Mikroflora fizjologiczna pochwy Zakażenia w ginekologii i

Mikroflora fizjologiczna pochwy
Zakażenia w ginekologii i położnictwie
Anna Majewska
Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej
WUM 2016/17
Fizjologia pochwy, a zakażenie
Mechanizmy obronne
Bariera mechaniczna
Dolne drogi płciowe
(pochwa i część pochwowa szyjki macicy)



wielowarstwowy nabłonek płaski, nierogowaciejący,
brak gruczołów,
zwilżane przez śluz pochodzący z gruczołów szyjki
macicy oraz płyn surowiczy przechodzący ze splotu
naczyniowego otaczającego ścianę macicy
Bariera mechaniczna
Górne drogi płciowe (macica, jajowody)



nabłonek jednowarstwowy walcowaty z komórkami
urzęsionymi,
w kanale szyjki macicy nabłonek tworzy gruczoły
cewkowe silnie rozgałęzione,
produkcja śluzowej wydzieliny, która wypełnia kanał
szyjki i chroni jamę macicy przed chorobotwórczymi
drobnoustrojami,
Bariera immunologiczna
 makrofagi,






komórki dendryczne,
komórki Langerhansa,
natural-killers (NK),
limfocyty B i C,
neutrofile,
cytokiny, chemokiny,
duże stężenie w szyjce macicy
Bariera chemiczna






fibronektyna, kalprotektyna, elafina,
lizozym, laktoferyna,
wydzielniczy inhibitor leukocytarnej proteazy,
laktocydyna,
H2O2,
bakteriocyny i inne organiczne kwasy
mikroflora fizjologiczna
 pałeczki Gram-dodatnie:
Lactobacillus spp.,
Corynebacterium spp., Bifidobacterium spp.,
Propionibacterium spp., Eubacterium lentum,
 laseczki : Clostridium spp.,
 pałeczki Gram-ujemne: Prevotella spp., Bacteroides spp.,
Fusobacterium spp. Mobiluncus spp.
 pałeczki Gram-ujemne: Escherichia coli, Klebsiella spp.,
Gardnerella vaginalis,
mikroflora fizjologiczna

ziarniaki Gram-dodatnie:
Staphylococcus epidermidis,
Streptococcus grupa D, Streptococcus β hemolizujący GBS,
inne Streptococcus spp. Peptostreptococcus spp.,
Porphyromonas spp.

ziarniaki Gram-ujemne: Veillonella spp.

Mycoplasma spp.
mikroflora fizjologiczna


bakterie beztlenowe: bakterie tlenowe
5:2
w 1 g prawidłowej wydzieliny pochwy
– 108-109 komórek bakterii

170 gatunków bakterii

grzyby z rodzaju Candida
Flora pochwy z podziałem na poszczególne okresy
życia kobiety



Okres płodowy – pochwa jest jałowa.
Pierwsze 3 tygodnie życia pozałonowego – mikroflora
pochwy zbliżona do obrazu pochwy dorosłej kobiety w
okresie rozrodczym.
Przed menarche –Staphylococcus epidermidis (21%),
Diphteroides spp. (21%), Bacteroides spp. (19%),
Peptococcus spp. (19%), Porphyromonas spp. (19%) i
Gardnerella vaginalis (12%).
Flora pochwy z podziałem na poszczególne okresy życia
kobiety


Okres rozrodczy – flora bakteryjna pochwy z
dominacją bakterii kwasu mlekowego.
Okres pomenopauzalny – mikroflora pochwy
przypomina środowisko pochwy u dziewczynek
przed menarche ze spadkiem ilościowym bakterii
kwasu mlekowego i dominacją pałeczek Gramujemnych (E. coli).
We florze powyżej 20% kobiet można znaleźć również
drożdżaki Candida.
Na stan fizjologicznej mikroflory pochwy może mieć wpływ:











stan ogólny organizmu,
stopień odporności organizmu,
równowaga hormonalna,
faza cyklu płciowego,
wiek,
choroby ogólnoustrojowe np. cukrzyca, choroby tarczycy,
liczba partnerów seksualnych,
higiena osobista i higiena życia płciowego,
odżywianie (dieta bogata w węglowodany),
przyjmowane leki (antybiotyki, doustne środki
antykoncepcyjne, leki immunosupresyjne),
ubiór
Lactobacillus spp.

