badanie PREMATURITAS
advertisement
Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 3, zeszyt 3, 175-180, 2010 Długofalowa ocena rozwoju noworodków przedwcześnie urodzonych: doświadczenia własne (badanie PREMATURITAS) na tle wybranych badań europejskich MAGDALENA RUTKOWSKA1, KRYSTYNA POLAK1, MAŁGORZATA SEROCZYŃSKA2, KATARZYNA SZAMOTULSKA3 I GRUPA PREMATURITAS4 Streszczenie W pracy omówiono zagadnienia dotyczące epidemiologii i czynników ryzyka wystąpienia najczęstszych powikłań stwierdzanych u noworodków skrajnie niedojrzałych: mózgowego porażenia dziecięcego (MPDz), zaburzeń w sferach poznawczej, intelektualnej i narządów zmysłów. Następnie porównano wyniki badań epidemiologicznych wykonanych pod koniec lat 90. XX wieku w Anglii i Francji (EPIPAGE, EPICURE) oraz pierwsze badanie regionalne w Polsce (PREMATURITAS), w których oceniano długofalowo rozwój noworodków urodzonych przedwcześnie (< 32 t.c.). Stwierdzono, że częstość występowania MPDz jest odwrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego i dotyczy ok. 20% populacji urodzonej przed 28. t.c. i ok. 10% urodzonej przed 32. t.c. W przypadku stwierdzenia ciężkich zaburzeń chodu najczęściej współistnieją one z zaburzeniami intelektualnymi i znacznie obniżonym IQ, co wiąże się z niemożnością uczęszczania nawet do szkół integracyjnych. W zaburzeniach zachowania dominowała hiperaktywność i zaburzenia emocjonalne, choć większość dzieci chodzi do normalnych szkół (nauczanie początkowe). Optymistyczne wyniki dotyczą narządów zmysłów: niewielki procent dzieci jest niewidomych, choć ROP występowała u prawie 3 populacji badanej. W późniejszym okresie u części dzieci stwierdzano nieprawidłowości pod postacią niedowidzenia i zeza. Znikomy procent dzieci ma zaburzenia słuchu z koniecznością noszenia aparatów słuchowych. Słowa kluczowe: wcześniak, ocena rozwoju, mózgowe porażenie dziecięce, retinopatia Wstęp W ostatnim dziesięcioleciu XX wieku dzięki znacznym postępom w perinatologii (nowoczesne metody diagnostyki prenatalnej, transport in utero, podaż surfaktantu egzogennego noworodkom z zaburzeniami oddychania) oraz przy obserwowanym wzroście liczby ciąż wielopłodowych, zwiększyła się zarówno częstość urodzeń noworodków bardzo niedojrzałych (urodzonych przed 32. t.c. i/lub z masą ciała < 1500 g), jak i wzrosła ich przeżywalność [1]. Wydaje się, że granicą możliwości ratowania noworodków jest 23. tydzień ciąży [2-4], ale dowiedzionym jest też, że może wiązać się to ze wzrostem powikłań rozwojowych. Jak wynika z dostępnych opracowań, najbardziej wiarygodne są badania epidemiologiczne regionalne, w których bada się poziom przeżycia i prowadzi długofalową ocenę rozwoju noworodków (co najmniej do wieku szkolnego). Zaleca się, by populacja badana obejmowała wszystkie urodzenia (martwe płody i urodzenia żywe), a wyniki badań przedstawiane były z podziałem na tygodnie ciąży [5]. Umożliwia to uniknięcie wielu błędów (np. selekcji populacji badanej), które nie są eliminowane w badaniach o ograniczonym zakresie. Jak trudno jest prowadzić tego typu badania wskazuje metaanaliza oceniająca wszystkie prace opublikowane w Medline w latach 1980-2001 na ten temat. Cztery warunki (praca opublikowana w języku angielskim, badanie prowadzone prospektywnie z grupą kontrolną, zgłaszalność w wieku 5 lat nie mniejsza niż 70% oraz obok oceny rozwoju ruchowego także rozwój intelektualny i poznawczy) spełniało jedynie 