Epidemiologia zakażeń noworodków z bardzo małą masą

Developmental Period Medicine, 2013, XVII, 3
224
© IMiD, Wydawnictwo Aluna
PR ACE ORYGI N A L N E / ORI GI N A L A RTI CL ES
Ewa Helwich1, Jadwiga Wójkowska-Mach2, Maria Borszewska-Kornacka3,
Janusz Gadzinowski4, Ewa Gulczyńska5, Agnieszka Kordek6, Dorota Pawlik7,
Jerzy Szczapa4, Joanna Domańska8, Jerzy Klamka8, Piotr B. Heczko2
EPIDEMIOLOGIA ZAKAŻEŃ NOWORODKÓW
Z BARDZO MAŁĄ MASĄ URODZENIOWĄ.
BADANIA POLSKIEJ SIECI NEONATOLOGICZNEJ*
EPIDEMIOLOGY OF INFECTIONS IN VERY LOW BIRTH WEIGHT
INFANTS. POLISH NEONATOLOGY NETWORK RESEARCH
1
Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka
Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie
2
Katedra Mikrobiologii Collegium Medicum
Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
3
Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka
Akademii Medycznej w Warszawie
4
Katedra i Klinika Neonatologii wraz z Kliniką Zakażeń Noworodka
Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego SPZOZ
Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
5
Klinika Neonatologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
6
Klinika Patologii Noworodka Pomorskiego
Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
7
Klinika Neonatologii Collegium Medicum
Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
8
Instytut Informatyki Teoretycznej i Stosowanej w Gliwicach
Streszczenie
Cel: 1. rejestracja zakażeń prowadzona w sposób prospektywny; 2. zapobieganie zakażeniom szpitalnym przez udostępnianie aktualnych danych o zakażeniach, istotnych przy podejmowaniu decyzji profilaktycznych i terapeutycznych
Materiał i metody: Nadzór nad zakażeniami był realizowany w ramach badań wspólnych sieci naukowej „Polska Sieć Neonatologiczna”, powołanej decyzją Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego nr
669/E-215/BWSN-0180/2008 z dnia 20.05.2008r. Realizatorami badań było 6 polskich oddziałów neonatologicznych, Katedra Mikrobiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego i Instytut Informatyki Teoretycznej i Stosowanej.
Do badania kwalifikowano dzieci, których masa urodzeniowa była mniejsza niż 1500 g.
Rejestracji podlegały: sepsa o wczesnym początku (wrodzona), sepsa o późnym początku (nabyta
w szpitalu), martwicze zapalenie jelit (NEC), zapalenie płuc.
Zakażenie rozpoznawano i kwalifikowano na podstawie definicji zakażeń w oparciu o kryteria National
Nosocomial Infections Surveillance (NNIS), opracowanego przez CDC, USA, z uwzględnieniem modyfikacji zgodnie z niemieckim programem Neo-KISS
Wyniki: W okresie od 1.01.2009 r. do 31.12.2009 r. zarejestrowano 910 pacjentów, tj. 19,1% spośród urodzonych w tym czasie w Polsce dzieci z bardzo małą masą urodzeniową (VLBW). Przeprowadzona analiza
wykazała istotne różnice między ośrodkami w zakresie wieku ciążowego, urodzeniowej masy ciała, przebiegu hospitalizacji, stosowania procedur inwazyjnych, antybiotykoterapii i żywienia parenteralnego.
*Praca wykonana w ramach grantu MNiSW Nr 669/E-215/BWSN-0180/2008
Epidemiologia zakażeń noworodków z bardzo małą masą urodzeniową. Badania Polskiej Sieci Neonatologicznej
225
Skumulowany współczynnik zachorowalności wyniósł ogółem 68,5%. Zakażenie krwi (sepsa) było
najczęściej obserwowanym skutkiem zakażenia: 268 przypadków – 43,1% spośród wszystkich rejestrowanych form zakażeń. Zapalenie płuc rozpoznano w 242 przypadkach, co stanowiło 38,8% ogółu
zakażeń, a martwicze zakażenie jelit (NEC) stwierdzono w 79 badanych przypadkach, co stanowiło
12,7% zakażeń.
Za wyjątkiem martwiczego zapalenia jelit (NEC) ryzyko zachorowania na pozostałe postaci zakażeń
różniło się istotnie między ośrodkami.
Dominującym czynnikiem etiologicznym wszystkich zakażeń były ziarenkowce Gram-dodatnie, które
stanowiły 565 izolowanych drobnoustrojów. Wśród nich gronkowce koagulazoujemne (CNS) były
reprezentowane najliczniej (41,7%), podczas gdy gronkowce z gatunku Staphylococcus aureus były
czwartym co do częstości czynnikiem etiologicznym zakażeń (6,3% ogółu).