1892 – niemiecki położnik Albert Döderlein – po raz pierwszy
opisał Gram-dodatnie pałeczki,
„Döderline bacillus” , fakultatywne beztlenowce produkują
kwas mlekowy



L. fermentum, L. plantarum, L. delbrueckii, L. rhamnosus,
L. jensenii, L. caseii, L. gasseri, L. brevies, L. iners,
L. crispatus, L. jensenii, L. acidophilus, L. salivarius,
96% prawidłowej flory
Lactobacillus spp.





dominacja u zdrowych kobiet
w wieku rozrodczym,
glikogen wydzielany przez nabłonek
pochwy wspomaga replikację pałeczek
produkcja glikogenu jest regulowana
przez estrogeny
glikogen - metabolizowany przez Lactobacillus spp. do kwasu
mlekowego
pH pochwy (3,5-4,2)
Lactobacillus spp.
zmiejszenie ilości Lactobacillus spp. = zwiększenie
liczny bakterii beztlenowych = ryzyko infekcji
Analiza mikroskopowa treści pochwowej
o Procedury przedlabolatoryjne
informowanie pacjentki, bez antybiotyków,
48h bez kontaktu płciowego)
o Wymaz (temp. pokojowa, do 2h)
o Barwienie metodą Grama
o Obserwacja mikroskopowa, powiększenie 1000x
CZYSTOŚĆ POCHWY
wg K. Kuczyńskiej (1975r.)
Stopnie czystości pochwy
 0 –stan fizjologiczny nieprawidłowy, wysoki poziom pH, brak
pałeczek kwasu mlekowego, innych bakterii i grzybów,
brak leukocytów




I – obraz prawidłowy
w rozmazie liczne pałeczki Lactobacillus spp.
II – dodatkowo, pojedyncze inne bakterie i leukocyty
III – liczne bakterie (inne niż Lactobacillus spp.) i liczne
leukocyty
IV – brak pałeczek Lactobacillus spp., liczne inne bakterie i
leukocyty, wykrywalne grzyby lub rzęsistek pochwowy
liczne pałeczki kw. mlekowego,
pojedyncze lub liczne leukocyty,
liczne bakterie lub grzyby drożdżopodobne
Bardzo liczne pałeczki kw. mlekowego
Brak lub sporadyczne leukocyty
Sporadyczne pałeczki
kw. mlekowego,
pojedyncze, liczne lub
b. liczne leukocyty,
liczne lub b. liczne bakterie
lub grzyby drożdżopodobne
Sporadyczne pałeczki kw. mlekowego
OCENA BIOCENOZY POCHWY - STOPNIE CZYSTOŚCI POCHWY
A. Kasprowicz, A. Białecka
Centrum Badań Mikrobiologicznych i Autoszczepionek im dr Jana Bobra w Krakowie
brak pałeczek kw. mlekowego,
pojedyncze, liczne lub
b. liczne leukocyty,
pojedyncze bakterie
lub grzyby drożdżopodobne
Bakteryjna waginoza (BV)







nieswoiste zapalenie pochwy,
1955 r. Gardner i Dukes,
zakażenie autogenne, oportunistyczne,
zmiany proporcji ilościowych i jakościowych własnej
flory bakteryjnej pochwy,
wzrasta liczba bakterii tlenowych i beztlenowych,
stężenie bakterii w 1g wydzieliny pochwy z BV wynosi
ponad 109
bakterie tlenowe : beztlenowe - 1:10.
Bakteryjna waginoza (BV)

↓ Lactobacillus spp.
L. helveticus, L. delbrueskii – nie produkują H2O2
↑ pH pochwy (4,5 – 7,0),
zmiany ilościowe biocenozy pochwy,
zmiany biochemiczne środowiska pochwy,
BV nie należy do STD,





Bakteryjna waginoza (BV)