15 na 227 znalezionych prac. W Polsce pierwsze badanie prospektywne, znane pod nazwą PREMATURITAS, objęło noworodki urodzone przed 33. t.c. na terenie Warszawy w latach 1998-1999. Oceniono początkowo rozwój tych dzieci do wieku 2 lat [6], obecnie prowadzone są badania oceny rozwoju w wieku szkolnym. W Europie Zachodniej duże badania regionalne oceniające rozwój noworodków przedwcześnie urodzonych prowadzone są na terenie Anglii (badanie EPICURE) [2], Francji (badanie EPIPAGE) [3] i Belgii (badanie 1 Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2 Klinika Okulistyki, Instytut Centrum Pomnik Zdrowia Dziecka, Warszawa 3 Zakład Epidemiologii, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 4 Główni koordynatorzy: prof. E. Helwich, dr hab. M. Rutkowska, dr K. Szamotulska, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa; główni wykonawcy z Instytutu Matki i Dziecka: dr M. Rudzińska-Chazan, dr K. Polak, dr M. Maj-Pucek, dr Z. Kułakowska, dr A. Jeziorek, dr I. Palczewska, dr E. Nowakowska-Szyrwińska, dr A. Romaniuk-Doroszewska; wykonawcy z Instytutu-Pomnika Centrum Zdrowia Dziecka: dr M. Seroczyńska; koordynatorzy z Oddziałów Noworodkowych, Patologii Noworodka i Intensywnych Terapii w Warszawie: J. Baszczeska, B. Fedyna, M. Figurska A. Górecka-Śledziewska, B. Hille, U. Jędrasiak, B. Kassur-Siemieńska, D. Krzyczkowska, K. Kufel, E. Lipska, Z. Maciejewski, G. Małecka-Lech, Z. Ogińska, H. Orłowska, G. Ostrowska, K. Polak, M. Rutkowska, B. Sitkowska, A. Służewska, A. Stafiej-Modrowska, T. Szreter, A. Tomik 176 M. Rutkowska, K. Polak, M. Seroczyńska, K. Szamotulska i grupa PREMATURITAS EPIBEL) [4]. Opublikowano już dane zawierające informacje o rozwoju dzieci angielskich i francuskich w wieku szkolnym [7, 8]. Najczęstszym problemem neurologicznym stwierdzanym u noworodków urodzonych przed 32. t.c. jest mózgowe porażenie dziecięce (MPDz). Częstość jego występowania jest odwrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego [9-11]. Przez ostatnie 10 lat wahała się od 8-12% wśród populacji noworodków urodzonych przed 32 t.c. do 17-18% u tych urodzonych przed 28. t.c. [10]. W ostatnim okresie jednak publikowane są prace, w których po raz pierwszy obserwuje się spadek częstości występowania MPDz, także w grupie noworodków skrajnie niedojrzałych [11]. Szczegółowych danych dotyczących występowania MPDz w zależności od dojrzałości noworodka przy urodzeniu dostarcza opracowanie obejmujące metaanalizę artykułów opublikowanych w latach 1985-2006 [12]. Wyniki porównywano w 4 grupach, w zależności od czasu trwania ciąży. Stwierdza się zdecydowany spadek częstości występowania MPDz wraz ze wzrostem dojrzałości noworodka. I tak: noworodki urodzone < 28. t.c. – średnia częstość występowania MPDz wynosi 14,6% (7,3-28,2%), z wyraźnym zmniejszeniem częstości do 13,3% u urodzonych po 27. t.c. urodzone między 28-31. t.c. – 6,2%, 32-36 t.c. – 0,5% i powyżej 37 t.c. – 0,11%. Drugim ważnym problemem w grupie noworodków przedwcześnie urodzonych są zaburzenia poznawcze, emocjonalne i intelektualne z obniżonym ilorazem inteligencji (IQ). W patogenezie uszkodzeń najistotniejsze wydają się: okołokomorowe krwawienia do istoty białej, niedotlenienie, zakłócenia w procesie dojrzewania mózgu oraz uszkodzenie połączeń korowych z jądrami podstawy. Nawet u dzieci, u których nie stwierdzano poważniejszych powikłań medycznych, mogą wystąpić w okresie późniejszym problemy