Wnioski: 1. Wprowadzenie jednolitych definicji i kryteriów rozpoznawania zakażeń oraz wykorzystanie współczynników zachorowalności umożliwia analizę porównawczą epidemiologii zakażeń
w oddziałach intensywnej terapii noworodka. 2. Z uwagi na stwierdzenie znamiennych różnic w stosowanych procedurach profilaktycznych i leczniczych w poszczególnych oddziałach intensywnej terapii
noworodka, konieczne jest przygotowanie polskich rekomendacji dotyczących prowadzenia nadzoru
nad epidemiologią zakażeń i stosowaniem procedur inwazyjnych takich jak dostępy donaczyniowe
i wentylacja sztuczna. 3. Niezbędne jest podjęcie działań zmierzających do stosowania w pełni racjonalnej antybiotykoterapii, gdyż nadużywanie antybiotyków prowadzi do powstania oporności drobnoustrojów i wzrostu zachorowalności.
Słowa kluczowe: noworodki z bardzo małą masą ciała, sepsa, zapalenie płuc, martwicze zapalenie
jelit, sieć neonatologiczna
Abstract
Aim of study: 1. prospective record of infections; 2. prevention of nosocomial infections by providing
current data about infections, which are significant for making therapeutic decisions
Material and methods: Recorded infections: early-onset sepsis (congenital), late-onset sepsis (acquired
in hospital), necrotising enterocolitis (NEC), pneumonia.
Infections were diagnosed and qualified on the basis of definitions of infections based on the National
Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) criteria, developed by CDC, USA, including modifications of
German Neo-KISS programme.
Infection control was realised as a part of common research project of „Polish Neonatology Network”,
appointed by the decision of the Minister of Science and Higher Education no. 669/E-215/BWSN0180/2008 dated 20.05.2008 r. The study was conducted by 6 Polish neonatology units, Microbiology
Chair of Jagiellonian University Collegium Medicum and Institute of Theoretical and Applied Computer
Science.
Infants with birth weight lower than 1500 g were qualified for the study.
Results: Between 1.01.2009 and 31.12.2009, 910 patients were registered, i.e. 19.1% of VLBW infants born
in that period. The conducted analysis showed significant differences between centres in gestational age,
birth weight, hospitalisation, use of invasive procedures, antibiotics and parenteral feeding.
Cumulative morbidity rate was 68.5% total. Blood infection (sepsis) was the most commonly observed
type of infection: 268 cases – 43.1% of all recorded forms of infection. Pneumonia was diagnosed in 242
cases, 38.8% total. NEC constituted 12.7% studied infections (79 cases).
Apart from NEC, the risk of other forms of infection differed between centres.
Dominant etiologic factor of all infections were Gram-positive cocci, which constituted 565 isolated
microorganisms. Among them coagulase-negative staphylococci (CNS) were the most common (41.7%),
while Staphylococcus aureus was fourth most frequent etiologic factor of infections (6.3% total).
Conclusions: 1. Introduction of unified definition and criteria for diagnosing infections and the use of
morbidity rates enables comparative analysis of epidemiology of infections in neonatal intensive care
units. 2. Due to significant differences observed between prophylactic and therapeutic procedures
in various units, it is essential to propose Polish recommendations regarding control over etiology of
infections and use of invasive procedures, such as intravenous catheters and ventilation. 3. It is essential
to undertake action leading to fully rational antibiotic therapy, because overuse of antibiotics leads to
bacterial resistance and increases incidence of infections.
Key words: VLBW, sepsis, pneumonia, NEC neonatology network
DEV. PERIOD MED., 2013, XVII, 3, 224231
Ewa Helwich i wsp.
226
WPROWADZENIE
Program wspólnych badań nad zakażeniami w neonatologicznych oddziałach intensywnej terapii został
nazwany programem Polskiej Sieci Neonatologicznej.
Jest to program nadzoru nad zakażeniami opracowany w Katedrze Mikrobiologii Collegium Medicum
Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, przy współpracy lekarzy będących członkami Sieci. Realizowany był
zgodnie z decyzją Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego
nr 669/E-215/BWSN-0180/2008 z dnia 20 maja 2008 r.
Kierownikiem Sieci została prof. dr hab. Ewa Helwich,
a jej członkami przedstawiciele 6 oddziałów neonatologicznych o najwyższym, trzecim poziomie referencji.
W prace Sieci byli zaangażowani także pracownicy Katedry
Mikrobiologii i Instytut Informatyki PAN. Kierownicy
tych placówek utworzyli Radę Sieci.
Programy ciągłego nadzoru nad zakażeniami na świecie mają swoją historię. W 1966 roku powstał Zespół
ds. Kontroli Zakażeń, prowadzony w ramach Center for
Disease Control and Prevention (CDC) w Atlancie. W 1970
roku powołany został NHSN (National Healthcare Safety
Network, dawniej zwany National Nosocomial Infections
Surveillance System, NNIS – program badania zachorowalności (1-3). W Europie, w Sztokholmie, w 1972
r. powstało European Centre for Disease Prevention and
Control (ECDC). W tym samym roku Rada Europy zaleciła powoływanie na terenie szpitali komitetów kontroli
zakażeń. Obecnie organizację sieci nadzoru epidemiologicznego w Europie reguluje Decyzja Unii Europejskiej
wprowadzająca obowiązek rejestrowania wskazanych
chorób zakaźnych, zakażeń szczepami lekoopornymi
oraz zakażeń szpitalnych (4).
