Zakażenia okresu noworodkowego
advertisement
ZAKAŻENIA OKRESU NOWORODKOWEGO M.Katarzyna Borszewska -Kornacka Klinika Neonatologii AM w Warszawie poziom IgG w surowicy (mg/100 ml) Poziom przeciwciał u noworodków donoszonych i przedwcześnie urodzonych 1200 1100 1000 800 600 700 550 400 200 0 32 35 40 t.c. (Saxon A, Stiehm ER. In: Stiehm ER (ed). Immunologic disorders infants and children, 3rd ed. Phila, W.B. Saunders Co.,1989) Bezobjawowy przebieg u noworodka najczęstszym obrazem klinicznym Zakażenie wczesne - do 7 doby życia Zakażenie późne - po 7 dobie życia ROZPOZNANIE ZAKAŻENIA WYWIAD POŁOŻNICZY OBJAWY KLINICZNE BADANIA LABORATORYJNE CZYNNIKI RYZYKA » niedojrzałość < 37 t.c. (<32 t.c.) » punktacja wg Apgar < 5 w 5’ życia » przedwczesne pęknięcie błon płodowych > 12 godz. » zapalenie błon płodowych » nadmierna kolonizacja pochwy (vaginosis) » zmiany zapalne pochwy (vaginitis) DROGI ZAKAŻENIA » wstępująca (pęknięte błony płodowe, nieuszkodzone błony płodowe) » krwiopochodna - przezłożyskowa » w następstwie zabiegów diagnostycznych lub terapeutycznych (nakłucie worka owodniowego i pępowiny, szew okrężny na szyjkę macicy) Zapalenie błon płodowych chorioamnionitis 1 - 10 % ZAPALENIE BŁON PŁODOWYCH M-CHORIOAMNIONITISMIKROBIOLOGICZNE ZAPALENIE OWODNIobecność patogenu w płynie owodniowym C-CHORIOAMNIONITIS-KLINICZNE ZAPALENIE OWODNI-objawy kliniczne H-CHORIOAMNIONITIS-PATOMORFOLOGICZNE ZAPALENIE OWODNI-zmiany histopatologiczne w łożysku Willoughby R.E., Nelson K.B. Chorioamnionitis and brain injure. Clinics in Perinatology 2002;29:603-621 ZAPALENIE BŁON PŁODOWYCH CIEPŁOTA CIAŁA / - 37,5O C LICZBA LEUKOCYTÓW > 20 T/L TACHYCARDIA PŁODU WZMOŻONE NAPIĘCIE MACICY CUCHNĄCY PŁYN OWODNIOWY DODATNI POSIEW PŁYNU OWODNIOWEGO DIAGNOSTYKA Posiew z ucha noworodka CRP Prokalcytonina IL-6 Wskaźnik sedymentacji erytrocytów Fibronektyna Chiesa C et al.. Clinical Chemistry 2003;49:1,60-68 DIAGNOSTYKA Leukocytoza > 34 T/L Leukopenia < 5 T/L Neutropenia < 1,5 T/L Małopłytkowość < 100 T/L Badanie łożyska i treści żołądkowej Mycoplasma hominis > 40% Ureaplasma urealyticum 31 - 40% PATOGENY W PŁYNIE Streptococcus B - 10 - 20% OWODNIOWYM Escherichia coli 1 - 20% Enterococcus 1 - 2% Bacteroides bivius, Peptostreptococcus, PATOGENY W PŁYNIE Fussobacterium sp. OWODNIOWYM Gardnerella vaginalis 21 - 30% Chlamydia dodatni posiew z pochwy i szyjki macicy pęknięcie błon płodowych WSKAZANIA DO bakteriomocz ANTYBIOTYKOTERAPII U CIĘŻARNEJ wykładniki kliniczne i laboratoryjne DAWKA 150% Zakażenie Streptococcus B Cechy Postać charakterystyczne wczesna Postać późna Postać C zas ujawnienia zakażenia Średni czas ujawnienia Powikłania ciąży 7 dni 1 h ży cia 7 dni – 3 miesięcy 27 doba częste rzadkie Poród przedwczesny Najczęstsze seroty py bardzo rzadko często – 30% I (Ia,Ib,Ic), III (90%) II, III, IV Zgony noworodków 5% 20% 2% - 6% bardzo późna > 3 miesięcy nieznany częste lub rzadkie często nieznane bardzo rzadkie Zapobieganie zakażeniom wewnątrzmacicznym antybiotykoterapia u matki PROFILAKTYKA PACIORKOWIEC B ANTYBIOTYKOTERAPIA (36-40 t.c.) po identyfikacji patogenu ANTYBIOTYKOTERAPIA (36-40 t.c ) przy dodatnim wywiadzie PENICILLIN G, AMPICILLIN,CLINDAMYCIN PROFILAKTYKA PACIORKOWIEC B Profilaktyka śródporodowa nie wpływa na zakażenia okresu noworodkowego spowodowane innymi patogenami Sinha A., Yokoe D., Platt R. J Pediatr 2002;142:492-497 SKALA PROBLEMU 5,2%- 30,4% 1998-2000 National Institute of Child Health and Human Development ( USA) 6215 (VLBV) 21% ( 10,6-31,7%) CZYNNIKI RYZYKA ZAKAŻEŃ NABYTYCH » niedojrzałość i ekstremalnie mała » » » » masa ciała dostępy naczyniowe cewniki, rurki intubacyjne, dreny sztuczna wentylacja nieuzasadniona antybiotykoterapia CZYNNIKI RYZYKA ZAKAŻEŃ NABYTYCH »nadmierna kolonizacja przewodu pokarmowego i skóry »żywienie paranetralne i enteralne »długotrwała hospitalizacja NARASTJĄCA ANTYBIOTYKOOPORNOŚĆ *Gronkowce MRS i VRE *Enterokoki VRE *PS –oporność na karbapenemy OPTY-NEURON-ESAC program MINISTERSTWA ZDROWIA DROBNOUSTROJE NA ODDZIALE NOWORODKOWYM Streptococcus B E.coli Staph.epidermidis Klebsiella sp Listeria monocytogenes Enterobacter Pseudomonas Serratia marcescens Proteus Candida sp CZYNNIKI RYZYKA ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH U NOWORODKÓW Z MAŁĄ URODZENIOWĄ MASĄ CIAŁA niedojrzałość noworodka i jego układu odpornościowego długotrwała antybiotykoterapia długotrwałe żywienie parenteralne zabiegi diagnostyczne i lecznicze (cewniki, dreny, sztuczna wentylacja) steroidoterapia stosowanie metyloksantyn uszkodzenie naturalnych barier ustrojowych (skóra, błona śluzowa żołądka, jelit - otarcia i uszkodzenia skóry- czujniki, elektrody, sondy dożołądkowe CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH 1000g - 1500g 2 -7% 800g - 1000g 10% <800g 20% OITN 10 –28% MATERIAŁ POBIERANY DO BADAŃ MATERIAŁ krew mocz wymazy ze śluzówek płyny ustrojowe bioptaty tkankowe DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH mykologiczna hodowla mikroskopia obecność metabolitów grzybów D-arabinitol serologiczna antygeny przeciwciała • RIA • LATEX • ELISA badania molekularne PCR sondy genetyczne GRZYBICZE ZAPALENIE OPON MÓZGOWORDZENIOWYCH MIKROROPNIE MÓZGU I MÓŻDŻKU TERAPIA EMPIRYCZNA I PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH Trombocytopenia ( trudna do wytłumaczenia niezależnie od dojrzałości) <25 t.c.niezależnie od liczby trombocytów 25-27 t.c. + cefalosporyny lub karbapenemy,niezależnie od liczby trombocytów Benjamin D.K.et al. Pediatrics 2003;112 ,(3):543 MATERIAŁ POBIERANY DO RESPIRATOROWE BADAŃ ZAPALENIE PŁUC 121 <1250g –24-32 t.c. 29 –rtg MRCNS 15 PS 5 KL.OX 2 AC. BAUM 2 E.coli Stren.malt 1 POSOCZNICA NOWORODKOWA Bezdech Desaturacja Kwasica metaboliczna Małopłytkowość Hiperglikemia Obniżenie antytrombiny III POSOCZNICA NOWORODKOWA Wspomaganie oddechu Katecholaminy Leczenie antycytokinowe-Px, Insulina, Adenozyna, Białko C Immunoglobuliny Antytrombina III Antybiotykoterapia empiryczna i celowana Das U.N. Med. Sci Monit 2003;9:181 Zakażenia wirusowe i pierwotniakowe u noworodków Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych 0,4/1000- 3/1000noworodki 7,8/10 000 w Polsce55-60% etiologia wirusowa Zakażenie wczesne - do 7 doby życia Zakażenie