Gardnerella vaginalis,

Mobiluncus spp.,

Prevotella spp.,

Eubacterium lentum,

Fusobacterium spp.,

Clostridium spp.,

Bacteroides fragilis,

Atopobium vaginae,

Mycoplasma hominis,
BV – czynniki ryzyka

zaburzenia gospodarki hormonalnej,

zmiany pH spowodowane przez:
irygację,
środki antykoncepcyjne,
antybiotykoterapia,

stosowanie wkładki wewnątrzmacicznej,

wczesna inicjacja seksualna,

wielu partnerów seksualnych,
BV - objawy kliniczne i rozpoznanie


niezbyt obfita, biaława wydzielina, jednorodna,
rzadka, pokrywająca ściany i przedsionek pochwy,
upławy pochwowe o intensywnym, rybim zapachu,
nasilają się po zmianie pH środowiska pochwy (po
stosunku, detergenty)

brak objawów stanu zapalnego,

50% - zakażenie bezobjawowe
Rozpoznanie


w rozmazie wydzieliny pochwowej (tylne sklepienie
pochwy) - „clue cells” – komórki nabłonka pochwy
opłaszczone pałeczkami G. vaginalis i Mobiluncus spp. –
komórki kluczowe,
kryterium rozpoznawcze - 20% komórek „clue cells”
Rozpoznanie
Zasady postępowania w badaniu biocenozy pochwy
 nie należy wykonywać badania w trakcie antybiotykoterapii lub
zaraz po jej zakończeniu,
 48h bez kontaktów seksualnych,
 nie w dniu badania ginekologicznego
materiał (treść wydzieliny pochwowej pobrać w jałowym wzierniku,
jałową wymazówką z tylnego sklepienia pochwy)
 wykonać starannie rozmaz na szkiełku podstawowym i zabarwić
metodą Grama
 wykonać pomiar pH
 wykonać test aminowy (zapachowy)
Rozpoznanie (BV)


kryteria Amsela (1983)
rzadka, biaława, jednorodna wydzielina
komórki „clue cells”
wydzielający się rybi zapach po dodaniu roztworu zasady
(10% KOH) do próbki wydzieliny pochwy-test aminowy
pH powyżej 4,5
skala Nugeta
oszacowanie proporcjonalnego udziału poszczególnych
rodzajów bakterii w preparacie
i jego oceny liczbowej (0-10 pkt.),
Kryteria oceny są następujące: do 4 punktów stan prawidłowy, 4 - 6 punktów
stan pośredni, powyżej 6 punktów świadczy o bakteryjnej waginozie (BV).
BV - powikłania





predysponuje do wystąpienia STD,
zapalenie narządów miednicy mniejszej (PID),
poronienia,
stany zapalne dolnych dróg moczowych,
przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego,


porody przedwczesne,
zapalenie błony śluzowej macicy po porodzie,
Streptococcus agalactiae - GBS
Group B streptococcus

paciorkowiec bezmleczności (krowy)

kolonizacja - 15%-45% kobiet
drogi rodne
układ pokarmowy



STD ??
kobiety ciężarne - zakażenie GBS – bezobjawowo
sprzyjające warunki do namnażania
zakażenia układu moczowego GBS wikłają
2-4% ciąż
GBS - powikłania u kobiet ciężarnych

przedwczesne pęknięcie błon płodowych,

gorączka śródporodowa,

zakażenie dróg moczowych,

poród przedwczesny,

zakażenie jamy owodni,

poporodowe zapalenie jamy macicy,

poporodowe zakażenie rany,

sepsa
GBS - powikłania noworodki





kolonizacja – 50-70%
[jama ustna, drogi oddechowe, przewód pokarmowy
noworodka]
zakażenie
inwazyjne zakażenie ~1-2%
częściej wcześniaki, niż noworodki donoszone
podczas akcji porodowej
kolonizacja skóry i błony śluzowej
zakażenie wertykalne
zgon wewnątrzmaciczny, zapalenie płuc w okresie
noworodkowym, sepsa,
powikłania wczesne, późne
Powikłania wczesne
•
•
•
•
1-7 dni
sepsa (35-50%)
zapalenie płuc (35-40%)
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (5-10%)
Powikłania późne




1 tydzień-3 miesiące
sepsa (40-60%)
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (25-35%)
† (2-6%)
Czynniki ryzyka zakażenia noworodka
 przedłużony poród,
 wczesne przerwanie ciągłości błon płodowych (18 h),
 zakażenie układu moczowego GBS,
 gorączka,
Rozpoznanie GBS