W Polsce w 2008 roku zaczęła obowiązywać Ustawa
o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych
(5). Istotnym mankamentem tej ustawy jest brak definicji
„oceny ryzyka zachorowania”.
Uzasadnieniem podjęcia projektu badań wspólnych
jest znany fakt, że wskaźnik zakażeń w oddziałach intensywnej terapii noworodków, gdzie leczone są noworodki
skrajnie niedojrzałe, jest najwyższy wśród wszystkich
oddziałów pediatrycznych. Nadzór nad zakażeniami,
obejmujący wykrywanie i rejestrowanie przypadków
zakażeń, ich analizę, nadzór nad stosowanymi w oddziale procedurami i bliska współpraca z laboratorium
mikrobiologicznym są niezbędne dla obniżenia ryzyka
występowania zakażenia, obniżenia zachorowalności
i umieralności noworodków z bardzo małą masą ciała
(VLBW).
− analizę ryzyka występowania zakażeń w populacji noworodków o bardzo małej masie urodzeniowej
z wykorzystaniem współczynnika zachorowalności,
z uwzględnieniem zakażenia krwi (sepsa), zakażenia
płuc, zakażenia u pacjentów operowanych,
− analiza drobnoustrojów i ich lekooporności w zakażeniach noworodków.
MATERIAŁ I METODY
Ciągły prospektywny nadzór nad zakażeniami prowadzono w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2009 r. w oddziałach intensywnej terapii noworodkowej najwyższego,
trzeciego stopnia referencji, szpitali świadczących opiekę
okołoporodową (perinatalną) (6). Wśród wykonawców
badań wspólnych Polskiej Sieci Neonatologicznej znajdowały się 2 szpitale z dużą (powyżej 4 tys.) liczbą porodów
rocznie, 2 szpitale ze średnią (ok. 3 tys.) liczbą porodów
rocznie i 2 szpitale z małą (ok. 2 tys.) liczbą porodów
rocznie. Do badania kwalifikowano dzieci urodzone po
22 tygodniu ciąży, z masą urodzeniową poniżej 1500 g.
Badaniem objęto 910 dzieci urodzonych przedwcześnie
przez 870 matek (ryc. 1) 111 dzieci urodzonych z masą
poniżej 1500 g pochodziło z ciąży o czasie trwania powyżej 32 tygodnie.
W dokumentacji badania zawarto podstawowe dane
z wywiadu położniczego matki oraz wywiadu lekarskiego
dotyczącego noworodka.
Dla każdego noworodka wypełniano protokół hospitalizacji, w którym odnotowywano liczbę dni stosowania procedur inwazyjnych: centralnej linii naczyniowej
(CVC), obwodowej linii naczyniowej (PVC), wentylacji
mechanicznej, wsparcia oddechowego typu CPAP, całkowitego żywienia parenteralnego TPN oraz stosowania
antybiotykoterapii (7).
Rozpoznawanie zakażeń i ich kwalifikacja odbywała się
na podstawie definicji zakażeń sformułowanych w oparciu
o doświadczenia systemu NNIS (patrz Wprowadzenie),
z uwzględnieniem modyfikacji zgodnie z niemieckim
programem Neo-KISS (2, 8).
Rejestrowano zakażenia wczesne (ujawniające się
do 72 godziny życia noworodka ) i późne (szpitalne)
obejmujące zakażenia krwi, zapalenia płuc i martwicze
zapalenie jelit (NEC) według jednolitych kart rejestracji
(7). Nie rejestrowano przypadków zakażeń krwiopochod-
300
CEL BADANIA
250
Celem badania była klasyfikacja i rejestracja występujących w oddziale zakażeń, prowadzona w sposób
prospektywny oraz zapobieganie zakażeniom szpitalnym
przez udostępnienie aktualnych danych o zakażeniach
istotnych przy podejmowaniu decyzji leczniczych.
Cel główny badania realizowano poprzez:
− przyjęcie jednolitych definicji i protokołów badania
służących poprawie efektywności i porównywalności
rejestrowanych zakażeń,
200
261
177
150
176
124
100
50
0
87
45
1
2
3
4
5
6
Ryc. 1. Liczba zarejestrowanych pacjentów (matek).
Fig. 1. Number of registered paents (mothers).
Epidemiologia zakażeń noworodków z bardzo małą masą urodzeniową. Badania Polskiej Sieci Neonatologicznej
nych nabytych drogą przezłożyskową z grupy TORCH.
