informacja wykonawcy o przynależności do grupy kapitałowej

Usługi tłumaczeniowe na potrzeby Urzędu Marszałkowskiego Województwa Dolnośląskiego
– Departamentu Rozwoju Regionalnego
Załącznik nr 1 do SIWZ
DU-Z.272.10.2015
FORMULARZ OFERTY
Dane Wykonawcy:
a) Zarejestrowana nazwa Wykonawcy 1:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
b) Zarejestrowany adres Wykonawcy:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
tel. ................................................................... fax .........................................................................................
e-mail ..............................................................................................................................................................
REGON ......................................................... NIP .......................................................................................
Osoba do kontaktu : .......................................................................................................................................
Oferta na:
Usługi tłumaczeniowe na potrzeby Urzędu Marszałkowskiego Województwa Dolnośląskiego
– Departamentu Rozwoju Regionalnego
1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za maksymalne wynagrodzenie brutto:
................................. zł (suma wierszy 1-13 z kolumny „wartość brutto” poniższej tabeli)
Szczegółowa kalkulacja ceny:
L.p.
TŁUMACZENIA
J.m.
Liczba
Cena
jednostkowa
brutto ( zł)
Wartość
brutto (zł)
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
-
-
-
-
-
[4]X[5]
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1
Tłumaczenia pisemne zwykłe obukierunkowe
Języki: angielski, niemiecki, francuski, rosyjski
Strona
440
Języki: czeski, słowacki, ukraiński, włoski,
Strona
50
hiszpański
Tłumaczenia pisemne przysięgłe obukierunkowe
Języki: angielski, niemiecki, francuski, rosyjski
Strona
25
Języki: czeski, słowacki, ukraiński, włoski,
Strona
15
hiszpański
Uwierzytelnienie przetłumaczonego tekstu obukierunkowe
Języki: angielski, niemiecki, francuski, rosyjski
Strona
60
Języki: czeski, słowacki, ukraiński, włoski,
Strona
5
hiszpański
W przypadku, gdy ofertę składać będą wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia – należy wpisać nazwę
każdego z tych wykonawców.
.
1
Usługi tłumaczeniowe na potrzeby Urzędu Marszałkowskiego Województwa Dolnośląskiego
– Departamentu Rozwoju Regionalnego
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Tłumaczenia ustne konsekutywne w kraju
Języki: angielski, niemiecki, francuski, rosyjski
Godzina
6
Języki: czeski, słowacki, ukraiński, włoski,
Godzina
3
hiszpański
Tłumaczenia ustne konsekutywne poza granicami kraju
Języki: angielski, niemiecki, francuski, rosyjski
Godzina
18
Tłumaczenie ustne symultaniczne
Godzina
Języki: angielski, niemiecki, francuski, rosyjski
pracy
31
2 tłumaczy
Godzina
Języki: czeski, słowacki, ukraiński, włoski,
pracy
3
hiszpański
2 tłumaczy
Kabiny do tłumaczeń
Kabiny do tłumaczenia symultanicznego
szt.
4
Sprzęt bezprzewodowy do tłumaczenia
szt.
1
symultanicznego
Cena oferty [suma wierszy 1 – 13]
2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią SIWZ oraz wzoru umowy i nie wnosimy do nich zastrzeżeń
oraz przyjmujemy warunki w nich zawarte.
3. W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie
wskazanym przez Zamawiającego.
………………………..
(miejsce, data)
………..................................................................................
(podpis/podpisy osoby/osób uprawnionych do
reprezentowania Wykonawcy
2
Usługi tłumaczeniowe na potrzeby Urzędu Marszałkowskiego Województwa Dolnośląskiego
– Departamentu Rozwoju Regionalnego
Załącznik nr 2 do SIWZ
DU-Z.272.10.2015
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA
..............................................................................................................................................................................
