Częstość rytmu serca jako cel terapii niewydolności serca

ERAPIA - KARDIOLOGIA - WRZESIEŃ 2015
Redaktor numeru: prof. dr hab. n. med. Jarosław Drożdż Inne artykuly | Inne edycje
Częstość rytmu serca jako cel terapii
niewydolności serca
Summary
Available research unequivocally proves there is a relationship between tachycardia with
poorer clinical course and shorter survival of patients suffering from heart failure (HF) or
coronary artery disease, the commonest cause of HF. Pathophysiological mechanisms due to
tachycardia described in this paper constitute the basis of this phenomenon. This is why heart
rate (HR) control is extremely important in patients with HF. Different lifestyle modifications,
pharmacotherapy and electrotherapy are applied to optimize HR. Beta-blockers and
ivabradine are very useful in pharmacological treatment because both of them improve the
prognosis and clinical state of patients with HF.
Bradycardia may precipitate or aggravate signs and symptoms of HF. It may also influence
the prognosis of patients with HF. Particular aspects of cardiostimulation in patients with HF
as a way of treating symptomatic bradycardia are shown in this work.
Keywords: heart failure, tachycardia, bradycardia, beta-blockers, ivabradine.
Słowa kluczowe: niewydolność serca, tachykardia, bradykardia, b-blokery, iwabradyna.
Dr n. med. Zbigniew Sablik, lek. Małgorzata Stasiak, lek. Patrycja Lebioda
Klinika Kardiologii
Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii UM w Łodzi
Kierownik Kliniki:
prof. dr hab. n. med. Jarosław Drożdż
Lecząc pacjentów z niewydolnością serca, chcemy zarówno zwiększać komfort ich życia, jak
i wydłużać czas przeżycia (1). Oba te cele możemy uzyskiwać poprzez optymalizowanie
częstości pracy (HR) niewydolnego serca, zwłaszcza rozumianej jako korygowanie
tachykardii.
Tachykardia a śmiertelność
U pacjentów bez choroby sercowo-naczyniowej wraz ze wzrostem częstości spoczynkowej
HR rośnie ryzyko śmiertelności ogólnej oraz nagłej śmierci sercowej. Ten zaskakujący
wniosek udokumentował Jouven i wsp. (2,3) w wieloletnim prospektywnym badaniu, gdzie
najwyraźniejsza różnica w śmiertelności była dostrzegalna pomiędzy badanymi z HR serca
powyżej i poniżej 75 uderzeń na minutę (2,3). Także u pacjentów z chorobą wieńcową
(najczęstszą przyczyną niewydolności serca) (1) znaleziono – w prospektywnym badaniu
Coronary Artery Surgery Study – dodatnią korelację między śmiertelnością ogólną a rosnącą
HR (3,4). Inne badania potwierdziły związek redukcji HR ze zmniejszeniem śmiertelności po
zawale serca (3,5) i poprawą wydolności wieńcowej u chorych z przewlekłą chorobą
wieńcową (3,6).
Wyższa HR łączyła się z podwyższoną śmiertelnością u chorych z niewydolnością serca
(3,7). Piśmiennictwo obfituje w szereg badań dokumentujących korzystny wpływ na
przeżycie pacjentów z niewydolnością serca leczenia wpływającego na obniżenie HR, czy za
pomocą β-blokerów (3,8), czy iwabradyny (3,8).
W świetle powyższych doniesień przyspieszony rytm serca, który zwykle stanowi jeden z
najwcześniejszych objawów niewydolności serca (8), powinien stanowić ważny cel terapii.
Patofizjologiczne aspekty tachykardii
Stopień wydolności serca jako pompy może być mierzony przez wielkość jego pojemności
minutowej (9). Jest ona zależna od objętości wyrzutowej, ilości krwi dostarczanej przez serce
do krążenia dużego w czasie pojedynczego skurczu, oraz od HR. Stąd w początkowym
okresie niewydolności serca przyspieszenie HR staje się mechanizmem wyrównawczym dla
obniżonej frakcji wyrzutowej. Przejściową poprawę kurczliwości kardiomiocytów daje
towarzyszący tachykardii wzrost ekspresji ATPazy wapniowej (9). Jednak dłuższe
utrzymywanie się tego stanu skutkuje spadkiem ekspresji ATPazy wapniowej i wtórnym
obniżeniem stężenia wapnia w siateczce sarkoplazmatycznej, co w efekcie powoduje
pogorszenie kurczliwości serca (9).