Nadzór kończył się w momencie uzyskania przez noworodka masy ciała 1800 gramów lub przeniesienia go
do innego oddziału lub zgonu noworodka.
Analizę epidemiologiczną przeprowadzono w oparciu o:
1. Współczynnik zachorowalności skumulowanej,
wyrażający ryzyko zachorowania w odniesieniu do wielkości populacji, tj. liczby pacjentów hospitalizowanych
oraz liczby nowych przypadków zakażeń, wyrażony
w procentach.
2. Współczynnik śmiertelności, opisujący ryzyko
zgonu osoby chorej na daną chorobę.
3. Współczynnik gęstości zachorowań, który wyraża
ryzyko zachorowania w stosunku do rozmiaru narażenia,
tj. liczby osobodni narażenia na stosowaną procedurę
oraz liczby nowych przypadków zakażeń na 1000 dni
stosowania procedury.
4. Prewalencję drobnoustrojów, tj. częstość izolacji
czynników etiologicznych (drobnoustrojów).
5. Analizę wykorzystania procedur wysokiego ryzyka
(CVC, PVC, MV, CPAP), tj. iloraz osobodni wykorzystania stosowanej procedury oraz dni pobytu noworodka
w oddziale.
WYNIKI
Badania Polskiej Sieci Neonatologicznej objęły 910
noworodków z VLBW (ryc. 1), co w 2009 r. stanowiło 19,1%
urodzonych w Polsce dzieci z VLBW. Charakterystykę
noworodków zakwalifikowanych do badania w poszczególnych jednostkach przedstawia tabela I.
69% ciąż rozwiązano cięciem cesarskim. Różnice
między ośrodkami były istotne statystycznie (tab. I).
227
Charakterystykę 812 kobiet, które urodziły przedwcześnie dzieci zarejestrowane w Polskiej Sieci Neonatologicznej,
przedstawia tabela II, a wykonane badania bakteriologiczne przesiewowe u matek przedstawiono na rycinie 2.
Wzrost drobnoustrojów potencjalnie chorobotwórczych uzyskano w 203 (74%) wymazach, a wśród nich
Escherichia coli (n=32; 16%), Streptococcus agalactiae
(GBS) (n=53; 26%), grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida (n=35; 17%) oraz Mycoplasma sp. (n=6;
3%).
Okołoporodową profilaktykę antybiotykową z różnych
wskazań klinicznych zastosowano u 298 kobiet (37%).
Odsetek ten był najwyższy (72%) w ośrodku A.
Wśród danych dotyczących ciąży zwraca uwagę bardzo niski odsetek zastosowania kortykoterapii przedurodzeniowej w przypadkach zagrożonych porodem
przedwczesnym – średnia dla pięciu ośrodków (brak
danych dla ośrodka D) wynosi 33,5%. Najwyższy odsetek
zastosowanej kortykoterapii stwierdzono w ośrodkach
F i A, najniższy w ośrodku C.
Długość hospitalizacji w poszczególnych ośrodkach była
różna, a różnice te były istotne statystycznie (ryc. 3).
Liczba dzieci zmarłych w czasie obserwacji wynosiła
157, co stanowi ogółem 19% (ryc. 4). Istotnie niższe
statystycznie (p<0,001) wartości osiągnięto w ośrodkach A i B.
Wentylację mechaniczną stosowano przez 5770 dni,
a więc natężenie tej procedury wyniosło 25,1%, podczas
gdy nieinwazyjne wsparcie oddechu (CPAP) stosowano
przez 4048 dni (natężenie 17,6%). Długość stosowania
obu procedur była istotnie różna (p<0,001) w każdym
z ośrodków.
Centralne cewniki donaczyniowe były czynnikiem
istotnie zwiększającym ryzyko zakażenia uogólnionego
Tabela I. Charakterystyka noworodków zakwalifikowanych do badania w poszczególnych jednostkach.
Table I. Characteriscs of infants qualified for the study in individual centres.
Ośrodek
Centre
A
B
C
D
E
F
Razem
Total
Liczba pacjentów
Number of paents
N-88
N-152
N-41
N-241
N-234
N-152
N-910
Wiek ciążowy
(tygodnie)
Age of pregnancy
(hbd)
28,3
27,9
27,7
28,0
28,9
28,7
28,3
0,018
Masa ur. (gramy)
Brith weight (gm)
992
986
953
1034
1044
1145
1024
0,014
Płeć (%) żeńska
Sex % female
47,7
51,3
43,9
46,1
44,9
47,4
46,9
<0,001
Cięcie cesarskie (%)
Caeserean secon
68,2
68,4
85,4
51,9
76,1
79,6
68,5
<0,001
Ciąża poj. (%)
Single pregnancy
79,5
75,0
80,5
69,7
72,2
79,6
74,3
<0,001
PROM (%)
31,8
28,9
26,8
22,0
20,9
27,0
25,1
<0,001
P-value
Ewa Helwich i wsp.