(nazwa i adres Wykonawcy)
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego nr DU-Z.272.10.2015
oświadczamy, że brak jest podstaw do wykluczenia nas z niniejszego postępowania z powodu niespełnienia
warunków określonych w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.
U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.).
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom(a) odpowiedzialności
karnej z art. 297 Kodeksu karnego.
.......................................
(miejsce, data)
......................................................................
(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
Wykonawcy)
3
Usługi tłumaczeniowe na potrzeby Urzędu Marszałkowskiego Województwa Dolnośląskiego
– Departamentu Rozwoju Regionalnego
Załącznik nr 3 do SIWZ
DU-Z.272.10.2015
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
..............................................................................................................................................................................
(nazwa i adres Wykonawcy)
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego nr DU-Z.272.10.2015
oświadczamy, że spełniamy indywidualnie lub razem z wykonawcami wspólnie ubiegającymi się
o przedmiotowe zamówienie warunki udziału w postępowaniu, określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia
29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.), dotyczące:
1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, zgodnie
obowiązującymi przepisami prawa,
2. posiadania wiedzy i doświadczenia,
3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania
zamówienia,
4. sytuacji ekonomicznej i finansowej.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom(a) odpowiedzialności
karnej z art. 297 Kodeksu karnego.
.......................................
(miejsce, data)
......................................................................
(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
Wykonawcy)
4
Usługi tłumaczeniowe na potrzeby Urzędu Marszałkowskiego Województwa Dolnośląskiego
– Departamentu Rozwoju Regionalnego
Załącznik nr 4 do SIWZ
DU-Z.272.10.2015
INFORMACJA WYKONAWCY
O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ
w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów
(Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)
...................................................................................................................................................................
(nazwa i adres Wykonawcy)
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego nr DU-Z.272.10.2015,
stosownie do treści art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych
(Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.), zwanej dalej „ustawą”, informujemy że
należymy/ nie należymy* do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy, w skład której
wchodzą**:
L.p.
Nazwa podmiotu należącego do tej samej grupy kapitałowej
1.
2.
…
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom(a) odpowiedzialności
karnej z art. 297 Kodeksu karnego.
.......................................
(miejsce, data)
………......................................................................
(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)
* niepotrzebne skreślić
** należy wypełnić jeśli dotyczy
5
Usługi tłumaczeniowe na potrzeby Urzędu Marszałkowskiego Województwa Dolnośląskiego
– Departamentu Rozwoju Regionalnego
Załącznik nr 5 do SIWZ
DU-Z.272.10.2015
WYKAZ DOŚWIADCZENIA WYKONAWCY*
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
(nazwa i adres Wykonawcy)
L.p.
Okres realizacji usługi
(data rozpoczęcia
i zakończenia)
Przedmiot usługi
(z uwzględnieniem zakresu określonego w
rozdziale XIII pkt 3 b) SIWZ))
Podmiot, na rzecz którego
usługa została wykonana
(nazwa i adres)
Zrealizowane w okresie 3 lat przed upływem terminu składania ofert usługi (tj. umowy) tłumaczeniowe
wraz z dostarczeniem sprzętu do tłumaczeń, o wartości co najmniej 40 000,00 zł brutto każda:
1.
2.
…
Zrealizowane w okresie 3 lat przed upływem terminu składania ofert usługi (tj. umowy) tłumaczeń
symultanicznych w językach: angielskim lub niemieckim lub francuskim lub rosyjskim lub czeskim lub
ukraińskim oraz z zakresu współpracy pomiędzy regionami lub gospodarki lub ładu przestrzennego lub
odnawialnych źródeł energii, o wartości co najmniej 5 000,00 zł brutto każda:
1.
2.
…
.........................................................
(miejscowość, data)
………………………………..…………………………………..
(podpis osoby uprawnionej do
reprezentowania Wykonawcy)
* sporządzany w celu dokonania oceny ofert w ramach kryterium „Doświadczenie Wykonawcy”
6