późne - po 7 dobie życia Postaci zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych Cechy charakterystyczne C zas ujawnienia zakażenia Poród przedwczesny Powikłania ciąży Postać wczesna 48 godz Postać późna > 7 dni b.często rzadko b.częste rzadkie Kliniczne objawy posocznicy Drogi zakażenia często rzadko Zgony noworodków wewnątrz wewnątrzma maciczna ciczna często rzadko ETIOLOGIA BAKTERYJNEGO ZAPALENIA OPON MÓZGOWORDZENIOWYCH Streptococcus B 44% Inne rodzaje Strept.i Staphyl. E.coli 26% Gram (-) Klebsiella p.Proteus sp., Serratia marcescens, 10% ETIOLOGIA BAKTERYJNEGO ZAPALENIA OPON MÓZGOWORDZENIOWYCH Streptococcus B -typ III E.coli -K1 Listeria mnocytogenes ETIOLOGIA BAKTERYJNEGO ZAPALENIA OPON MÓZGOWORDZENIOWYCH N.meningitidis H.influenzae 24,3% S.pneumoniae Inne 43,5% 21,3% 10,9% Zakażenie Streptococcus B 10-35% kobietbezobjawowe nosicielstwo Zakażenie Streptococcus B ANTYBIOTYKOTERAPIA podczas porodu E.coli Escherichia coli E.coli K1 Zakażenie Escherichia coli TYP ESCHERICHIA COLI POWIKŁANIA E. coli Bez powikłań 89% E.coli K1 40% Zab.neurol Zgon 11% 0% 29% 31% ZAKAŻENIE LISTERIA MONOCYTOGENES DROGI ZAKAŻENIA Droga odzwierzęca Zakażona żywność Wewnątrzmaciczna ( krwiopochodna ) ZAKAŻENIE LISTERIA MONOCYTOGENES NOSICIELSTWO 1% ZAKAŻENIE LISTERIA MONOCYTOGENES Cechy charakterystyczne 1.uogólnianie się zakażenia 2.specyfika bakterii 3.działanie listeriozyny O 4.powstawanie odległych ognisk-ropnie ZAKAŻENIE LISTERIA MONOCYTOGENES POSTAĆ WCZESNA POSTAĆ PÓŹNA-2-4 tyg. WARTOŚCI PŁYNU MÓZGOWORDZENIOWEGO Składnik płynu mózgowordzeniowego Noworodki donoszone Noworodki przedwcześnie urodzone Leukocy ty (mm 3) (wartości średnie) wartości graniczne) 8 0-32 9 0-29 Białko (mg/dl) (wartości średnie) wartości graniczne) 90 20-170 115 65-150 Glukoza (mg/dl) (wartości średnie) wartości graniczne) 52 34-119 50 24-63 Glukoza w pły nie/ Glukozy we krwi (wartości średnie) wartości graniczne) 81 44-248 74 55-105 KLINIKA NOWORODKOWEGO ZAPALENIA OPON MÓZGOWORDZENIOWYCH BARIERA KREW-MÓZG Uszkodzenie przez toksyny bakteryjne(E coli O111 B4) Hyperosmolarne płyny Czynniki genetyczne KLINIKA NOWORODKOWEGO ZAPALENIA OPON MÓZGOWORDZENIOWYCH POSTAĆ WCZESNA Pogorszenie stanu ogólnego Utrata łaknienia Żółtaczka Wymioty Zaburzenia oddychania Zaburzenia termoregulacji KLINIKA NOWORODKOWEGO ZAPALENIA OPON MÓZGOWORDZENIOWYCH POSTAĆ PÓŹNA Drgawki Drżenia Zaburzenia napięcia mięśniowego Krzyk mózgowy Śpiączka Oczopląs Wykładniki laboratoryjne Leukocytoza > 34 T/L Leukopenia < 5 T/L Neutropenia < 1,5 T/L Małopłytkowość < 100 T/L Badanie łożyska i treści żołądkowej Wykładniki laboratoryjne Posiew z ucha noworodka CRP Prokalcytonina Wskaźnik sedymentacji erytrocytów Fibronektyna Wykładniki laboratoryjne Elastaza granulocytarna Haptoglobina TNF IL-6 i IL-1 IL-2 IL-8 KRYTERIA ROZPOZNANIA Wzrost bakterii w płynie mózgowo-rdzeniowym Wzrost bakterii we krwi i leukocyty w płynie > 5 mm3 Bakterie w preparacie bezpośrednim i testach serologicznych Leukocyty w płynie m-r > 5 mm3 przy antybiotykoterapii Brak bakterii w płynie m-r przy pleocytozie >100 mm3 Białko > 1000mg Glukoza