228
Tabela II. Dane dotyczące przebiegu ciąży.
Table II. Data concerning pregnancy.
A
B
C
D
E
F
Razem/
Total
P-value
Ostre lub przewlekłe stany zapalne %
Acute or chronie infecon %
4,5
3,9
14,6
0,4
19,2
3,3
7,4
<0,001
Zapalenie owodni %
Amnioc sac infecon %
0,0
20,4
4,9
0,4
13,7
0,0
7,3
<0,001
Bakteryjne zapalenie pochwy %
Vaginal bacterial infecon %
4,5
0,7
2,4
7,5
1,7
9,2
4,6
<0,001
Grzybicze zakażenie pochwy %
Vaginal mycoc infecon %
9,1
3,9
9,8
2,5
0,4
3,3
3,3
0,347
2,3
0,0
0,0
0,4
0,4
3,9
1,1
0,012
1,1
2,0
12,2
0,4
1,3
8,6
2,9
<0,001
Ośrodek
Centre
Cukrzyca %
Diabetes %
Stan przedrzucawkowy
/rzucawka %
Preemclampsia %
Leki przeciw/drobnoustrojowe %
Anbiocs %
26,1
7,2
12,2
15,8
5,1
21,1
13,4
<0,001
Kortykosteroidy (%)
Corcosteroids (%)
55,7
24,3
4,9
Brak
danych
26,9
55,9
33,5
<0,001
140
30%
125
120
25%
100
80
60
15%
21%
21%
17%
17%
14%
48
40
21
20
0
24%
20%
1
2
3
31
13
4
5%
5
5
10%
6
1
2
3
4
5
6
Ryc. 4. Odsetek dzieci zmarłych w okresie obserwacji.
Fig. 4. Percentage of infants who died during the observaon
period.
Długość hospitalizacji (dni)
Length of hospitalisation (days)
Ryc. 2. Przesiewowe badania bakteriologiczne u matek.
Fig. 2 . Bacteriological tests and cultures in mothers.
0%
Ogółem
Total
Noworodki wg masy urodzeniowej (gramy) / ośrodki badające
Newborns by birth weight (grams) / testing centres
Ryc. 3. Długość nadzoru (hospitalizacji) noworodków o różnej masie urodzeniowej w badanych ośrodkach.
Fig. 3. Length of supervision (hospitalisaon) of infants of different birth weight in studied centres.
Epidemiologia zakażeń noworodków z bardzo małą masą urodzeniową. Badania Polskiej Sieci Neonatologicznej
rozprzestrzeniającego się drogą krwi (sepsa). Czas trwania
cewnikowania miał wpływ na ryzyko zakażenia:
− długość cewnikowania do 16 dni wiązało się z ryzykiem zakażenia na poziomie 8,55%,
− długość cewnikowania 17-23 dni: ryzyko wynosiło
15,5%,
− długość cewnikowania powyżej 23 dni: zachorowalność wynosiła 20,4%.
Całkowite żywienie dożylne (parenteralne) było stosowane łącznie przez 9284 dni (natężenie procedury osiągnęło 40,3%). Długość stosowania tej procedury była
istotnie różna w każdym ośrodku (p<0,001). Długość
stosowania antybiotyków wyniosła 9382 dni (natężenie
40,8%). Długość stosowania tej procedury była istotnie
różna w każdym z ośrodków (p<0,001). Przeciętna długość leczenia zakażenia antybiotykiem wynosiła 32 dni.
U dzieci, u których nie potwierdzono obecności żadnego
zakażenia antybiotyk był stosowany średnio 6 dni, a u 5%
23 dni. W ośrodku C antybiotyki stosowane były najdłużej
we wszystkich grupach badanych noworodków.
Skumulowany współczynnik zachorowalności był różny
w różnych ośrodkach, ogółem wyniósł 68,5% (tab. III).
Najniższą jego wartość stwierdzono w ośrodku A (43%),
najwyższą w ośrodku C (178%). Zakażenie krwi (sepsa)
było najczęściej występującą formą zakażeń wśród wszystkich rejestrowanych: 268 przypadków (43,1%). Objawami
229
najczęściej obserwowanymi przy zakażeniu krwi były:
podwyższone stężenie białka CRP (84,6 przypadków),
bezdechy (65,7%), bradykardia (48,8%), niestabilna ciepłota ciała (37,3%) oraz tachykardia (36,8%). Najwyższą
zachorowalność na sepsę stwierdzono w populacji noworodków z masą urodzeniową ciała poniżej 999 g.
Rozpoznanie zapalenia płuc postawiono w 242
przypadkach, zachorowalność ogółem wyniosła 18%.
Objawami, które stwierdzano najczęściej u chorych noworodków było pogorszenie wymiany gazowej (95,9%),
świeże zmiany zapalne w obrazie radiologicznym (78,9%),
obecność wydzieliny w drogach oddechowych (76,6%),
tachypnoe (70,2%), podwyższenie stężenia CRP (49,1%).
