Dear Colleagues,

Opinia Eksperta
"Development of the European Network in Orphan Cardiovascular Diseases"
„Rozszerzenie Europejskiej Sieci Współpracy ds Sierocych Chorób Kardiologicznych”
EKSPERT: Dr Paweł Rubiś, kardiolog
Afiliacja: Klinika Chorób Serca i Naczyń, Krakowski Szpital
Specjalistyczny im. Jana Pawła II
PODSUMOWANIE PRZYPADKU
U 49-letniego mężczyzny po szczegółowym procesie diagnostycznym ostatecznie
zdiagnozowano szpiczaka mnogiego i wprowadzono odpowiednią, złożoną chemioterapię. W
momencie rozpoczęcia chemioterapii pacjent nie miał żadnych objawów choroby serca jednak kilka
miesięcy później rozwinęła się u pacjenta pełno-objawowa niewydolność krążenia. W badaniu
echokardiograficznym stwierdzono rozstrzeń lewej komory wraz z ciężkim upośledzeniem funkcji
skurczowej (frakcja wyrzutowa zaledwie 20%). Pomimo tego, że stosowana chemioterapia nie
przyniosła oczekiwanej remisji hematologicznej, została ona przerwana ze względu na fakt, że może
dalej uszkadzać serce. Ponadto pacjent ma nawracające epizody migotania i trzepotania przedsionków,
które również pogarszają stan hemodynamiczny. Dodatkowo wysunięto koncepcję amyloidozy serca
na tle rozpoznanego już szpiczaka mnogiego i w związku z tym wykonano dwie biopsje narządowe z
dziąseł i tkanek jamy brzusznej. Jednakże w obydwu bioptatach nie stwierdzono złogów amyloidu.
Ponowna biopsja szpiku kostnego jest zaplanowana w celu określenia stanu hematologicznego i
dostosowania chemioterapii ale wobec jawnej skurczowej niewydolności serca będzie to bardzo
trudne.
DYSKUSJA
Z punktu widzenia kardiologicznego najważniejszym problemem, który należy rozwiązać jest
przyczyna kardiomiopatii rozstrzeniowej (KR). Istnieją co najmniej dwie równoprawne przyczyny KR
i jeden dodatkowy czynnik zaostrzający. Jako, że u pacjenta zdiagnozowano szpiczaka mnogiego
bardzo trudno jest oprzeć się pokusie rozpoznania sercowej AL amyloidozy w wyniku
wielonarządowej infiltracji włókienek AL pochodzących z łańcuchów lekkich immunoglobulin
monoklonalnych. Amyloidoza serca występuje u 90% przypadków pacjentów z amyloidozą z czego u
ponad połowy pacjentów rozwija się szybko postępująca, objawowa niewydolności serca. Rokowanie
jest bardzo poważne z medianą przeżycia zaledwie 15 miesięcy. W celu weryfikacji rozpoznania
amyloidozy serca konieczne jest włączenie do procesu diagnostycznego kardiologicznego rezonansu
magnetycznego. Jednakże, najbardziej pewną diagnozę można otrzymać z biopsji endomiokardialnej.
Ze względu na szerokie odkładanie amyloidu AL w całym sercu, biopsja serca jest praktycznie w
100% diagnostyczna. Pomijając amyloidozę serca, jednakowo prawdopodobną przyczynę KR może
John Paul II Hospital in Kraków
Jagiellonian University, Institute of Cardiology
80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków;
tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88
e-mail: [email protected]
www.crcd.eu
być komplikacja chemioterapii, w której duże dawki leków mogły doprowadzić do KR. Oba podmioty
kliniczne są bardzo prawdopodobne i oba są wiążą się ze złym rokowaniem. Brak badań obrazowych,
które mogą zróżnicować te dwa rodzaje zaburzeń. Jedynie wykonanie biopsji i stwierdzenie
zielonkawej dwójłomności w barwieniu czerwienią Konga w badaniu polaryzacyjnym mikroskopem
jest diagnostyczna dla amyloidozy serca. Jak wspomniano powyżej jest jeszcze jeden czynnik
potencjalnie zaostrzający KR czyli nawracające, niekontrolowane trzepotanie i migotanie
przedsionków. Ponieważ czas trwania arytmii przedsionkowych jest względnie krótki to jest mało
prawdopodobne, że jest jedynym mechanizmem powodującym KR, powinno się jednak uważać za
ważny i możliwy do modyfikacji czynnik.
