Niewydolność serca -

Kompleksowa rehabilitacja
kardiologiczna – aktualne
potrzeby i możliwości
Bydgoszcz, 2013-10-19
Niewydolność serca – narastający problem
medyczny i społeczno-ekonomiczny
współczesnej Europy
Serce – doskonała pompa
• U dorosłego człowieka serce bije około 72 razy/min
i przepompowuje około 5 litrów krwi/min
•
W czasie wysiłku ilość krwi przepływającej przez serce rośnie
czterokrotnie
•
Przez całe życie serce uderza 2.5 miliarda razy czyli przepompowuje
ponad 173 miliony litrów krwi!!!
Niewydolność serca – upośledzenie funkcji
serca jako pompy
„Zastoinowa niewydolność serca
jest patofizjologicznym stanem,
w którym serce nie jest w stanie
pompować krwi z szybkością
dostosowaną do potrzeb
tkankowego metabolizmu,
lub może to robić jedynie
przy zwiększonym ciśnieniu
napełniania”.
Niewydolność serca – upośledzenie funkcji
serca jako pompy
Niewydolność serca — to złożony zespół, do którego może
dochodzić w wyniku zaburzeń strukturalnych lub czynnościowych
serca, powodujący upośledzenie funkcji serca jako pompy
podtrzymującej fizjologiczne krążenie krwi (Nice Guidelines).
W przebiegu niewydolności serca (NS) określanej również jako
zastoinowa niewydolność serca, serce nie jest w stanie pompować
krwi w ilości wystarczającej do zaspokojenia potrzeb organizmu
(Mayo Clinic).
Niewydolność serca to zespół kliniczny charakteryzujący się
perfuzją układową niedostatecznie zaspokajającą metaboliczne
zapotrzebowanie organizmu, w wyniku upośledzenia funkcji
serca jako pompy (Cleveland Clinic)
Prawidłowe serce
Pompa prawidłowa
• Duża pojemność minutowa
• Brak gromadzenia płynu
• Niskie ciśnienie
późnorozkurczowe
Niewydolne serce
Pompa niewydolna
• Mała pojemność minutowa
• Nagromadzenie płynu
• Wysokie ciśnienie
późnorozkurczowe
Serce jest niezdolne do
pompowania krwi (O2) w
ilości
pokrywającej
zapotrzebowanie tkanek (mała
pojemność minutowa). Krew
kierowana jest z mięśni do
serca i mózgu
• Zmęczenie
• Osłabienie
• Nietolerancja
wysiłku
• Sinica
Wzrost ciśnienia napełniania LK
powoduje wzrost ciśnienia w LP
i
żylnym krążeniu płucnym
dochodzi do przesączania się
płynu do płuc
• Duszność
• Duszność w pozycji
leżącej
• Napadowa duszność
nocna
• Kaszel
Wzrost ciśnienia napełniania PK
powoduje wzrost ciśnienia w PP i
systemowym krążeniu żylnym przesączanie płynu
do tkanek. Krew powracająca
do serca z żył „cofa się”,
powodując nagromadzenie płynu
w tkankach i jamach ciała.
• Obrzęki
ortostatyczne
• Wzrost masy ciała
Aspekty kliniczne niewydolności serca
1. Objawy niewydolności serca
2. Obiektywne cechy niewydolności serca
3. Poprawa stanu ogólnego w odpowiedzi na
typowe leczenie
„Epidemia niewydolności serca”
Massie B.M., Shah N.B.: The heart failure epidemic: magnitude of the problem and
potential mitigating approaches. Curr. Opin. Cardiol. 1996; 11: 221-226.
EF <30%
25-74 rż. – 3%
Mc Donagh T.A., Morrison C.A.: Symptomatic and
asymptomatic left ventricular dysfunction in an
urban population. Lancet 1997; 350: 829-833
FS <25%
>55 rż. -3,7%
Mosterd A. i wsp.: Prevalence of heart failure and left
ventricular dysfunction in the general population: the
Rotterdam study. Eur. Heart J. 1999; 20: 447-455.
Częstość występowania
- 0,4-2% w populacji europejskiej – 6,5-10 mln Europejczyków
- wskaźniki wyższe w krajach Europy Zachodniej
- zapadalność i chorobowość rosną wraz z wiekiem:
- 0,5% - 35-64 rż. - do 8-10% >75 rż.