Zapalenia płuc stanowiły 38,8% wszystkich zakażeń
w grupie badanej.
Za wyjątkiem martwiczego zapalenia jelit (NEC)
ryzyko zachorowania na pozostałe postacie zakażeń
różniło się istotnie między ośrodkami.
Zebrano dane o 475 szczepach drobnoustrojów,
które zostały uznane za czynnik etiologiczny zakażeń.
Dominującym czynnikiem etiologicznym wszystkich
zakażeń były ziarenkowce Gram-dodatnie, które stanowiły 565 izolowanych drobnoustrojów (tab. IV). Wśród
nich gronkowce koagulazoujemne (CNS) były reprezentowane najliczniej (41,7%), podczas gdy gronkowce
z gatunku Staphylococcus aureus były czwartym co do
Tabela III. Występowanie zakażeń w poszczególnych jednostkach ogółem i w przeliczeniu na 1 noworodka.
Table III. Incidence of infecon in individual centres in total and per single newborn infant.
Ośrodek
Centre
A
B
C
D
E
F
Razem
Total
P-value
Wczesne zakażenia krwi n (%)
Early sepsis n (%)
1
(2,6)
39
(28,5)
11
(15,1)
2
(1,4)
7
(5,3)
2
(1,9)
62
(10,1)
<0,001
Późne zakażenia krwi n (%)
Late sepsis n (%)
Wczesne zapalenia płuc n (%)
Early pneumonia n (%)
16
(42,1)
0
(0,0)
37
(27,0)
8
(5,8)
18
(24,7)
6
(8,2)
44
(31,9)
24
(17,4)
37
(28,2)
34
(26,0)
54
(50,9)
6
(5,7)
206
(33,0)
78
(12,5)
Późne zapalenia płuc n (%)
Late pneumonia n (%)
10
(26,3)
11
(28,9)
0
(0,0)
38
(100,0)
37
(27,0)
12
(8,8)
4
(2,9)
137
(100,0)
21
(28,8)
12
(16,4)
5
(6,8)
73
(100,0)
25
(18,1)
19
(13,8)
24
(17,4)
138
(100,0)
40
(30,5)
12
(9,2)
1
(0,8)
131
(100,0)
31
(29,2)
13
(12,3)
0
(0,0)
106
(69,7)
164
(26,2)
79
(12,6)
34
(10,2)
625
(100,0)
Zachorowalność ogółem (%)
Total morbidity (%)
43,2
90,8
178,0
57,3
56,0
69,7
68,5
Zachorowalność skumulowana (%)
Cumulave morbidity (%)
10,4
24,2
52,0
b/d
20,0
21,7
27,2
5
42
21
18
36
33
155
5,7
27,6
51,2
7,5
15,4
21,7
17,0
NEC n (%)
Inne
Others
Suma
Sum
> 1 zakażenie
> 1 infecon
Zachorowalność
>1 zakażenie (%)
Morbidity > 1 infecon (%)
<0,001
<0,001
<0,001
0,661
<0,001
<0,001
<0,001
Ewa Helwich i wsp.
230
częstości czynnikiem etiologicznym zakażeń (6,3% ogółu). Drugą pod względem częstości występowania grupą
drobnoustrojów były szczepy Escherichia coli (12,4%),
a następnie Klebsiella spp. (9,1%).
Lekooporność obserwowano wśród drobnoustrojów
będących czynnikami etiologicznymi zakażeń późnych.
Najczęściej izolowane gronkowce koagulazoujemne (CNS)
okazały się jednocześnie grupą najbardziej oporną, szczególnie na działanie aminoglikozydów i antybiotyków betalaktamowych. Oporność na wankomycynę wykazywało 26%
izolatów. Oporność typu MRSA szczepów Staphylococcus
aureus dotyczyła 42,9% ogółu kolonii. Szczepy E. coli
i Klebsiella spp. wykazywały wysoką oporność na ampicylinę. Wielooporność o fenotypie ESBL obserwowano
u wszystkich bakterii z rodziny Enterobacteriaceae, szczególnie u Klebsiella spp. i Enterobacter spp.
DYSKUSJA
Odsetek noworodków urodzonych z bardzo małą
urodzeniową masą ciała (<1500 g) w Polsce stanowi
ok.1% wszystkich urodzeń. Odsetek ten jest dość stały
i utrzymuje się na takim samym poziomie od lat 80-tych
poprzedniego stulecia. Podobny odsetek stwierdza się
w Szwecji, Luksemburgu i na Węgrzech, gdzie także nie
obserwuje się tendencji wzrastającej w tym zakresie.
