formularz_zgloszeniowy.
advertisement
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu „Wyższe kwalifikacje kadr szansą na rozwój przedsiębiorstw” realizowanego w ramach POKL Priorytet VIII, Działanie 8.1, Poddziałanie 8.1.1 na podstawie umowy o dofinansowanie nr 561/POKL.08.01.01-06-317/12-00 DANE PRZEDSIĘBIORSTWA: Pełna nazwa przedsiębiorstwa Forma prawna □ przedsiębiorstwo prywatne osoby fizycznej □ przedsiębiorstwo prywatne osoby fizycznej - samozatrudniony1 Rodzaj prowadzonej działalności/branża Data rozpoczęcia działalności gospodarczej Wielkość □ mikroprzedsiębiorstwo przedsiębiorstwa2 Liczba zatrudnionych ……………….. pracowników3 NIP Ulica Nr domu/ nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Telefon DANE OSOBY DO KONTAKTU: Imię i nazwisko Telefon □ spółka cywilna □ spółka jawna □ spółka partnerska □ spółka komandytowa □ spółka komandytowo- Okres zawieszenia działalności gospodarczej □ od …………………… do …………………… □ nie dotyczy akcyjna □ spółka z o.o. □ spółka akcyjna □ małe przedsiębiorstwo w tym z wykształceniem: - gimnazjalnym ………. - podstawowym ………. - niższym ………………. - ponadgimnazjalnym4 ....... - pomaturalnym .............. - wyższym ...................... REGON Poczta Województwo Powiat Obszar □ miejski E-mail □ wiejski Stanowisko E-mail Oświadczam, że: 1. Dane przedstawione w niniejszym formularzu zgłoszeniowym oraz załącznikach odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. Jestem świadomy/a odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych. 2. Zapoznałem/am się z treścią Regulaminu uczestnictwa w projekcie dostępnego na stronie www.tomaszowlub.pup.gov.pl lub w siedzibie Wnioskodawcy. Jednocześnie akceptuję warunki Regulaminu. 3. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Podpis osoby delegującej Miejscowość i data pracownika/ów i pieczęć firmowa 1 Samozatrudniony – osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą nie zatrudniająca pracowników. Mikroprzedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR / Małe przedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR. 3 W liczbie zatrudnionych pracowników należy podać łączną liczbę osób ubezpieczonych z tytułu zatrudnienia w przedsiębiorstwie, bez względu na wymiar czasu pracy, w tym: a) pracowników w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. – Kodeks Pracy (Dz. U. z 1998r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.) zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę b) właścicieli, pełniących funkcje kierownicze c) wspólników, w tym partnerów prowadzących regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiących z niego korzyści finansowe 4 Wykształcenie ponadgimnazjalne oznacza wykształcenie zasadnicze zawodowe, średnie zawodowe lub średnie ogólnokształcące 2 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Do formularza zgłoszeniowego załączam: □ Oświadczenie o korzystaniu ze wsparcia w zakresie projektów szkoleniowych w ramach konkursów ogłaszanych dla Poddziałania 8.1.1 lub 8.1.2 POKL w latach 2007-2011 przez Urząd Marszałkowski Województwa Lubelskiego w Lublinie □ Oświadczenie określające przynależność do danej kategorii przedsiębiorstwa □ Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis □ Kopie sprawozdań finansowych za okres 3 ostatnich lat obrotowych sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości lub inne dokumenty (np. formularze PIT) pozwalające ocenić sytuację finansową przedsiębiorcy za okres 3 ostatnich lat obrotowych □ Oświadczenie dot. obowiązku składania sprawozdań finansowych □ Oświadczenie o sytuacji ekonomicznej przedsiębiorstwa □ Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis □ Oświadczenie o otrzymanej pomocy publicznej/pomocy de minimis □ Zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis w ciągu bieżącego roku podatkowego i dwóch poprzednich lat podatkowych (jeżeli dotyczy) □ Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis □ Oświadczenie o braku obowiązku zwrotu pomocy w wyniku decyzji podjętej przez Komisję Europejską Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego DANE UCZESTNIKA: Imię Nazwisko Ulica Nr domu/ nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Powiat Województwo Wykształcenie □ brak □ ponadgimnazjalne STATUS NA RYNKU PRACY: Zatrudniony w: □ Mikroprzedsiębiorstwie □Małym przedsiębiorstwie PESEL Wiek Data urodzenia Miejsce urodzenia Telefon stacjonarny Telefon komórkowy E-mail □ gimnazjalne □ pomaturalne □ podstawowe □ wyższe Zatrudniony na □ umowy o pracę podstawie: □ właściciel/ wspólnik □ samozatrudniony Zajmowane stanowisko: (zgodnie z zawartą umową) Staż pracy w obecnym zakładzie □ do 1 roku pracy: □ 1-5 lat □ powyżej 5 lat Oświadczam, że: 1. Dane przedstawione w niniejszym formularzu zgłoszeniowym odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. Jestem świadomy odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych. 2. Zapoznałem się z treścią Regulaminu uczestnictwa w projekcie dostępnego na stronie www.tomaszowlub.pup.gov.pl lub w siedzibie Wnioskodawcy. Jednocześnie akceptuję warunki Regulaminu. 3. Zostałem poinformowany, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 4. Jestem świadomy, że koszt mojego uczestnictwa w projekcie pokrywany jest w 100% ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu państwa. 5. Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania. Miejscowość i data Podpis uczestnika Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
