życia zmniejszają śmiertelność – – – – – metoprolol - MERIT-HF bisoprolol - CIBIS II karwedilol - US Carvedilol trials, COPERNICUS nebivolol ale nie wszystkie - bucindolol (BEST) ß-ADRENERGIC BLOCKERS POSSIBLE BENEFICIAL EFFECTS Density of ß1 receptors Inhibit cardiotoxicity of catecholamines Neurohormonal activation HR Antihypertensive and antianginal Antiarrhythmic Antioxidant Antiproliferative Beta-blocker Therapy in Heart Failure Potential Beneficial Effects Protection from Catecholamine Toxicity Renin Angiotensin System Up-regulation of b-adrenergic Receptors Reversal of Remodeling Ancillary Factors Wpływ dawki karwedilolu na poprawę LVEF u chorych z niewydolnością serca Badanie MOCHA * p <.005 vs. Placebo ** p <. 0001 vs. placebo Karwedilol Bristow MR et al.. Circulation 1996;94:280 Wpływ dawki karwedilolu LVEF na 6 miesięczną śmiertelność chorych z niewydolnością serca Badanie MOCHA * p < .05 vs. Placebo ** p < . 001 vs. placebo Karwedilol Bristow MR et al.. Circulation 1996;94:280 Primary endpoint of mortality 40 Metoprolol Mortality (%) 30 20 Carvedilol hazard ratio 0.83, 95% CI 0.74-0.93, P = 0.0017 10 0 0 Number at risk Carvedilol 1511 Metoprolol 1518 1 2 3 4 5 1002 933 383 352 Time (years) 1367 1359 1259 1234 1155 1105 POSITIVE INOTROPES CARDIAC GLYCOSIDES SYMPATHOMIMETICS Catecholamines ß-adrenergic agonists PHOSPHODIESTERASE-III INHIBITORS Amrinone Enoximone Others Milrinone Piroximone Glikozydy nasercowe digoksyna Wzrost kurczliwości bez wzrostu zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen Nagłe odstawienie dekompensacja krążeniowa program DIG - redukcja liczby hospitalizacji, ale brak dowodów o zmniejszeniu śmiertelności mniejsze dawki - mniejsze działanie proarytmiczne i redukcja ryzyka nagłego zgonu DIGOXIN Na-K ATPase Na+ K+ K+ Na+ Na-Ca Exchange Na+ Myofilaments Ca++ Ca++ CONTRACTILITY Działanie glikozydów Ino +: – Wzrost kurczliwości, bez wzrostu zapotrzebowania na O2 , zwiększenie siły i szybkości skurczu, bez przedłużania czasu skurczu Batmo +: – Wzrost ryzyka komorowych zaburzeń rytmu Dromo i chrono -: – Zmniejszenie HR DIGOXIN LONG TERM EFFECTS Survival similar to placebo (DIG study) Fewer hospital admissions More serious arrhythmias More myocardial infarctions DIGOXIN PHARMACOKINETIC PROPERTIES Oral absorption (%) Protein binding (%) Volume of distribution (l/Kg) Half life Elimination Onset (min) i.v. oral Maximal effect (h) i.v. oral Duration Therapeutic level (ng/ml) 60 - 75 25 6 (3-9) 36 (26-46) h Renal 5 - 30 30 - 90 2-4 3-6 2 - 6 days 0.5 - 2 Glikozydy Digoksyna – metabolizm nerkowy Digitoksyna – wydalanie wątrobowe Lanatozyd C - dożylnie -W leczeniu naparstnicą nie stosuje się tzw. zasady szybkiego nasycania - Stosowanie digoksyny rozpoczynamy od podania 2 razy dziennie 0,25 mg przez 2 dni, a następnie dawki podtrzymującej 1 x 0,25 mg. - Metylodigoksyna (Bemecor) podawana powinna być w okresie początkowych 2 dni w dawce 2 x 2 tbl., a następnie 1-2 tabletki dziennie - przerwa weekendowa DIGOXIN CONTRAINDICATIONS ABSOLUTE: - Digoxin toxicity RELATIVE - Advanced (II or III0) A-V block without pacemaker - tamponada serca, zwężenie drogi odpływu LK (obrzęk płuc) - Bradycardia or sick sinus without