Występowanie, diagnostyka i leczenie padaczki u
advertisement
CHILD NEUROLOGY NEUROLOGIA DZIECIĘCA PRACA POGLĄDOWA/REVIEW PAPER Vol. 15/2006 Nr 30 Występowanie, diagnostyka i leczenie padaczki u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym Incidence, diagnostics and treatment of epilepsy in children with cerebral palsy Elżbieta Marszał Katedra Pediatrii, Kliniki Pediatrii i Neurologii Wieku Rozwojowego ŚAM w Katowicach Kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Marszał Streszczenie Słowa kluczowe: padaczka, mózgowe porażenie dziecięce, leczenie Na podstawie piśmiennictwa ostatnich lat autorka omawia zagadnienia występowania i diagnostyki padaczki w mózgowym porażeniu dziecięcym. Zwraca uwagę na typy padaczek towarzyszących różnym postaciom mózgowego porażenia dziecięcego. Na koniec uwzględnia leczenie padaczki współistniejącej z mózgowym porażeniem dziecięcym. Abstract Key words: epilepsy, cerebral palsy, treatment Basing on recent literature the authoress discusses incidence and diagnostics of epilepsy in cerebral palsy. The attention is directed to types of seizures relating to various forms of cerebral palsy. Finally she considers the treatment of epilepsy associated with cerebral palsy. Wśród dzieci niepełnosprawnych ruchowo, których w naszym kraju szacuje się na około 40–50 000, ponad połowa (20–25 000) to chorzy z mózgowym porażeniem dziecięcym (mpdz). Właściwa diagnoza mpdz jest w wysokim stopniu zależna od znajomości prawidłowego rozwoju i jego wariantów. Stosunkowo łatwo wykluczyć ten zespół chorobowy, jeśli fizjologiczny wzorzec rozwoju niemowlęcia jest prawidłowy. Z drugiej strony diagnoza mpdz, jakiegokolwiek typu, będzie opóźniona aż do wystąpienia wyraźnych objawów. Twierdzi się, że problemy przed i okołoporodowe przemawiają za rozpoznaniem mpdz. Jednak związek taki dotyczy tylko poważnych nieprawidłowości, takich jak wcześniactwo i kliniczna manifestacja okołoporodowej encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej (OENN). Ostateczna definicja mpdz to pojęcie zbiorcze, obejmujące różnorodne, zmieniające się z wiekiem zaburzenia ruchu i postawy, mogące współistnieć z innymi objawami (zaburzenia mowy, drgawki, problemy poznawcze, deformacje ortopedyczne), uwarunkowane trwałym uszkodzeniem mózgu znajdującego się w stadium niezakończonego rozwoju [1]. Etiologia mpdz to: • OENN • wewnątrzkomorowe i/lub okołokomorowe krwawienia Vol. 15/2006, Nr 30 • wady mózgu, szczególnie dysgenezje korowe • infekcje wewnątrzczaszkowe. Zdaniem autorów angielskich podejrzenie mpdz należy potwierdzić badaniem neuroobrazowym (najlepiej MR – metoda z wyboru dla uszkodzeń strukturalnych rozwojowych i nabytych). Każde dziecko z cechami mpdz najpóźniej do trzeciego roku życia powinno być dokładnie ocenione z wykonaniem MR i badań metabolicznych, aby wykluczyć encefalopatię postępującą lub chorobę neurometaboliczną, szczególnie jeśli: • nie notujemy definitywnego, wcześniej występującego, okołoporodowego urazu, napadów lub udaru • w rodzinie były inne „mózgowe porażenia dziecięce” • występuje regres w rozwoju • stwierdza się obecność nieprawidłowości oczno-ruchowych, ruchów mimowolnych, ataksji, zaników mięśni i utraty czucia [2]. Klasyfikacja mpdz: • mpdz spastyczne: jednostronne (hemiplegia), obustronne (diplegia, kwadriplegia) • mpdz z ataksją • mpdz dyskinetyczne: mpdz dystoniczne, mpdz choreo-atetotyczne [1]. Wśród wielu objawów u dzieci z mpdz wymienia się padaczkę. Jej obecność związana jest ze wzrostem 65 Elżbieta Marszał ryzyka problemów poznawczych i stwarza większe problemy z opieką nad chorym dzieckiem. Padaczka występuje u 15–55% dzieci i dorosłych z mpdz. Jak podaje Sheili Wallace, napady w głównej mierze mają charakter objawowy. Jeżeli równocześnie u dzieci z mpdz istnieją trudności w nauce, to ryzyko padaczki