Niewydolność serca powoduje zwiększenie naprężenia ściany serca i wtórne wydłużanie
kardiomiocytów, stąd kompensacyjnym mechanizmem jest zwiększenie siły ich skurczu, tzw.
mechanizm Franka-Starlinga (9). Jest on funkcjonalny w początkowej fazie choroby, gdy nie
doszło jeszcze do istotnej rozstrzeni serca i rozwinięcia się dysfunkcji rozkurczowej (9).
Jednakże w przypadku tachykardii, mechanizm ten może być mniej efektywny, gdyż
dochodzi wtedy do skrócenia okresu rozkurczu i w rezultacie upośledzenia napełniania
komór.
Tachykardia wpływa niekorzystnie na perfuzję mięśnia sercowego (3,8). Z jednej strony
bowiem zwiększa zapotrzebowanie serca na tlen (3, 8), z drugiej skraca okres jego perfuzji
przez skracanie czasu trwania rozkurczu (3,8). Ponadto szybka HR nasila mechaniczny stres
pulsacyjny i indukuje reakcję prozapalną, przez co niekorzystnie oddziałuje na stan tętnic
wieńcowych i promuje rozwój miażdżycy (3,10). Wyzwalane przez tachykardię
niedokrwienie zwiększa także ryzyko groźnych arytmii komorowych (3).
Terapia szybkiej pracy serca
Dla kontroli HR możemy posłużyć się metodami związanymi z modyfikacją stylu życia
(rycina 1) (8). Oprócz zwolnienia HR, redukują one też ryzyko sercowo-naczyniowe (8). Do
farmakologicznej regulacji częstości rytmu serca możemy wykorzystać szereg leków o
działaniu chronotropowo ujemnym (tabela 1) (1,8), spośród których na szczególną uwagę
zasługują omawiane przez nas poniżej β-adrenolityki, iwabradyna i digoksyna. W przypadku
trudnej do opanowania tachyarytmii, konieczne może być zastosowanie ablacji łącza
przedsionkowo-komorowego oraz stymulacja serca (1).
Metaanaliza McAlistera (8,11) wykazała, że u chorych ze skurczową niewydolnością serca
korzyści kliniczne uzyskane za pomocą β-adrenolityku korelują z uzyskanym stopniem
zwolnienia HR. Są nimi: poprawa frakcji wyrzutowej, przeciwdziałanie niedokrwieniu serca,
zapobieganie niekorzystnemu remodelingowi lewej komory oraz redukcja ryzyka wystąpienia
groźnych arytmii (8). Przekładają się one zarówno na poprawę jakości życia, w tym
zmniejszenie częstości hospitalizacji z powodu zaostrzeń niewydolności serca (1,8), jak i
zmniejszenie śmiertelności chorych (3). Beta-blokery stanowią zatem podstawową grupę
leków stosowanych w terapii niewydolności serca (1). Podkreśla się jednak, że nie jest to tzw.
efekt klasy, lecz wiąże się z udokumentowanym korzystnym działaniem paru z nich:
bursztynianiu metoprololu o przedłużonym uwalnianiu, bisoprololu, karwedilolu i nebiwololu
(1,8), choć dla tego ostatniego leku dotychczas nie wykazano, aby wpływał na zmniejszenie
śmiertelności ogólnej (8). Pomimo dobrych wyników badań dotyczących β-adrenolityków
(1,3,8), ich praktyczne zastosowanie w terapii niewydolności serca jest nadal
niewystarczające. Według badania RandomiZed InterventiOnal Ambulatory Programme in
Heart FAilure PatieNts (ZOPAN), jedynie 67% polskich pacjentów z niewydolnością serca
przyjmuje zalecane powyżej β-blokery, a tylko 22% w rekomendowanych, optymalnych
dawkach (12). Co więcej, dane z rejestru DATA HELP pokazują, że mediana HR polskich
pacjentów z niewydolnością serca przekracza zalecaną w nowszych badaniach wartość
70/min (1,8).
Iwabradyna wywiera efekt chronotropowo ujemny u pacjentów z rytmem zatokowym poprzez
blokowanie kanału jonowego f w komórkach węzła zatokowo-przedsionkowego (1). Dane z
badania SHIFT pokazały, że dołączenie iwabradyny do typowej farmakoterapii
niewydolności serca u chorych ze spoczynkową HR powyżej 70/min przyczyniło się do
poprawy przebiegu klinicznego (1,8). U pacjentów otrzymujących ten lek stwierdzono niższe
o 18% ryzyko zgonu lub hospitalizacji i aż o 26% zmniejszenie śmiertelności zależnej od
niewydolności serca (1,8). Podkreśla się, że efekt kliniczny iwabradyny był zależny od
odpowiedzi chronotropowej na lek (8,13). Zwolnienie pracy serca promuje bowiem proces
odwrotnej przebudowy serca i wtórnej poprawy funkcji skurczowej lewej komory (8). Dobrą
tolerancję leku potwierdzono w badaniach SHIFT i BEAUTIFUL (1,8). Według aktualnych
wytycznych, iwabradynę należy rozważyć u chorych z objawową niewydolnością serca w IIIV klasie NYHA, gdy pełna farmakoterapia nie przynosi zwolnienia rytmu zatokowego
poniżej 70/min (1,21).