PM - Ventricular extrasystoles and tachycardias - Marked hypokalemia, hiperkalcemia - W-P-W with atrial fibrillation DIGOXIN TOXICITY CARDIAC MANIFESTATIONS ARRHYTHMIAS : - Ventricular (PVCs, TV, VF) - Supraventricular (PACs, SVT) - niecki naparstnicowe BLOCKS: - S-A and A-V blocks CHF EXACERBATION DIGOXIN TOXICITY EXTRACARDIAC MANIFESTATIONS GASTROINTESTINAL: - Nausea, vomiting, diarrhea NERVOUS: - Depression, disorientation, paresthesias VISUAL: - Blurred vision, scotomas and yellow-green vision HYPERESTROGENISM: - Gynecomastia, galactorrhea Zatrucie digoksyną Odstawić glikozydy i leki moczopędne KCl i.v. Niemiarowość komorowa: – Fenytoina, lidokaina, prokainamid Blok lub bradykardia zatokowa: – Atropina Kolestyramina Swoiste przeciwciała Fab – Digitalis-Antidot BM Pacjenci zdekompensowani hemodynamicznie ... „Wysycanie mięśnia sercowego dobutaminą” – Marius-Nunez et al. Intermittent inotropic therapy in an outpatient setting: a cost-effective therapeutic modality in patients with refractory heart failure. Am Heart J 1996, 132, 805. – FIRST (Flolan International Randomised Survival Trial) – podawanie dobutaminy niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu pacjenta z NS „Tailored therapy for HF” – kliniczna ocena skuteczności leczenia nie jest w pełni doskonała; zaleca się w ciężkich stanach ocenę hemodynamiczną –płucne ciśnienie zaklinowania poniżej 16 mmHg „syntetyczne” środki inotropowo dodatnie ... Brak wpływu przedłużającego życie chorych z NS: – milrinon – PROMISE – flosechinan – PROFILE – wesnarinon – VesT – moksonidyna Leki inotropowo dodatnie w leczeniu niewydolności krążenia. Badanie n Lek Obserwacja 1088 Milrinone 1991 (III-IV) 28% ↑ śmiertelność ogólna p< 34% ↑ śmiertelność s-n 69% ↑ zgon nagły 6m 40mg/dzień śmiertelność ogólna ns hospitalizacja ns 322 Flosequinan 1993 (III-IV) 16tyg 100mg lub 75mg 2x 100% ↑ śmiertelność ogólna 2,5mg 34% ↑ śmiertelność ogólna 5 mg 69% ↑ śmiertelność ogólna średnia p< 317 Pimobendan 1996 (II-III) 1,25 lub 2,5mg 2x 11m Śródbłonkowe metylopeptydazy cynkowe wpływające na metabolizm wazoaktywnych peptydów miejsca katalizujące miejsce katalizujące ACE NEP ECE NEP-inhibitory KANDOKSATRIL EKADOTRIL FASIDOTRIL OMAPATRILAT Marie Ch. et al.. Cardiovasc Res 1999, 41, 544 NEP-inhibitory KANDOKSATRIL – kandoksatril 200 mg x 2 /d – furosemid 20 mg x 2 /d vs – podobny efekt diuretyczny – podobny efekt natriuretyczny – zwiększenie osoczowych stężeń ANP po kandoksatrilu bez odruchowej aktywacji układu RAA – furosemid zmniejsza osoczowe stężenia ANP i zwiększa aktywność reninową osocza Northridge D.B et al. Am Heart J 1999, 138, 1149 VPI – inhibitory wazopeptydazy ACE-NEP-inhibitory – hamowanie ACE oraz NEP (rozkłada ANP, BNP, CNP, adrenomodulinę) brak wtórnego wzrostu aktywności reninowej osocza; być może ANP hamuje wydzielanie reniny Omapatrilat – IMPRESS (wyższość omapatrilatu nad lisinoprilem – statystycznie istotna mniejsza liczna zgonów, hospitalizacji zaostrzeń NS, lepsza tolerancja terapii, lepszy profil nerkowy) – OVERTURE (Omapatrilat Versus Enalapril Randomized Trial of Utility in Reducing Events) 4400 pacjentów z niewydolnością serca Bosentan (antagonista receptora dla E-1) i