- 0,8-1,0 mln Polaków :
- 55-64 rż. – 6-10% M i 4-6% K
- 65-74 rż – 14-22% M i 10-16% K
- >74 rż. – 14,4% M i 9,2% K
Korewicki J. i wsp. Epidemiologia i aktualny stan w zakresie postępowania w niewydolności serca.
Via Medica Gdańsk 2004; 2-18
Szacunkowa liczba chorych w poszczególnych stadiach
niewydolności serca w Polsce
20 tys.
Oporna CHF
0.5 mln
Objawowa CHF
1 mln
Bezobjawowa CHF
Wysokie ryzyko CHF
8-9 mln
Nadciśnienie tętnicze, Choroba wieńcowa, cukrzyca
Zmod. na podstawie JACC 2005
90
80
Wiek (lata)
70
60
50
40
30
20
10
0
Średni wiek pacjentów z niewydolnością serca w
praktykach lekarzy pierwszego kontaktu
Korewicki J. Leszek P., Kopacz M.: Epidemiologia i aktualny stan w zakresie postępowania w niewydolności serca. w:
Dubiel J.S. [red.] Niewydolność serca. Via Medica Gdańsk 2004; 2-18.
70
Odsetek (%)
60
50
40
30
20
10
0
Chorzy z ciężką niewydolnością serca (III i IV klasa
NYHA) w praktykach lekarzy pierwszego kontaktu
Korewicki J. Leszek P., Kopacz M.: Epidemiologia i aktualny stan w zakresie postępowania w niewydolności serca. w:
Dubiel J.S. [red.] Niewydolność serca. Via Medica Gdańsk 2004; 2-18.
Prognozy demograficzne
Niewydolność serca z zachowaną frakcją
wyrzutową lewej komory
- 30-50% chorych z NS
- osoby starsze, płeć żeńska, NT, cukrzyca, otyłość
- 55% pacjentów z NS >65 rż.
Gottdiener J.S., Arnold A.M., Aurigemma G.P. i wsp.: Predictors of congestive heart failure in
the elderly: the Cardiovascular Heart Study. J. Am. Coll. Cardiol./ 2002; 35: 1628-1637.
- ok.30% chorych >45 rż.
Banerjee P. i wsp.: Diastolic Heart Failure: Neglected or Misdiagnosed? Olmsted Study J. Am.
Coll. Cardiol. 2002; 39: 138-141.
Niewydolność serca
- w Polsce powszechniejsza niż nowotwory
1, 2. National consultant in cardiology raport and Heidenreich PA. Circulation.2011;123:933-944.,3.Dane konsultanta krajowego ds. kardiologii
Najczęstsze przyczyny rozwoju NS
• Choroba niedokrwienna serca
• Zawał serca
• Nadciśnienie tętnicze
• Kardiomiopatie
• Wieloletnia cukrzyca
• Nierozpoznana wada serca
Etiologia niewydolności serca
Częstość wybranych czynników ryzyka
Kobiety
Mężczyźni
Palenie tytoniu
25 %
42%
Nadciśnienie tętnicze
33 %
42 %
Cholesterol>5,0
64 %
67 %
Otyłość BMI30,0
20 %
20 %
Cukrzyca
7%
8%
Mała aktywność
fizyczna
55 %
49 %
Nadciśnienie tętnicze w Polsce w roku 2002
Nadciśnienie tętnicze – dane
demograficzne
Rozpowszechnienie (%) nadwagi i otyłości
wg płci w Polsce w 2002 r.
100%
19
19
19
otyłość
80%
60%
33
29
39
nadwaga
40%
20%
48
52
42
norma
0%
wszyscy
K
M
Rozpowszechnienie (%) palenia papierosów
w podgrupach wiekowych w Polsce w 2002 r.
100%
90% %
8%
15%
20%
17%
80%
70%
60%
60%
palący w
przeszłości
41%
niepalący
44%
50%
69%
palący
40%
30%
20%
44%
32%
36%
10%
14%
0%
18-30
31-44
45-64
>=65
NS - najczęściej występujące rozpoznania główne
u kobiet i mężczyzn powyżej 65 roku życia
Analiza wydatków Narodowego Funduszu Zdrowia związanych z finansowaniem hospitalizacji pacjentów od 65 roku życia
w 2009 r. Warszawa, Listopad 2010
Hospitalizacje z powodu niewydolności serca
(powyżej 15 roku życia) - dane z 30 krajów
Chorobowość szpitalna w Polsce u
pacjentów z niewydolnością serca
Korewicki J. Leszek P., Kopacz M.: Epidemiologia i aktualny stan w zakresie postępowania w
niewydolności serca. w: Dubiel J.S. [red.] Niewydolność serca. Via Medica Gdańsk 2004; 2-18.