W miarę rozwoju intensywnej terapii noworodków
i znacznej poprawy możliwości przeżycia dzieci pochodzących ze skróconych ciąż, stosowane poprzednio
zabezpieczenia przed zakażeniami okazały się niewystarczające. Zmiana odzieży przed wejściem do oddziału,
chirurgiczne metody mycia rąk, miały na celu ochronę
przed przeniesieniem infekcji z zewnątrz. W następnej
kolejności należało opracować procedury zabezpieczające przed przenoszeniem drobnoustrojów wewnątrz
oddziału, pomiędzy hospitalizowanymi noworodkami
z bardzo małą urodzeniową masą ciała, pozbawionymi możliwości własnej obrony z wykorzystaniem
mechanizmów immunologicznych. Podobnie należało
opracować i opisać procedury wewnątrzoddziałowe,
których celem jest ochrona przed zakażeniem związanym z nieodzownymi procedurami inwazyjnymi
(jak intubacja, cewniki donaczyniowe i wiele innych),
przerywającymi naturalne bariery ochraniające noworodka przed inwazją drobnoustrojów (9, 10). Proste
wskaźniki zachorowalności i zgonów noworodków
z powodu zakażeń w poszczególnych oddziałach nie
są dziś wystarczające dla celów analiz porównawczych
i opracowywania optymalnych standardów postępowania. Niezbędne jest kwalifikowanie pacjentów wg.
czynników ryzyka, takich jak czas trwania ciąży (przekładający się na dojrzałość urodzeniową), nasilenie
procedur inwazyjnych (stosowanie wentylacji mechanicznej, centralnych cewników donaczyniowych itp.),
czas trwania hospitalizacji (6). Wynika stąd konieczność
opracowania nowoczesnej strategii nadzoru nad zakażeniami w oddziałach intensywnej terapii noworodka.
Oczywiście nie należy oczekiwać, że sama rejestracja
i analiza zakażeń poprawią sytuację epidemiologiczną
oddziału. Jest to jednak element rozpoczynający dochodzenie do rozwiązań, które są w stanie ograniczyć
bardzo wysokie dla skrajnie niedojrzałego noworodka
ryzyko powikłań infekcyjnych.
Dzięki przeprowadzonym badaniom uzyskano wiedzę dotyczącą szeregu istotnych zagadnień. Wykazano
miedzy innymi istnienie znacznych różnic w niektórych elementach stosowanej terapii. Być może mają one
wpływ na różnice w ostatecznych wynikach dotyczących
gęstości zachorowań.
Ogromne znaczenie dla dobrych wyników leczenia
populacji noworodków z VLBW ma racjonalna antybiotykoterapia. Nadmierne i zbyt długie stosowanie
antybiotyków, zły dobór badań monitorujących stan
noworodka lub ich błędna interpretacja pogarszają wyniki
leczenia i pogarszają sytuację epidemiologiczną oddziału.
Błędne jest założenie, że skrajnie niedojrzałe noworodki
wymagają długiej antybiotykoterapii dla ochrony przed
infekcjami. W wielu badaniach dowiedziono, że każdy
dzień antybiotykoterapii zwiększa ryzyko powikłań takich jak NEC.
Podstawą racjonalnej antybiotykoterapii jest trafność
rozpoznań na każdym etapie nadzoru nad zakażeniami
w oddziale noworodków, stąd duża waga, jaką przykładano do definicji stanu klinicznego i właściwego doboru
badań laboratoryjnych jako kryteriów tych rozpoznań.
Drugim bardzo ważnym elementem racjonalnego doboru
antybiotyków jest korzystanie ze standardów leczenia
poszczególnych chorób infekcyjnych tak, aby maksymalnie skrócić podaż antybiotyków u dzieci, u których
posiewy krwi dały wynik ujemny, co oznacza, że zakażenie zostało wyleczone lub wykluczono infekcyjne
podłoże choroby (11).
W badanych ośrodkach obserwowano różną częstość
zachorowań. Zachorowalność w ośrodku o najwyższym
współczynniku zachorowalności była 4,5 raza wyższa
niż w ośrodku o najniższym współczynniku zachorowalności. Jest możliwe, że tak duża różnica wyników ma
swoje źródło w odmiennych standardach stosowanych
w oddziale (12).
Centralne cewniki donaczyniowe były czynnikiem
istotnie zwiększającym ryzyko zakażenia uogólnionego
– sepsy. Wyniki naszych badań potwierdzają tezę, że
w profilaktyce zakażeń konieczna jest wymiana cewnika
po 2 tygodniach jego stosowania. Wymiana cewnika
ogranicza stopień kolonizacji bakteryjnej i wtórnie zapobiega zakażeniu. Najczęściej są to zakażenia potocznie
nazywane zakażeniami „odcewnikowymi”, wywołane
przez gronkowce koagulazoujemne bytujące na skórze
(Staphylococcus epidermidis). Doskonalenie procedur
stosowanych w intensywnej terapii noworodka, w tym
procedury izolacji kontaktowej i zakładania cewników
donaczyniowych, ograniczyło liczbę infekcji Gramujemnych. Zakażenia pałeczkami Gram-ujemnymi są
związane z występowaniem epidemicznych szczepów
wieloopornych, groźnych w działaniu, bo powodujących wstrząs septyczny i wysoki odsetek zgonów. Nasze
badanie potwierdziło korzystną zmianę epidemiologii
sepsy, wywołanej florą Gram-ujemną, na przeważającą
Gram-dodatnią, co nastąpiło wcześniej w krajach wysoko
rozwiniętych (13). Najważniejszym czynnikiem ograniczającym lekooporność w grupie drobnoustrojów Gramujemnych jest prawidłowy nadzór nad zakażeniami.