wzrasta do 71% [3]. Padaczka u dzieci chorych na mpdz ujawnia się na ogół w ciągu pierwszych 4–5 lat życia, najczęściej w pierwszym roku życia. Ujawnianie się padaczki zależy od postaci mpdz: – postaciom czterokończynowym towarzyszy w 68%, w większości jest to zespół Westa, często poprzedzony drgawkami noworodkowymi – porażenie połowicze w 19%, zwłaszcza lewostronne – wyjątkowo pojawia się padaczka w postaci kurczowej – 14%, zwłaszcza u urodzonych przedwcześnie [4]. Wiele badań dotyczy występowania padaczki u dzieci z mpdz i upośledzeniem umysłowym. Szacuje się, że wśród dzieci z mpdz jedynie 10–32% rozwinie padaczkę, wśród dzieci tylko z upośledzeniem umysłowym 10–29%. Natomiast ponad 50% dzieci, u których występuje mpdz i upośledzenie umysłowe, może towarzyszyć padaczka. Powszechnie przyjmuje się, że 15960% pacjentów z mpdz ostatecznie rozwinie padaczkę [5]. U niektórych chorych z mpdz występują pewne typy napadów: – niemowlęce napady zgięciowe – atoniczne lub napady z zaskoczenia (startle epilepsy) [4]. Jest ważne, aby u dzieci z mpdz rozpoznać napady, np. związane z początkiem snu, stany afektywnego bezdechu lub refluksem żołądkowo-przełykowym, które nie są padaczkowe i nie wymagają agresywnej terapii [4, 5]. W ocenie Sheili Wallace padaczka jest częstsza w niektórych postaciach mpdz, np. towarzyszy hemiplegii w 33–50%, w tym dominują napady ogniskowe (69–73%), w tetraplegii występuje w 50–94% z wyraźną dominacją zespołu Westa (27%) i objawów ogniskowych (22%) i z wtórnym uogólnieniem (50%). W diplegii spastycznej lub ataktycznej padaczka pojawia się rzadko, w 16–27%, z przewagą napadów ogniskowych (24%) i wtórnie uogólnionych (50%) [3]. W badaniu Trevathana 52% dzieci z opóźnieniem umysłowym i padaczką miało mpdz, w przeciwieństwie do 6% bez tych chorób. Kumulacyjne ryzyko padaczki wynosiło 38% przed 22 rokiem życia u pacjentów z mpdz i upośledzeniem umysłowym, a 39% z nich nie miało czynnej padaczki. Padaczka była 5 razy częstsza w hemiplegii z opóźnieniem umysłowym niż u dzieci z normą intelektualną [6]. 66 Autorzy greccy przebadali grupę 323 dzieci z mpdz i stwierdzili u 41,8% spośród nich padaczkę. Większość dzieci ze spastyczną tetraplegią miało swój pierwszy napad w 1 r.ż. i był to zespół Westa [7]. U dzieci z hemiplegią początek napadów był opóźniony o kilka lat. Napady wymagały politerapii, ale 2/3 tych pacjentów pozostawało wolnych od napadów przez długi okres. U 1/5 dzieci osiągnięto pomyślne wycofanie leczenia [7]. Podobne wyniki podano w materiale Czochańskiej i wsp. [4]. Pełną remisję uzyskały polskie autorki w następujących postaciach mpdz: tetraplegii 65%, hemiplegii 45%, diplegii 75%. Praca Zafeiriou i wsp. omawia współczynnik nawrotów u dzieci z mpdz po przerwaniu leczenia, po okresie trzyletnim wolnym od napadów. Prospektywna obserwacja trwała przez 9,2 ± 2,4 lat u 178 chorych z mpdz i padaczką. Grupę kontrolną stanowiło 150 dzieci z padaczką bez mpdz. Ogólne występowanie padaczki wynosiło 36,1%, w tym: w atonicznej diplegii dotyczyło 87,5% chorych, w dystonicznej postaci 87,1%, w tetraplegii 56,5%, w hemiplegii 42,2%. U 75,3% stwierdzono okres trzyletni wolny od napadów i można było przerwać terapię, 24,7% było nadal na lekach przeciwpadaczkowych (LPP). U 69,7% chorych pierwsze napady wystąpiły w pierwszym roku życia. Całkowitą kontrolę napadów osiągnięto u 65,2% wszystkich badanych. Współczynnik nawrotu wynosił 13,4% [8]. Autorzy brazylijscy przebadali 100 pacjentów z mpdz u których retrospektywnie oceniali występowanie padaczki. Okres obserwacji wynosił średnio 57 miesięcy. Ogólne występowanie padaczki dotyczyło 62% chorych, głównie z hemiplegią (70,6%) i tetraplegią (66,1%). U 74, 2% chorych napady wystąpiły w pierwszym roku życia, w tym uogólnione u 61,3% i ogniskowe u 27,4%. W badanej grupie 62 chorych, tj. 