oświadczenie o sytuacji osoby usamodzielnianej

……………………….data……………….
(miejscowość)
OŚWIADCZENIE
Ja,………………………………………………………………………………tel………………………………..
(imię i nazwisko)
Zamieszkały(a) kod pocztowy ………………miejscowość……………………………………..............................
:
ulica …………………………………………………………………………………………………………………
Seria i numer dowodu osobistego ……………………………………PESEL……………………………………..
Pouczenie:
Stosownie do art. 75 § 2 KPA, pouczony/a o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233§ 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks
Karny (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1137) tj.:
§ 1 „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.”
§ 2 „Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o
odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.”
oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią art. 233 Kodeksu karnego.
…………………………………….
(podpis osoby składającej oświadczenie)
Oświadczam, że:
Nie zostałem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub przestępstwo skarbowe.
Zostałem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub przestępstwo skarbowe.
…………………………………….
(podpis osoby składającej oświadczenie
Dane dotyczące rodziny i osób wspierających osobę usamodzielnianą:
Rodzice:
a) Matka
Imię i nazwisko
Władza rodzicielska (zawieszona
/ograniczona /pozbawiona)
Miejsce zamieszkania (adres)
Sytuacja mieszkaniowa, rodzinna,
dochodowa, osobista
Zakres i rodzaj oferowanej
pomocy
Inni krewni i znajomi:
Imię i nazwisko
Miejsce zamieszkania (adres)
Zakres i rodzaj oferowanej
pomocy
c)
d)
b) Ojciec
Sytuacja osoby usamodzielniającej się:
Sytuacja
dochodowa
Moim źródłem utrzymania jest:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………....
Czy były podejmowane działania w kierunku jej uzyskania, przez kogo i z jakim efektem
Renta rodzinna
………….………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Czy były podejmowane działania w kierunku ich uzyskania, przez kogo, od kogo i z jakim efektem
Alimenty
………….………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Czy były podejmowane działania w kierunku ich uzyskania, przez kogo i z jakim efektem
Świadczenia z
funduszu
alimentacyjnego
………….………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Czy były podejmowane działania w kierunku ich uzyskania, przez kogo i z jakim efektem
Świadczenia
rodzinne
………….………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
Sytuacja
mieszkaniowa
…………………………………………………………………………………………………………….
Gdzie i z kim zamieszkuję
………….………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem:
…………. …………………………………….
(podpis osoby składającej oświadczenie)
Zobowiązuje się do ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………. …………………………………….
(podpis osoby usamodzielnianej)
2