Oprócz wpływu inotropowo dodatniego na kardiomiocyty, ważnym działaniem digoksyny w
niewydolności serca jest zwalnianie HR, tak u chorych w rytmie zatokowym, jak i w
przypadku migotania przedsionków (1,8). Zarówno badanie DIG (14), jak i metaanaliza
Hooda (15) udokumentowały, że digoksyna jest lekiem poprawiającym jakość życia chorych.
Wykazano bowiem, że u osób z objawową dysfunkcją skurczową lewej komory dołączenie
tego leku do standardowej terapii spowodowało zmniejszenie ryzyka hospitalizacji z powodu
zaostrzenia niewydolności serca czy hospitalizacji z powodu wszystkich przyczyn. Nie
udowodniono jednak jej korzystnego wpływu na umieralność ogólną (14,15).
Według aktualnych wytycznych (1,8), lecząc pacjenta z objawową niewydolnością serca,
należy dążyć do uzyskania częstości rytmu zatokowego poniżej 70/min (1,8). U chorych z
migotaniem przedsionków należy natomiast uzyskać spoczynkową HR poniżej 80/min, a
podczas testu 6-minutowego marszu – HR poniżej 110/min (1,8).
Kliniczne aspekty bradykardii w niewydolności serca
Jednym z pierwszych efektów bradykardii jest zmniejszenie rzutu minutowego serca (16). W
wydolnym sercu może być ona w pewnych granicach kompensowana przez wzrost objętości
wyrzutowej serca (16). Jednak, kiedy mechanizm ten zawodzi, efektem klinicznym
bradykardii będą objawy wynikające z nieadekwatnej do potrzeb organizmu pracy układu
krążenia. Będą to więc nie tylko omdlenia czy zasłabnięcia, lecz także typowe objawy
niewydolności serca pojawiające się podczas wysiłku – jako wyraz niewydolności
chronotropowej, a nawet objawy obecne w spoczynku (16,17).
Co ciekawe, Alboni i wsp. (18) przedstawiają nawet bezobjawową bradykardię jako
promującą pojawienie się objawów niewydolności serca, zwłaszcza u osób starszych.
Bradykardia powoduje bowiem wzrost naprężenia ścian lewej komory, mniej podatnych w tej
grupie wiekowej, przez co dochodzi do wzrostu ciśnienia późnorozkurczowego lewej komory
i w efekcie możliwego pojawienia się zastoju w krążeniu płucnym (18).
O istotności klinicznej bradykardii, a co za tym idzie, i o potrzebie terapii za pomocą
implantacji rozrusznika serca, decyduje głównie jej objawowość (16). Dokładne omówienie
wskazań do zastosowania poszczególnych rodzajów stymulacji serca przekracza ramy tej
pracy; są one zawarte w dostępnych wytycznych (16). Podkreśla się w nich, że
elektrostymulacja u symptomatycznych chorych może podnieść jakość życia np. pacjentom z
chorobą węzła zatokowego, a nawet poprawić rokowanie, jak w przypadku nabytych bloków
przedsionkowo-komorowych II czy III stopnia (16).
W przypadku bradykardii wskazania do stymulacji serca w populacji ogólnej i u chorych z
niewydolnością serca są zbieżne (1). Jednakże przy wyborze rodzaju stymulacji i dobieraniu
jej parametrów należy zadbać o zachowanie synchronii pracy przedsionków i komór oraz
zaprogramowanie właściwej odpowiedzi chronotropowej (16). W przypadku ciężkiej
dysfunkcji skurczowej lewej komory powinno się także rozważyć zastosowanie stymulacji
resynchronizującej i opcji automatycznego defibrylatora-kardiowertera (16).
Aktualne zalecenia (1) nie precyzują, jaka powinna być optymalna dolna granica HR u
pacjentów z niewydolnością serca. Mogłaby być ona zdefiniowana jako taka wielkość HR,
przy której ryzyko sercowo-naczyniowe dla danego chorego jest uznawane za
najkorzystniejsze (3). W praktyce taką wartość trudno określić, gdyż jest ona
indywidualizowana zależnie od wieku pacjenta (3,18), jego płci (3,19), a nawet pozycji ciała i
pory dnia (3,20).