poniżej 1 mmol/l KRYTERIA ROZPOZNANIA BADANIA SEROLOGICZNE 1.test aglutynacji lateksowej;( Hemophilus inf. Strep pneumoniae .E coli, N.meningitidis) 2.immunoforeza przeciwprądowa; Str.agal,Str.pneum.Hem.inf.E.coli N.meningitidis 3.PCR Posiew krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego » Bezpośrednio z naczynia » specjalne podłoże płynne -tlenowe i beztlenowe » 3x wyjałowienie skóry w miejscu pobrania » stosunek materiału do podłoża 1:10, 1:20 » przechowywanie 35 - 36 °C KRYTERIA ROZPOZNANIA DIAGNOSTYKA OBRAZOWA 1.Badania usg +Doppler 2.CT 3.MRI KRYTERIA ROZPOZNANIA DIAGNOSTYKA OBRAZOWA Wzmożenie echogeniczności bruzd-obrzęk Ventriculitis Zmiany wielotorbielowate Wodogłowie Wodniaki podtwardówkowe Zawały KRYTERIA ROZPOZNANIA CIŚNIENIE ŚRÓDCZASZKOWE POWIKŁANIA-OSTRE Zapalenie pajęczynówki ( Arachnoiditis) Zapalenie wyściółki komór ( Ventriculitis) Zapalenie naczyń ( Vasculitis) Obrzęk mózgu Zawał mózgu Encefalopatia Ropień mózgu Wysięk podtwradówkowy ROPNIE MÓZGU ŚRÓDMIĄŻSZOWA INWAZJA PATOGENÓW ROPNIE MÓZGU 80% lokalizacja w okolicy ciemieniowej ROPNIE MÓZGU LECZENIE NEUROCHIRURGICZNE 1.nakłucie ropnia 2.drenaż otwarty 3.wycięcie ropnia 4.zbiornik Rickhama-wodogłowie z zakażeniem OUN POWIKŁANIA PÓŹNE Wodogłowie Encefalopatia wielotorbielowata Atrofia mózgu LECZENIE SCHEMAT I AMPICILINA + AMINOGLIKOZYDY SCHEMAT II CEFALOSPORYNY III + AMINOGLIKOZYDY SCHEMAT III CEFALOSPORYNY III + AMPICILINA LECZENIE HAEMOPHILUS influenzae: Cefotaksym, Chloramfenikol ,Ciprofloksacyna Streptococcus pneumoniae:Wancomycyna,Rifampic yna Neisseria meningitidis:Cefotaksym, Ceftriakson, Chloramfenicol, Rifampicyna PROFILAKTYKAFLUKONAZOL LECZENIE AMFOTERYCYNA – AMBISONE KASPOFUNGINY (aspergillus) TĘŻEC NOWORODKOWY Clostridium tetani TĘŻEC NOWORODKOWY 1:1 000 000 Objawy kliniczne Sinica Sztywność mięśni twarzy Uogólniona sztywność Opistotonus Patologiczny krzyk Zaburzenia łaknienia LECZENIE PENICILLINA SUROWICA PRZECIWTĘŻCOWA500j ANATOKSYNA 10 000j CYTOMEGALIA WRODZONA 2-2,5% DROGI ZAKAŻENIA Matczynopłodowe Matczynoniemowlęce Szpitalne Krew i preparaty 10-15% noworodek ZAKAŻENIE CIĘŻARNEJ 40% płód CYTOMEGALIA KLINIKA ZAKAŻENIA Hipotrofia --------------------------21-50% Żółtaczka--------------------------51-75% Powiększenie wątroby----------76-100% Niedokrwistość-------------------21-50% Wybroczyny------------------------76-100% Zapalenie płuc----------------------0-20% CYTOMEGALIA KLINIKA ZAKAŻENIA Zapalenie opon i mózgu------------------51-75% Zwapnienia---------------------------------21-50% Małogłowie---------------------------------21-50% Zapalenie siatkówki i naczyniówki-------020% CYTOMEGALIA NEUROPATOLOGIA Małogłowie --------------------------87 % Zapalenie mózgu--------------------75% Zwapnienia---------------------------80% Polimikrogyria-----------------------30% Lissencefalia--------------------------7% Poszerzenie u.komorowego------ 27% Hipoplazja móżdżku---------------33% PVL-----------------------------------20% WRODZONA CYTOMEGALIA DIAGNOSTYKA Diagnostyka serologiczna PCR Antygen w leukocytach LECZENIE IMMUNOGLOBULINY GANCICLOVIR:5-10-15 