rozwojowe takie, jak np. specyficzne trudności w uczeniu, zaburzenia uwagi, impulsywność, nadpobudliwość psychoruchowa, zaburzenia koordynacji wzrokowo-ruchowej, zaburzenia orientacji przestrzennej, trudności w zakresie mowy, problemy emocjonalne czy zaburzenia zachowania [13]. U dzieci tych nie stwierdza się mózgowego porażenia dziecięcego (MPDz), a wspomniane wyżej problemy są najczęściej diagnozowane nie wcześniej niż w 5. roku życia i zwane są obecnie pod nazwą DCD (Developmental Coordination Disorders). Grupa bardzo niedojrzałych noworodków narażona jest także na zaburzenia narządów zmysłu: wzroku i słuchu. Najczęstszym schorzeniem narządu wzroku dzieci przedwcześnie urodzonych jest retinopatia wcześniaków (Retinopathy of prematurity, ROP). Dotyczy ona szczególnie noworodków z masą ciała poniżej 1000 g, urodzonych poniżej 28. tygodnia ciąży i jest konsekwencją zaburzenia rozwoju siatkówki. Najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju ROP jest niedojrzałość noworodka. Inne czynniki obciążające to: ciężkie zaburzenia oddychania, czas trwania mechanicznej wentylacji, dysplazja oskrzelowo-płucna, infekcje wewnątrzmaciczne i wewnątrzszpitalne, zamartwica, krwawienia około-dokomorowe, wady serca [14]. Następstwem ROP może być pogorszenie widzenia, zez, krótkowzroczność, oczopląs czy ślepota. W porę wykonana fotokoagulacja laserowa daje szansę na prawidłowe widzenie w przyszłości. W ostatnich latach w krajach o wysokim stopniu rozwoju ekonomicznego następuje stabilizacja występowania ROP, ale ciągle jest ona jedną z przyczyn ślepoty u dzieci [15-17]. Uważa się, że noworodki skrajnie niedojrzałe są w grupie ryzyka zaburzeń słuchu, nawet z możliwością wystąpienia głuchoty. Jednym z czynników mogącym mieć wpływ jest stosowanie antybiotyków z grupy aminoglikozydów, podkreśla się także długotrwałe przebywanie w inkubatorach i konieczność monitorowania z nastawianiem alarmów. Długofalowa ocena rozwoju: porównanie badań EPICURE, EPIPAGE i PREMATURITAS W badaniu angielskim wykonanym w 1995 roku, znanym pod nazwą EPICURE, brały udział wszystkie oddziały noworodkowe (łącznie 276). Populację badaną stanowiły noworodki urodzone < 26. t.c. (811 noworodków). Na badanie w wieku 2 lat zgłosiło się 283 dzieci (92% populacji, która przeżyła) [2], a w wieku 6 lat 241 dzieci (78% populacji) [7]. Badanie francuskie, znane pod nazwą EPIPAGE, wykonano w 1997 roku, a populację badaną stanowiły noworodki urodzone < 32. t.c. w 9 regionach (łącznie 2901). Na badanie w wieku 2 lat zgłosiło się 1960 dzieci (83% populacji, która przeżyła) [3], a wieku 5 lat 1817 dzieci (77%) populacji) [8]. W regionie warszawskim w roku 1998 wykonano prospektywne badanie kohortowe bez grupy kontrolnej, znane pod nazwą PREMATURITAS. Populację badaną stanowiły noworodki urodzone przed 33. t.c. na terenie Warszawy (268 noworodków). Na badanie w wieku 2 lat zgłosiło się 162 dzieci (87% populacji, która przeżyła) [6], a w wieku 6 lat 122 dzieci (78% populacji) [18]. W badaniu EPIPAGE i PREMATURITAS, w którym oceniano rozwój noworodków urodzonych przed 32. t.c., w wieku 6 lat pod względem ruchowym rozwija się prawidłowo 91%, a w badaniu EPICURE (noworodki urodzone < 26. t.c.) 80% dzieci. Mózgowe porażenie dziecięce (MPDz) Biorąc pod uwagę występowania mózgowego porażenia dziecięcego (MPDz) w wymienionych 3 badaniach stwierdzono odpowiednio: w badaniu EPICURE u 20% populacji, w badaniu