Jakość życia pacjentów z niewydolnością serca jest
porównywalna do chorych dializowanych
SF-36 Score (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Osoby
zdrowe
Depresja
Juenger J et al. Heart 2002;87:235–41.
Zapalenie
wątroby
Dializa
Niewydolność
serca
Niewydolność serca
=
złe rokowanie
Średnie przeżycie – 3,2 K, 1,7 M
Śmiertelność 5-letnia – 62% K, 74% M
Framingham Study
Śmiertelność 10-letnia - 66% K, 80% M
Knopik J.: Przewlekła niewydolność serca – dane
epidemiologiczne, patogeneza. Open Medica 2005.
Niewydolność serca – w Polsce śmiertelność
wyższa niż w najpowszechniejszych nowotworach
60 000 Polaków
umiera na NS każdego roku
Skalkulowano na podstawie statystyk AHA: 34,9% zgonów sercowo-naczyniowych ma związek z niewydolnością serca
“Krajowy rejestr nowotworów. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2009 roku”, Warszawa 2011 (str. 90-91)
Śmiertelność roczna w zależności od stopnia zaawansowania NS
określanego na podstawie klasyfikacji czynnościowej NYHA
Klasa NYHA
Śmiertelność roczna
Klasa I (chorzy bezobjawowi)
10%
Klasa II (chorzy z niewielkimi objawami w
czasie umiarkowanych wysiłków
fizycznych)
10–20%
Klasa III (chorzy z objawami
niewydolności serca w czasie niewielkich
wysiłków)
20–40%
Klasa IV (chorzy z dusznością
spoczynkową)
40–60%
„Chorzy z niewydolnością serca mogą się znacznie różnić pod względem
rokowania i przyczyny zgonu: u niektórych pacjentów do zgonu dochodzi
nagle (często w mechanizmie komorowych zaburzeń rytmu), a inni
cierpią na przewlekłą postępującą niewydolność serca (upośledzenie
czynności serca jako pompy). Możliwość przewidzenia przyczyny
zgonu może ułatwić podejmowanie decyzji co do zastosowania
konkretnych leków lub terapii.”
Mozaffarian D., et al. Circulation, 2007; 116:392-398
Dwa mechanizmy śmierci sercowej pacjentów z NS
Sudden Death
II/III NYHA
Pump Failure Death
(HF death) IV NYHA
Sudden Death
Do nagłego zgonu sercowego dochodzi zazwyczaj w
wyniku nieoczekiwanego zdarzenia o charakterze
elektrycznym,
prowadzącego
do
gwałtownego,
utrwalonego
komorowego
zaburzenia
rytmu,
najczęściej w postaci częstoskurczu komorowego lub
migotania komór, co powoduje zapaść krążeniową z
utratą przytomności.
Kardiowertery-defibrylatory (ICD)
Stymulatory resynchronizujące (CRT-P i CRT-D)
Pump Failure death
= Worsening heart failure death
= Heart Failure death
= Zgon z powodu niewydolność serca jako pompy
= Zgon z powodu progresji niewydolności serca
Niewydolność serca jako pompy
odpowiada za
100%
50%
30%
Niewydolności serca jako pompy –
najczęstsza przyczyną zgonów pacjentów
z de novo rozpoznaną NS
W ciągu pierwszych 6m
od diagnozy
52% zgonów
związanych było
z niewydolnością
serca jako pompy
21% stanowiła nagła
śmierć sercowa
Cowie M.R., et al. European Journal of Heart Failure 2008, 10: 1108–1116.
Niewydolności serca jako pompy –
najczęstsza przyczyna śmiertelności
pacjentów po wypisie ze szpitala
4133 pacjentów
średnio 10m obserwacji
1080 zgonów
41.0% z powodu
niewydolności serca
jako pompy
26.0% z powodu nagłej śmierci
sercowej
O’Connor Ch.M., et al. Am Heart J 2010; 159:841-849.