mg/kg 14-21 dni HERPES SIMPLEX RODZAJE Typ 1-38% Typ 2- 54% Nieznane8% HERPES SIMPLEX POSTACI UOGÓLNIONA OUN SKÓRNA HERPES SIMPLEX PROGNOZA DOBRA 61% ZŁA 23% ŚREDNIA-16% TOKSOPLAZMOZAZ A RYZYKO ZAKAŻENIA Zakażone Ciężka Zakażenie Noworodki Postać w ciąży Bez objawów I 17% 60% 40% II 25% 30% 70% III 65% 0% 100% WRODZONA TOKSOPLAZMOZA Pierwotne zakażenie w ciąży Parazytemia Zmiany w łożysku Zakażenie płodu OBJAWOWA TOKSOPLAZMOZA 30% Wodogłowie Małogłowie Zapalenie Siatkówki Naczyniówki Zwapnienia ZMIANY NEUROPATOLOGICZNE Zmiany zapalne mózgu Nacieki okołonaczyn. Martwica mózgu Proliferacja astrogleju TOKSOPLAZMOZA KLINIKA ZAKAŻENIA Wcześniactwo---------------------21-50% Drgawki----------------------------21-50% Żółtaczka-------------------------21-50% Powiększenie wątroby----------21-50% Niedokrwistość------------------51-75% Wybroczyny------------------------0-20% Zapalenie płuc--------------------0-20% TOKSOPLAZMOZA KLINIKA ZAKAŻENIA Zapalenie opon i mózgu------------------51-75% Zwapnienia---------------------------------21-50% Wodogłowie--------------------------------21-50% Małogłowie---------------------------------0-20% Zapalenie siatkówki i naczyniówki-----76100% WRODZONA TOKSOPLAZMOZA DIAGNOSTYKA Diagnostyka serologiczna Badania histopatologiczne Próby biologiczne BADANIE PRZESIEWOWE Ig G (-) ; IgM (-) IgG (+) ; IgM (-) IgG (-) ; IgM (+) IgG (+) ; IgM(+) LECZENIE Leki Dorośli Spiramycyna lub 3,0g= 9 000 000j Pirymetamina 25mg/dobę 2,0-1,0g/dobę Sulfadiazyna Fansidar 25mg P +500mg S 2 tab/dobę 1x w tyg Noworodek 0.05-0,1g 150-300 tys. j 0,5-1,0mg/kg 50-100mg/kg 1 tab/20kg 1x w tyg. Rozważania epidemiologiczne źródło bakterii - noworodek - personel - lokal - sprzęt ilość i rodzaj bakterii drogi przenoszenia wrota zakażenia Rozważania epidemiologiczne wrażliwość patogenów : - skóra - układ oddechowy - układ pokarmowy - kolonizacja fizjologiczna - kolonizacja drobnoustrojami patogennymi 85% zakażenie poprzez ręce personelu medycznego 15% zakażenie poprzez powietrze Wczesna diagnostyka Matka Płód Noworodek Racjonalna antybiotykoterapia ZAKAŻENIA Organizacja Oddziałów Noworodkowych Komisja ds.. zakażeń Zmiany w terapii ograniczające zakażenia selektywna dekontaminacja probiotyki? minimalizacja wentylacji nCPAP apteka centralna i jej rola filtry przeciwbakteryjne sterylizacja gazowa minimalizacja wkłuć centralnych płynne mieszanki odżywcze Zmiany w terapii ograniczające zakażenia procedury jałowe podawanie surfaktantu w warunkach jałowych monitorowanie nieinwazyjne zwiększenie liczby personelu pielęgniarskiego przeciwciała monoklonalne Zmiany w terapii ograniczające zakażenia szkolenia MYCIE RĄK stały kontakt z Laboratorium Bakteriologicznym stała kontrola sytuacji epidemiologicznej oddziału CELE STRATEGICZNE W ZAPOBIEGANIU ZAKAŻEŃ 1.Karmienie piersią 2.Zapobieganie i leczenie zakażeń przenoszone przez kobiety w ciąży 3. Wykrywanie i prawidłowe leczenie rzadkich zakażeń 4.Opieka nad dziećmi z defektami immunologicznymi 5.Racjonalna antybiotykoterapia Davies EG.M.Sharland,Nicoll A. Arch.Dis.Child 6.Edukacja młodzieży 2003;88:1-3