fosfaramidon (inhibitor ECE) Bradykinina PGI, NO, tPA Przerost i przebudowa mięśnia sercowego Efekt przeciwmitogenny Potencjalne korzyści kliniczne podwójnej inhibicji NEP/ACE w niewydolności serca silniejsze działanie naczyniorozkurczowe skuteczniejsze hamowanie przebudowy LV utrzymywanie diurezy i natriurezy zapobieganie niewydolności nerek zmniejszenie wzrostu reniny po ACE Inhibitory ETE i Antagoniści ET-1 w niewydolności serca Inhibitor ETE Antagonista ET-1 Opór obwodowy Opór płucny Częstość serca Renina Ang II Aldosteron NA Pojemność minutowa Wada A et al. Circulation 1999; 99:570 Nowe leki w NS – badania nad grupami leków ... inhibitory reniny antagoniści receptorów wazopresynowych antagoniści receptorów endotelinowych inhibitory konwertazy endoteliny (ECEinhibitory) Potencjalne korzyści antagonistów receptorów wazopresyny redukcja oporu obwodowego aquariesis bez utraty sodu tłumienie układu współczulnego hamowanie przebudowy serca i naczyń Natrecor - hormon natriuretyczny rekomendowany do rejestracji przez FDA Wskazania: krótkotrwałe wlewy dożylne w zaostrzeniu niewydolności serca Mountain View 1.02.1999 NOWE LEKI W NS ... etanercept antagonista TNF; nesiritid rekombinowany ludzki czynnik natriuretyczny typu B hBNP; lewozimendan calcium-sensitizing agent; LIDO (Levosimendan Infusion versus Dobutamine Trial) - bardziej skuteczny niż dobutamina, redukcja ryzyka zgonu oksymetolon steroid anaboliczny ibopamina, lewodopa prekursory dopaminy Nesiritide Zmniejsza after i preload bez bezpośredniego wpływu inotropowego Może powodować hipotonia Niektórzy chorzy są „oporni” – nie reagują ne lek Levosimendan zaostrzona niewydolność serca Śmiertelność 14 dni 0,56 180 dni (0,33-0,95) Levosimendan vs placebo 0,67 n = 504 (0,45-1,00) 180 dni 0,57 n=203 0 (0,34-0,97) 0,2 0,4 0,6 Levosimendan ( + ) Levosimendan vs Dobutamina 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 Placebo ( + ) Dobutamina ( + ) „suplementacja metaboliczna” w NS Brak dużych, prospektywnych badań: L-karnityna L-propionylokarnityna tauryna fosfokreatyna koenyzm Q10 etomixir trimetazydyna - TRIMPOL II Śmiertelność ( + ) 100 PICO 75 50 Co dalej? PROMISE FIRST PRIME II 25 OPTIME - CHf Naparstnica PRAISE 1985 1995 DIG 2000 2003 V-HeFT I Diuretyki RESOLVD COPERNICUS V-HeFT II TRACE CHARM MERITH-HF CAPRICORN CONSENSUS SOLVD t USCS VALIANT CIBIS II 10 TORIC SOLVD p ELITE OPTIMAAL COMET RALES SAVE EPHESUS LIDO AIRE VaLHeFT RUSSLAN ELITE II MIRACLE 20 MADIT II ACE – I 20 – 25% 30 An. Aldosteronu 25 –30% Β-blokery 35 – 40% Levosimendan 35-40% 40 Śmiertelność ( - ) COMPANION 43% Postępowanie niefarmakologiczne - zmiana stylu życia, modyfikacja czynników ryzyka ACE Inhibitory Migotanie przedsionków: digoksyna, leki przeciwzakrzepowe Objawy retencji sodu i wody: lek moczopędny Niedokrwienne tło NS: beta-adrenolityk, leki wieńcowe, ASA Nadal utrzymujące się objawy NS rozważyć podanie większej dawki diuretyku, włączenie digoksyny, małej dawki beta-adrenolityku Pojawienie się nowych zaburzeń rytmu - rozważyć włączenie leków antyarytmicznych - betaadrenolityków, amiodaronu, implantacja kardiowerteradefibrylatora Rozważyć wskazania do diagnostyki inwazyjnej CHNS (planowana rewaskularyzacja)