Rekomendacje (PTG)
badanie przesiewowe kobiety w 35-37 tygodniu
ciąży
wymaz z przedsionka pochwy i odbytu
wynik 24-48 h
rozpoznanie GBS



wymaz z przedsionka pochwy i odbytnicy (po
pokonaniu oporu zwieracza odbytu),
dwie jałowe wymazówki (podłoże transportowe
namnażająco-różnicujące dla GBS),
podłoże zapewnia utrzymanie żywotności GBS
4 dni w temp. pokojowej lub chłodzie,
Eradykacja nosicielstwa u kobiet
ciężarnych – NIEWSKAZANA
Okołoporodowa profilaktyka antybiotykowa

u kobiet, u których wykryto S. agalactiae w 35-37 tyg.
ciąży,

u kobiet, u których wynik badania mikrobiologicznego (-),
w wywiadzie pacjentka podaje występowanie zakażenia
okołoporodowego S. agalactiae u któregoś z poprzednich
dzieci,

u kobiet, u których wynik badania mikrobiologicznego (-),
ale wcześniej w obecnej ciąży stwierdzono obecność S.
agalactiae w moczu,
Okołoporodowa profilaktyka antybiotykowa



u kobiet, u których poród rozpoczął się przed wykonaniem
planowanych badań na nosicielstwo S. agalactiae (35-37
tydz.),
u kobiet, u których nieznane są wyniki badań nosicielstwa,
kobiety zgłosiły się do szpitala po ≥ 18 godzinach od
pęknięcia błon płodowych,
u kobiet, u których nieznane są wyniki badania
nosicielstwa, temp. ≥ 38°C,
Okołoporodowa profilaktyka
antybiotykowa
penicylina G
ampicylina
nadwrażliwość na penicylinę
erytromycyna lub klindamycyna,
nadwrażliwość na penicylinę, tolerancja cefalosporyny
cefazolina
szczep z fenotypem MLSB
wankomycyna
Postępowanie z noworodkiem

obserwacja co najmniej 24 h,

objawy zakażenia – diagnostyka w kierunku GBS


materiał mikrobiologiczny z pępka i ucha
leczenie empiryczne (np. ampicylina)
gorączka połogowa
gorączka połogowa

1772r. – choroba zakaźna

Ignacy Filip Semmelweis (XIW w.)


pogromca gorączki połogowej,

twórca antyseptyki,

poznał przyczynę choroby (zakażenie trupim jadem)
Ludwik Pasteur w 1879 r - etiologia:
Streptococcus grupy A i B
Staphylococcus aureus
bakterie beztlenowe
Choroby przenoszone drogą płciową
STD (1)






rzeżączka
nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej
ziarniniak weneryczny
wrzód miękki
ziarniniak pachwinowy
kiła
STD (2)





zakażenie HIV
mięczak zakaźny
opryszczka narządów płciowych
kłykciny kończyste
wirusowe zapalenie wątroby
zakażenia wertykalne - etiologia


wirusy: HSV, VZV, CMV, B19, wirus różyczki, HIV,
HBV, HCV, HAV, HPV
bakterie:
Treponema pallidum,
Neisseria gonorrhoea,
Chlamydia trachomatis,
Streptococcus agalactiae
46
rzeżączka
rzeżączka
Neisseria gonorrhoeae
dwoinka rzeżączki
70-80%
20-30%
rzeżączka

zapalenie cewki moczowej
wydzielina (śluzowo-ropna), dysuria,
zaburzenia menstruacji
ból w podbrzuszu
•
zapalenie szyjki macicy

zapalenie gardła (>90% - bezobjawowo)

zapalenie odbytnicy

zapalenie spojówek (autoinokulacja)
rzeżączka

zapalenie cewki moczowej (uretritis)
- objawy dysuryczne,
- ropna wydzielina – 80%