53,2%, było wolnych od napadów przez przynajmniej jeden rok. Napady noworodkowe, które występowały u 48,4% i napady w wywiadzie rodzinnym wiązały się z większym ryzykiem wystąpienia padaczki. Stąd nasuwa się uwaga, że można przewidzieć występowanie padaczki u dziecka z mpdz, jeśli pierwsze napady pojawiają się w okresie noworodkowym, lub w pierwszym roku życia oraz gdy padaczka występuje w wywiadzie rodzinnym. Etiologia mpdz u 41% wiązała się z okresem przedporodowym, u 37% z okołoporodowym, a 10% z poporodowym. Obserwowano następujące rodzaje napadów: napady zgięciow 6,8%, napady ogniskowe 27,4%, napady uogólnione 61,3%, napady nieokreślone 4,8%. Co do leczenia autorzy podają, że 62,1% chorych wymagało politerapii [9] (ryc. 1). W badaniach autorów chińskich wśród 85 dzieci z mpdz 32 miało padaczkę. Towarzyszyła ona głównie tetraplegii i dotyczyło dzieci z upośledzonym rozwoNeurologia Dziecięca Występowanie, diagnostyka i leczenie padaczki u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym Ryc. 1. Typy padaczki w różnych formach mpdz. wg Bruck i wsp. [9]. Types of epilepsy in the different forms of cerebral palsy [9] jem umysłowym. W pierwszym roku życia ujawniło padaczkę 47% dzieci, przy czym 19% z nich miało w wywiadzie napady noworodkowe, zaś 16% stan padaczkowy. Napady wymagały politerapii u 25%, zaś 31% leczenia LPP II linii. Wolnymi od napadów w czasie trwania obserwacji pozostawało 37%. Dzieci wolne od napadów przez rok lub dłużej to: chorzy z prawidłowym rozwojem umysłowym, mający pojedyncze napady, leczeni monoterapią i ci, u których stwierdzono spastyczną diplegię [10]. O rozpoznaniu padaczki towarzyszącej mpdz stanowią badania neurofizjologiczne i neuroobrazowanie. Badanie EEG jest ważnym markerem, ale należy zdawać sobie sprawę z pewnych jego ograniczeń. EEG może być nieprawidłowe u dzieci z mpdz bez klinicznych napadów, padaczkowe iglice wcale nie muszą wskazywać na napady, zaś ponad 80% dzieci z mpdz i padaczką ma nieprawidłową czynność podstawową. Warto pamiętać że ciągłe wyładowania iglica-fala podczas snu powodują nieprawidłowy metabolizm glukozy w mózgu i w następstwie tego utratę funkcji poznawczej. Jak podaje Czochańska, u dzieci z tetrraplegią celowe jest wykonywanie badań EEG jako postępowania rutynowego [4]. SPECT napadowy może identyfikować zlokalizowaną epileptogenezę w przypadku korowych dysplazji, zaś MRS – spektroskopia protonowa – pozwala na wykrywanie mniejszych uszkodzeń w nieprawidłowym mózgu. Czynnościowe MR może zidentyfikować ogniskowe zmiany, nawet kiedy nie ma napadów klinicznych. Łączenie metod funkcjonalnego i strukturalnego obrazowania decydują o pełnej diagnostyce [3]. W leczeniu padaczki u dzieci z mpdz można rozważać w pierwszym rzędzie leki przeciwpadaczkowe (LPP) ale także dietę ketogenną oraz interwencję chirurgiczną. Vol. 15/2006, Nr 30 O wyborze leczenia farmakologicznego decyduje typ napadów i zespół padaczkowy. U noworodków fenobarbital (PB) odgrywa ważną rolę. Po okresie noworodkowym kwas walproinowy (VPA) jest lekiem pierwszego wyboru w padaczkach towarzyszących mpdz. Przed rozpoczęciem leczenia należy wykluczyć chorobę metaboliczną, szczególnie cyklu mocznikowego lub metabolizmu karnityny, w których stosowanie VPA może wpływać dekompensacyjnie. W ogniskowych i wtórnie uogólnionych napadach nie ma jasnych wskazań co do stosowania poszczególnych leków. Dokonując wyboru, warto pamiętać, że: – karbamazepina (CBZ) ma krótki okres półtrwania – fenytoina (PHT) jest źle absorbowana, jeśli podawana doustnie z mlekiem lub odżywkami – lamotrygina (LTG) stanowi dobry wybór dla różnych napadów z wyjątkiem ciężkiej padaczki mioklonicznej niemowląt – gabapentyna (GBP) chociaż brak jej wysokiej skuteczności, ale ma korzystny profil objawów niepożądanych – topamat (TPM) jest skutecznym lekiem w napadach