Epidemiologia zakażeń noworodków z bardzo małą masą urodzeniową. Badania Polskiej Sieci Neonatologicznej
Program wspólnych badań Polskiej Sieci Neonatologicznej nad epidemiologią zakażeń u noworodków jest
pierwszym w Europie centralnej programem tego typu.
WNIOSKI
1. Wprowadzenie jednolitych definicji i kryteriów rozpoznawania zakażeń oraz wykorzystanie współczynników
zachorowalności umożliwia analizę porównawczą epidemiologii zakażeń w oddziałach intensywnej terapii
noworodka.
2. Z uwagi na stwierdzenie znamiennych różnic w stosowanych procedurach profilaktycznych i leczniczych w poszczególnych oddziałach intensywnej terapii noworodka,
konieczne jest przygotowanie polskich rekomendacji
dotyczących prowadzenia nadzoru nad epidemiologią
zakażeń i stosowaniem procedur inwazyjnych takich
jak dostępy donaczyniowe i wentylacja sztuczna.
3. Niezbędne jest podjęcie działań zmierzających do
stosowania w pełni racjonalnej antybiotykoterapii, gdyż nadużywanie antybiotyków prowadzi do
powstania oporności drobnoustrojów i wzrostu
zachorowalności.
PIŚMIENNICTWO
1. Emori T., Couver D., Horan T. i wsp.: National Nosocomial
Infections Surveillance System (NNIS): Description of
surveillance methods. Am. J. Infect. Control 1991, 19,
19-35.
2. Horan T., Andrus M., Dudeck M.: CDC/NHSN surveillance
definition of Health care-associated infection and criteria
for specific types of infection in the acute care setting. Am.
J. Infect. Control, 2008, 36,5, 309-332.
3. Gaynes R., Marzone W., Culver D.: The NNIS-System:
Comparision of Rates of Nosocomial Infections in Neonatal
Intensive Care Units in the Unated States. Am. J. Med.,
1991, 91 (supl. 3B), 192S-196S.
4. Decyzja nr 2119/98/EC Parlamentu Europejskiego oraz Rady
z dnia 24 września 1998 w sprawie założenia sieci nadzoru
epidemiologicznego oraz kontroli chorób zakaźnych we
231
Wspólnocie Europejskiej. Dz. U. EW nr L 268, z 3.10.1998,
2-6.
5. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz
zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz.U.2008,
234-1570.
6. Helwich E., Zejda J., Brożek G., Świetliński J.: Analiza zakażeń
występujących w oddziałach noworodkowych w Polsce.
Med. Wieku Rozwoj., 2008, 12,4, 826-836.
7. WWW.siec-noworodkowa.pl
8. Gastmeier P., Geffers C., Schwab F. i wsp.: Development of
serveillance system for nosocomial infektions: the component
for neonatal intensive care in Germany. J. Hosp. Infect.,
2004, 57, 126-131.
9. Richardson D., Gray J., Gortmaker S. i wsp.: Declinng severity
acjusted mortality: evidence of improving neonatal intensive
care. Pediatrics, 1998, 102, 4, 893-899.
10. Cartlidge P.: The epidermal barrier. Seminars Neonatol,
2000, 5, 4, 273-280.
11. Gray W.: Surveillance of infection in neonatal intensive care
units. Early Human Development 2007, 83, 157-163.
12. Aziz K., McMillan D., Andrews W. i wsp.: Variations in
rates of nosocomial infection among Canadian neonatal
intensive care units may be practis-related. BMC Pediatr.
2005, 5, 22-34.
13. Powers R., Wirtschafter D.: Decresing central line associated
bloodstream infection in neonatal intensive care. Clinics
in Perinatol, 2010, 37, 1, 247-272.
Wkład Autorów/Authors’ contributions
Według kolejności
Konflikt interesu/Conflicts of interest
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów
The Authors declare that there is no conflict of interest
Przyjęto/Received: 16.04.2013 r.
Zaakceptowano/Accepted: 06.08.2013 r.
Dostępne online/Published online
Adres do korespondencji:
Ewa Helwich
Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka
Instytut Matki i Dziecka
ul. Kasprzaka 17 A, 01-211 Warszawa
tel. (22) 32-77-406
e-mail: [email protected]