Adres do korespondencji:
dr Zbigniew Sablik
Klinika Kardiologii UM w Łodzi, Centrum Kliniczno-Dydaktyczne
Centrum Kliniczno-Dydaktyczne
ul. Pomorska 251, 92–2143 Łódź, tel./fax: 42 2014310
e-mail: [email protected]
Piśmiennictwo:
1. McMurray J.J., Adamopoulos S., Anker S.D. i wsp.; ESC Committee for Practice
Guidelines: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure 2012; The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic
Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration
with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012, 33: 1787–
1847.
2. Jouven X., Empana J.-P., Schwartz P.J. i wsp.: Heart-rate profile during exercise as a
predictor of sudden death. N Engl J Med 2005, 352: 1951–1958.
3. Fox K., Borer J.S., Camm A.J. i wsp.; Heart Rate Working Group: Resting heart rate
in cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2007, 50: 823–830.
4. Diaz A., Bourassa M.G., Guertin M.-C. i wsp.: Long-term prognostic value of resting
heart rate in patients with suspected or proven coronary artery disease. Eur Heart J
2005, 26: 967–974.
5. Kjekshus J.K.: Importance of heart rate in determining beta-blocker efficacy in acute
and long-term acute myocardial infarction intervention trials. Am J Cardiol 1986, 57:
43F–49F.
6. Task Force of the European Society of Cardiology: Management of stable angina
pectoris: recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology.
Eur Heart J 1997, 18: 394–413.
7. Kjekshus J., Gullestad L.: Heart rate as a therapeutic target in heart failure. Eur Heart J
Suppl 1999, 1 Suppl H: H64–69.
8. Kasprzak J.D., Stępińska J., Wożakowska-Kapłon B. i wsp.: Optymalna częstość
rytmu serca – aktualny cel terapii kardiologicznej. Stanowisko grupy ekspertów Sekcji
Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Kardiol Pol 2012, 70: 1081–1094.
9. Jakubowski P., Drożdż J.: Teorie rozwoju i postępu przewlekłej niewydolności serca.
w: Terapia niewydolności serca. Wyd. 2. red. Drożdż J. Poznań, Termedia, 2012: 129–
143.
10. Traub O., Berk B.C.: Laminar shear stress: mechanisms by which endothelial cells
transduce an atheroprotective force. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998, 18: 677–
685.
11. McAlister F.A., Wiebe N., Ezekowitz J.A. i wsp.: Meta-analysis: beta-blocker dose,
heart rate reduction, and death in patients with heart failure. Ann Intern Med 2009,
150: 784–794.
12. Rywik T.M., Kołodziej P., Targoński R. i wsp.: Characteristics of the heart failure
population in Poland: ZOPAN, a multicentre national programme. Kardiol Pol 2011,
69: 24–31.
13. Tardif J.C., OíMeara E., Komajda M. i wsp.: Effects of selective heart rate reduction
with ivabradine on left ventricular remodelling and function: results from the SHIFT
echocardiography substudy. Eur Heart J 2011, 32: 2507–2515.
14. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The
Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997, 336: 525–533.
15. Hood W.B. Jr, Dans A.L., Guyatt G.H. i wsp.: Digitalis for treatment of congestive
heart failure in patients in sinus rhythm: a systematic review and meta-analysis. J Card
Fail 2004, 10: 155–164.
16. Brignole M., Auricchio A., Baron-Esquivias G. i wsp.: 2013 ESC Guidelines on
cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac
pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC).
Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA).
Eur Heart J 2013, 34: 2281–2329.
17. Dreifus L.S., Fisch C., Griffin J.C. i wsp.: Guidelines for implantation of cardiac
pacemakers and antiarrhythmia devices. A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and
Therapeutic Cardiovascular Procedures. (Committee on Pacemaker Implantation).
Circulation 1991, 84: 455–467.
18. Alboni P., Brignole M., Menozzi C. i wsp.: Is sinus bradycardia a factor facilitating
overt heart failure? Eur Heart J 1999, 20: 252–5.
19. Bonnemeier H., Wiegand U.K.H., Brandes A. i wsp.: Circadian profile of cardiac
autonomic nervous modulation in healthy subjects: differing effects of aging and
gender on heart rate variability. J Cardiovasc Electrophysiol 2003, 14: 791–799.
20. Nakagawa M., Iwao T., Ishida S. i wsp.: Circadian rhythm of the signal averaged
electrocardiogram and its relation to heart rate variability in healthy subjects. Heart
1998, 79: 93–96.
21. Majewski S, Słomka S, Zielińska-Wyderkiewicz E, Ciebiada M, Górski P. Heart ratelowering efficacy and respiratory safety of ivabradine in patients with obstructive
airway disease: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study. Am J