Niewydolności serca jako pompy –
najczęstsza przyczyna rehospitalizacji
pacjentów po wypisie ze szpitala
2159 pacjentów
hospitalizowanych
5239 wszystkich hospitalizacji
46.0% z powodu
niewydolności serca
jako pompy
O’Connor Ch.M., et al. Am Heart J 2010; 159:841-849.
Niewydolności serca jako pompy –
główna przyczyna śmietelności s-n
współczesnych pacjentów ze skurczową NS
Pons F., et al. Rev Esp Cardiol. 2010, 63(3): 303-314.
Mechanizm śmierci pacjentów z NS
na przestrzeni lat
obserwacji:
Rok obserwacji:
3
Lata 1993-1998
(n=793)
Lata 2005-2010
(n=835)
PP Trend*
Trend*
Śm. całkowita
całkowita
Śm.
36.4%
36.4%
31.5%
31.5%
P=0.029
Nagły zgon
Nagły
zgon
sercowy
10.1%
10.1%
4.6%
4.6%
P<0.001
Zgon zz powodu
Zgon
powodu
NS jako
jako pompy
NS
pompy
11.6%
19.9%
19.9%
P=0.007
*P dla trendu z testu Cochran-Armitage.
Loh J.C., et al. Circ Heart Fail. 2013; 6:411-419.
Leki poprawiające rokowanie w NS
•
•
•
•
•
Beta-blokery
ACE inhibitory
Sartany
Antagoniści aldosteronu
Iwabradyna
• Redukcja obciążenia wstępnego
i następczego
• Redukcja częstości rytmu serca
• Poprawa warunków napełniania –
redukcja ciśnienia napełniania
• Spadek aktywacji ukł.
sympatycznego i RAA
• Spadek zapotrzebowania
energetycznego
Leki modulujące „poprawiające”
warunki pracy serca jako pompy
Postęp w terapii niewydolności serca
(redukcja śmiertelności)
HF death rate per patient-year of follow-up (%)
Placebo
5
+ ACEIs
4
ACEIs
3
+ BBs
ACEIs +
BBs + AA
+ Iwabradyna
2
1
0
Swedberg K. Lancet. 2010; 376:875-885.
SOLVD
CIBIS II
SHIFT
1991
1999
2010
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
GENERUJE WYSOKIE KOSZTY
EUROPA
POLSKA
Koszty niewydolności serca w Polsce:
1,7 mld zł rocznie
Koszty hospitalizacji:
91,9% kosztów całkowitych
Wizyty kontrolne
Opieka lekarza
rodzinnego
2% 6%
69%
Hospitalizacje
1, 2. National consultant in cardiology raport and Heidenreich PA. Circulation.2011;123:933-944., 3. Roger VL JAMA 2004; 292:344-350
4. Juenger J et al. Heart 2002;87:235-241, 5. Bohm M. Lancet 2010; 376; 886-894 5. Dane konsultanta krajowego ds. kardiologii
5% Konsultacje
18%
Leki
Wydatki na leczenie chorób serca i naczyń w Polsce
W 2004 r. wydatki na programy profilaktyczne stanowiły mniej niż 0,5% wydatków
NFZ na opiekę kardiologiczną
Wydatki w mld PLN
3
2.5
>2mld
2
1.5
1
0.5
Ok. 1mld
>1mld
107mln
9,7 mln
0
leki
koszt refundacji
koszt
koszt porad
program
kardiologiczne
leków
hospitalizacji kardiol. ambulat.
profilaktyki
(pacjenci +NFZ) kardiologicznych
(NFZ)
(NFZ)
ChUK (NFZ)
przez NFZ
W. Drygas, 2006, Obliczenia własne na podstawie danych NFZ
Niewydolność serca - złożony problem kliniczny
•
większość z wywiadem choroby wieńcowej i nadciśnienia tętniczego
•
prawie co drugi POCHP (przewlekła obturacyjna choroba płuc)
•
co trzeci cukrzyca, przewlekła choroba nerek, niedokrwistość
•
co dziesiąty po udarze/przejściowym niedokrwieniu mózgu
•
co najmniej 10 wizyt u specjalistów z różnych dziedzin rocznie
•
polipragmazja - powyżej 12 tabletek dziennie !!!
Potrzeba kompleksowej opieki nad pacjentem z NS
Dziękuję za uwagę