Leczenie jawnej niewydolności serca w przebiegu KR powinno być zgodne z obowiązującymi
wytycznymi i obejmuje, w miarę możliwości, blokadę neurohormonalną: beta-blokery, inhibitory
angiotensyny II (ACE-I) i antagonistów receptora mineralokortykoidowego (MRA) oraz diuretyki.
Bezpośrednia kardiowersja elektryczna jest skuteczną metodą leczenia arytmii przedsionkowych
natomiast digoksyny należy unikać ponieważ wiąże się włókienkami amyloidu co zwiększa
toksyczność digoksyny. Leczenie choroby podstawowej, czyli szpiczaka mnogiego, obejmuje wysoko
dawkową chemioterapię w połączeniu z autologicznym przeszczepem obwodowych komórek
macierzystych. Niestety oba sposoby leczenia są przeciwwskazane w przypadku zastoinowej
niewydolności serca. Ostateczne leczenie przeszczepem serca nie jest ogólnie przyjęte ze względu na
niską długo-okresową przeżywalność z racji nawrotu choroby w przeszczepie (w przypadku
potwierdzonej skrobiawicę serca).
OPINIA EKSPERTA
Niestety, przedstawiony przypadek jest bardzo poważny a leczenie trudne do określenia
ponieważ jest możliwe, że dotychczas stosowana chemioterapia sama doprowadziła do rozwoju KR.
Na tym etapie bardzo zaawansowanej niewydolności serca prawdopodobnie nie ma już większego
znaczenia dla postępowania z pacjentem jaki jest mechanizm niewydolności. Nawet jeżeli wykonana
się biopsję serca i potwierdzi obecność amyloidozy serca nie będzie to automatycznie zmieniać
terapię, niezależnie od tego co faktycznie spowodowało KR czy to leki czy amyloid, ponowne
rozpoczęcie chemioterapii jest przeciwwskazane. W przypadku gdyby stan pacjenta się poprawił, a
wraz z nim morfologia i funkcja serca, ponowne rozważenia wskazań do biopsji serca byłoby w pełni
uzasadnione. Biorąc pod uwagę fakt, że długoterminowe przeżycie jest prawdopodobnie niewielkie i
krótsze od jednego roku, a także obecność przedsionkowych zaburzeń rytmu serca, które mogą
powodować nieadekwatne wyładowania urządzenia, implantację kardiowertera-defibrylatora (ICD)
należy odroczyć, a wskazania do ICD powinny być systematycznie oceniane wraz ze zmieniającym
się stanem klinicznym.
REFERENCJE
1.
Diagnostic work-up in cardiomyopathies: bridging the gap between clinical
phenotypes
and final diagnosis. A position statement from the ESC Working Group on
Myocardial
and Pericardial Diseases. Rapezzi C, Arbustini E, Caforio AL, Charron P,
GimenoBlanes J, Heliö T, Linhart A, Mogensen J, Pinto Y, Ristic A, Seggewiss H,
G,
Tavazzi L, Elliott PM. Eur Heart J. 2013 May;34(19):1448-58. doi:
10.1093/eurheartj/ehs397.
2.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012
of
the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure
Sinagra
John Paul II Hospital in Kraków
Jagiellonian University, Institute of Cardiology
80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków;
tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88
e-mail: [email protected]
www.crcd.eu
Association (HFA) of the ESC. McMurray JJ1, Adamopoulos S, Anker SD,
Auricchio A, Böhm M, Dickstein K, Falk V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez
MA, Jaarsma T,
Køber L, Lip GY, Maggioni AP, Parkhomenko A, Pieske BM,
Popescu BA, Rønnevik PK,
Rutten FH, Schwitter J, Seferovic P, Stepinska J,
Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher
A; Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1787847. doi: 10.1093/eurheartj/ehs104.
3. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a
scientific statement from the American Heart Association, the American College of
Cardiology, and the European Society of Cardiology Endorsed by the Heart Failure Society
of
America and the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Cooper
LT1, Baughman KL, Feldman AM, Frustaci A, Jessup M, Kuhl U, Levine GN,
Narula J,
Starling RC, Towbin J, Virmani R. Eur Heart J. 2007 Dec;28(24):3076-93.
John Paul II Hospital in Kraków
Jagiellonian University, Institute of Cardiology
80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków;
tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88
e-mail: [email protected]
www.crcd.eu