zakażenie odbytnicy – homoseksualiści

zakażenie gardła (>90% - bezobjawowo)
Zapalenie gardła i migdałków
• bezobjawowe,
• samoograniczające,
Zakażenie okołoporodowe
• zapalenie spojówek
• zapalenie dróg oddechowych
• zakażenie okolicy okołoodbytniczej
Profilaktyka
Zabieg Credego
0,5% maść erytromycyna
• obfita wydzielina ropna,
• obrzęk powiek,
• szybka progresja choroby,
• ryzyko perforacji rogówki
rzadko:
objawy skórne,
zapalenie stawów,
wsierdzia i osierdzia,
zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych
rzeżączkowe zakażenie najądrzy – poniżej 35 r.ż.
rzeżączkowe zapalenie gruczołu krokowego
zapalenie gruczołów Tysona
zapalenie gruczołów Littrego
ropień okołocewkowy
rzeżączkowe zapalenie przewodów
przedsionkowych większych (Bartholina)
rzeżączkowe zapalenie pochwy i sromu
rzeżączkowe zapalenie jajowodów
Kiła – Treponema pallidum
• pierwszorzędowa
• drugorzędowa
• utajona
• trzeciorzędowa
• czwartorzędowa
Okres wylęgania, 10-90 dni (3 tygodnie)
Objawy kliniczne:
3-4 tygodnie od zakażenia
zmiana pierwotna
płaski, czerwony wykwit
zakaźna wydzielina surowicza
znika samoistnie pomiędzy 3-8 tygodniem
powiększone węzły chłonne pachwinowe
• pojawia się 6-8 tygodni później, trwa 1-3 miesiące
• uogólnione zmiany na skórze i błonach śluzowych
(następstwo rozpowszechniania się krętków)
• owrzodzenia – zlewają się
• zmiany zakaźne
• uogólnione powiększenie węzłów chłonnych
• najbardziej destrukcyjna faza
• 3-10 lat od pojawienia się zmiany pierwotnej
• kilaki (guzki ziarniniakowe)
• martwica, owrzodzenia
• niezakaźne – reakcja nadwrażliwości typu późnego
przebicie podniebienia
przetoka nosowo-gardłowa
• 10-20 lat po kile pierwotnej
• kiła układu sercowo-naczyniowego
(zmiany patologiczne aorty)
• kiła układu nerwowego
wiąd rdzenia,
porażenie postępujące
Haemophilus ducreyi – wrzód miękki
Inkubacja 4 -7 dni
objawy




mała bolesna grudka (w miejscu wniknięcia)
owrzodzenie (do 2 cm), ostro odgraniczone od
otoczenia
zmiana pojedyncza (wyjątek HIV+)
jednostronna lympadenopatia (50%)
Powikłania


nadkażenie bakteryjne
Fusobacterium spp., Bacteroides spp.
Klebsiella granulomatis
Klebsiella granulomatis
Dawniej zwana - Calymmatobacterium granulomatis
Bakteria Gram – ujemna
Endemicznie: Indie, Nowa Gwinea, Australia
(Aborygeni), rejon Karaibów,
STD – nie we wszystkich przypadkach można
potwierdzić transmisję seksualną
Wylęganie: 1 tydzień – 3 miesiące
Klebsiella granulomatis
Obraz kliniczny
ulegające rozpadowi guzki
owrzodzenie w obszarze narządów
płciowych
zmiany martwicze
Rokowanie
samowyleczenie
destrukcja prącia
bliznowacenie
zwężenie światła dróg płciowych
HIV



Zakażenie HIV – infekcja wywołana przez ludzki wirus
upośledzenia odporności
Choroba wywołana przez HIV – pojawienie się
niedoborów odporności i towarzyszących temu objawów
klinicznych
Zespół nabytego upośledzenia odporności (AIDS)
– grupa chorób charakteryzująca się głębokim
niedoborem odporności typu komórkowego z powodu
zniszczenia limfocytów T
droga zakażenia:
kontakt płciowy
stosunki homoseksualne, heteroseksualne
kontakt z zakażoną krwią, płynami ustrojowymi
droga wertykalna (ostra choroba retrowirusowa)
wrota zakażenia: błony śluzowe wyścielające
pochwę, srom, prącie, odbyt,
jama ustna, pokarm matki,
Ostra choroba retrowirusowa:
gorączka złe samopoczucie
wysypka, owrzodzenie jamy ustnej, nocne
poty, powiększenie węzłów chłonnych
Faza bezobjawowa (1-15 lat)
AIDS
8-11 lat od zakażenia (brak terapii)
95% chorych umiera w ciągu 5 lat
terapia antyretrowirusowa
AIDS - Zespół nabytego upośledzenie odporności
Zakażenia oportunistyczne:
Grzybicze: Pneumocystis jiroveci
Cryptococcus neoformas, Candydoza
Wirusowe: herpeswierusy, HPV, EBV (leukoplakia włochata)
Bakteryjne: M. tuberculosis
Nowotwory:
Mięsak Kaposiego
Rak szyjki macicy
Chłoniaki
Choroby autoimmunizacyjne