ogniskowych, zwłaszcza w połączeniu z LTG. Może też zapobiec napadom atonicznym, ale skutki uboczne ograniczają jego stosowanie. Jeśli jest dobrze tolerowany, to może być lekiem wysoce polecanym – wigabatryna (VGB) u 50% rozwinie koncentryczne zwężenie pola widzenia. Jeśli jest to padaczka lekooprna, jest jednak polecana – okskarbazepina (OXC), tiagabina (TGB), remacemide, stiripentol mają ograniczoną wartość. Zespół Westa wymaga swoistych metod terapii. Stosuje się ACTH, sterydy, VGB oraz benzodiazepiny (BDZ), TPM i Vit. B6 w różnych kombinacjach. Dieta ketogenna przeżywa obecnie renesans. Warto jednak pamiętać, że może wywołać hipoglikemię, nawet śmiertelną. Należy ją stosować, kiedy inne LPP zawiodą [3]. Powinna być rozpoczęta w warunkach szpitalnych. Początkowo stosujemy głodówkę, a potem dietę bogatotłuszczową z ograniczeniem białka i kalorii, a szczególnie z wyłączeniem węglowodanów. Leczenie neurochirurgiczne, poprzedzone szczegółową i specjalistyczną diagnostyką, powinno być wcześniej i częściej stosowane. Wieser uważa, że należy zastanowić się nad zaletami i wadami konkretnego postępowania chirurgicznego, aby nie spowodować nieakceptowalnych deficytów neurologicznych lub neuropsychologicznych [11]. Przed podjęciem leczenia operacyjnego w padaczce ogniskowej wskazane jest dokładne określenie położenia i wielkości ogniska padaczkowego. Wykorzystuje się w tym celu metody elektroencefalograficzne, metody neuroobrazowania i metody medycyny nuklearnej. 67 Elżbieta Marszał Pozwalają one na wykrycie miejscowych zmian metabolizmu i ukrwienia w czasie napadu i między napadami [12]. Na szczególne podkreślenie zasługuje najnowsze osiągnięcie służące do oznaczenia strefy padaczkowej – SISCOM (subtraction ictal spect co-registered to MRI). Przy pomocy komputera porównuje się równocześnie SPECT napadowy i międzynapadowy, a nastepnie dla wykazania korelacji anatomicznej zestawia się różnicę między badaniami napadowymi i międzynapadowymi z MR wysokiej rozdzielczości [13]. Piśmiennictwo [1] Surveillance of Cerebral Palsy in Europe. Surveillance of cerebral palsy in Europe: a collaboration of cerebral palsy surveys and registers. Dev. Med. Child Neurol., 2000:42, 816–824. [2] Gupta R., Appleton R.E.: Cerebral palsy: not always what it seems. Arch. Dis. Child, 2001:85, 356–360. [3] Wallace S.J.: Epilepsy in cerebral palsy. Developmental Medicine J. Child Neurology, 2001:43, 713–717. [4] Czochańska J., Szczepanik E.: Padaczka u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Ped. Pol., 2002:12, 1011– 1015. [5] Guerrini R., Aicardi J., Anderman F., Hallett M.: Epilepsy and Movement Disorders: Cambridge University Press, 2002: 353–357. [6] Li Jennifer: Cerebral palsy and epilepsy. ‘‘Sharing’’ Epilepsy, Ontario 2003, vol. 19, no 2. [7] Hadjipanayis A., Hadjichristodoulou C., Youroukos S.: Epilepsy in patients with cerebral palsy. Dev. Med. Child Neurol., 1997:39 (10), 659–663. [8] Zafeiriou D.I., Kontopoulos E.E., Tsikoulas I.: Characteristics and prognosis of epilepsy in children with cerebral palsy. J. Child Neurol., 1999:14 (5), 289–294. [9] Bruck I., Antoniuk S.A., Spessatto A. et al.: Epilepsy in children with cerebral palsy. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 2001:59, no 1, 35–39. [10] Kwong K.L., Wong S.N., So K.T.: Epilepsy in children with cerebral palsy. Pediatr. Neurol., 1998 Jul:19 (1), 31–36. [11] Wieser H.G.: Przedoperacyjna diagnostyka w padaczce. Epileptologia, 2004:12, 149–155. [12] Trojanowski T.: Współczesne metody operacyjnego leczenia padaczki. Neurol. Prakt., 2004:3, 207–211. [13] Cascino G.D.: Epilepsy update: intractable epilepsy AAN 2004. Adres do korespondencji: Elżbieta Marszał Klinika Pediatrii i Neurologii Wieku Rozwojowego 40-752 Katowice, ul. Medyków 16 e-mail: [email protected] 68 Neurologia Dziecięca