typowe zmiany - niewielkie, owalne, płaskie
wyniosłości (czerwone, fioletowe lub brązowe)

usytuowane na skórze i błonach śluzowych, również w
jamie ustnej

w połowie przypadków na podniebieniu, rzadziej na
dziąsłach, języku i okolicach migdałków

tendencja do powiększania się, zlewania, stają się
tkliwe

Molluscum Contagiosum Virus (MCV); Poxviridae

dzieci do 5 rż – odzież, kontakt bezpośredni
– głowa, kończyny,
narządy płciowe, narząd wzroku

dorośli – 15-29 lat – STD
– narządy płciowe i szpara pośladkowa,
powierzchnia ud,



Immunosupresja:
HIV (20%), AIDS, rozrosty
limforetikularne, sarkoidoza, terapia
immunosupresyjna
wylęganie 2-3 m-ce
choroba długotrwała (2 - 4 miesiące, brak
terapii)
Obraz kliniczny

twardy perłowy, półprzeźroczysty guzek

zagłębienie w środkowej części, z kaszowatą wydzieliną

obwódka zapalna

pojedyncze lub w grupach (AIDS – 100
pojedynczych guzków)

nadkażenia bakteryjne
OPRYSZKA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH (HSV-1, HSV-2)

1/25 czynników etiologicznych STD

STD - wzrost zakażeń
WHO


29 mln nowych zachorowań na świecie - HSV-2
86 mln ludzi na świecie choruje
zakażenie
bezobjawowe
zakażenie
atypowe
zakażenie
objawowe
opryszczka narządów płciowych

zakażenie pierwotne - 20 -25% - objawowe

HSV-1 – 10 - 50% - nowo rozpoznane (20 - 35 lat)


1993 - 31% (16 - 21 lat)
2001 - 78%

HSV-1 – zakażenie bezobjawowe, objawy łagodniejsze,
utrzymują się krócej

zakażenia wtórne
opryszczka narządów płciowych
Czynniki predysponujące:





wielu partnerów
3.8% = 1 partner
40% in > 50
częste kontakty płciowe
krótkie związki partnerskie
nieprawidłowy skład mikroflory pochwy
zabiegi higieniczne uszkadzające nabłonek pochwy np.
irygacje
opryszczka narządów płciowych
Czynniki predysponujące:
choroby układu moczowo – płciowego i STD
Neisseria gonorrhoeae

Treponema pallidum

HIV

HPV

w USA podkreśla się również udział Haemophilus
ducreyi
neonatal herpes
Ludzki wirus brodawczaka – HPV
zakażenia rozpowszechnione
obniża się wiek pacjentów
25% osób bez cech klinicznych, genetycznych
i immunologicznych zakażenia HPV w rejonie narządów
płciowych
Ponad 120 typów
zakażenie narządów płciowych
transmisja seksualna
proces nowotworzenia





zakażenie latentne
kłykciny kończyste
neoplazja śródnabłonkowa
carcinoma in situ
inwazyjna postać raka
Ludzki wirus brodawczaka – HPV
kłykciny kończyste (łac. condylomata acuminata)
 osoby młode, aktywne seksualnie
22 lata – mężczyźni
19 lat – kobiety


błona śluzowa okolicy okołopłciowej
dzieci – zakażenie okołoporodowe, kontakt bezpośredni
Brodawki płciowe, kłykciny kończyste najczęściej
spowodowane są zakażeniem wirusem HPV 6 i 11
Rzadziej spotyka się infekcje wirusami HPV 16 i 18
- rak szyjki macicy
Niekiedy kłykciny mogą być wywołane przez wirusa
HPV 2, który częściej wywołuje zmiany na rękach
(brodawki zwykłe)