EPIPAGE i PREMATURITAS w 9% (tab. 1) [7, 8, 18]. Należy podkreślić, że dane uzyskane w wieku 2 i 6 lat nie różniły się znacząco. Tak wysoka częstość MPDz w badaniu angielskim wynika z faktu, że brano pod uwagę noworodki skrajnie niedojrzałe (< 26. t.c.), gdzie ryzyko wystąpienia choroby waha się w badaniach świato- 177 Długofalowa ocena rozwoju noworodków przedwcześnie urodzonych Tabela 1. Częstość występowania MPDz z podziałem na postacie w wybranych 3 badaniach europejskich [7, 8, 18] Dane w 5-6. roku życia Badanie EPIPAGE N = 1812 Badanie Badanie EPICURE PREMATURITAS N = 241 N = 122 Mózgowe porażenie dziecięce n (%) 159 (9%) 49 (20%) 11 (9%) 35 (71%) 3 (27%) – kwadriplegia Łącznie 115 (82%) 9 (18%) 7 (64%) – hemiplegia 25 (18%) 4 (9%) 0 1 (1%) 1 (2%) 1 (9%) – diplegia – inne tabela z Med. Wiek. Roz. 4, XII: 942-950 (za zgodą) wych wykonywanych w podobnym okresie między 11-35% [19, 20]. W badaniu angielskim i francuskim stwierdzono zdecydowaną przewagę postaci spastycznej (diplegia, tetraplegia) w stosunku do pozostałych postaci i wynosiły one odpowiednio: badanie EPICURE – 89%, EPIPAGE – 82% [7, 8]. Najcięższa postać czyli tetraplegia występuje wśród dzieci angielskich z częstością 18-19%. To zdecydowanie różni naszą populację badaną, w której przeważa tetraplegia (tab. 1) stwierdzana w 73% przypadków [18]. Na pewno ważną rolę odgrywała tu morfologia uszkodzeń mózgu stwierdzana w okresie noworodkowym: u dzieci tych występowały głównie jamiste postacie leukomalacji okołokomorowej (PVL) często łącznie z krwawieniami okołodokomorowymi III lub IV stopnia, co zdecydowanie pogarsza rokowanie. Potwierdza to badania EPIPAGE, w którym aż 61% dzieci, u których stwierdzono MPDz miało jamiste postacie PVL [21], zdecydowanie rzadziej występowało ono u dzieci z IVH I-III stopnia (8-19%) i jedynie u 4% dzieci, u których nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości w badaniu USG p/ciemiączkowym. Dokładne dane wraz z ryzykiem wystąpienia MPDz w zależności od nieprawidłowości w badaniu USG przedstawiono w tab. 3 [22]. Jak wynika z badań EPICURE i EPIPAGE sytuacjach stwierdzenia obustronnych jamistych PVL lub rozległego zawału krwotocznego, często w obu krajach były podejmowane decyzje o ograniczaniu procedur medycznych [2, 3]. Jest to oczywiście poważny problem etyczny stale dyskutowany przez neonatologów, psychologów, socjologów, będących źródłem zarówno badań naukowych, jak i rozważań filozoficznych [23, 24]. Biorąc pod uwagę stopień uszkodzenia dzieci z MPDz ocenia się przede wszystkim możliwość samodzielnego poruszania się. Dane na ten temat zamieszczono w tab. 2. Z obu badań europejskich wynika, że ciężkie uszkodzenia ruchowe (brak samodzielnego chodu) dotyczy 30% dzieci z MPDz urodzonych ze skrajną niedojrzałością (22-26. t.c.) – badanie EPICURE [7] i 19% dzieci z MPDz urodzonych między 22-32. t.c. – badanie EPIPAGE [8]. Dzieci te najczęściej mają też znacznie obniżony IQ (< 70) i wymagają dodatkowej opieki, którą otrzymują w szkołach specjalnych lub Tabela 2. Ciężkość zaburzeń chodu u dzieci z rozpoznanym MPDz w wybranych 3 badaniach europejskich [7, 8, 18] Dane w 5-6. roku życia Chodzi bez pomocy Chodzi z pomocą Nie chodzi Ogółem Badanie Badanie Badanie EPIPAGE EPICURE PREMATURITAS N = 159 N = 49 N = 11 107 (67%) 15 (31%) 2 (18%) 22 (14%) 15 (31%) 2 (18%) 30 (19%) 19 (38%) 159 (100%) 49 (100%) 7 (64%) 11 (100%) tabela z Med. Wiek. Roz. 4, XII: 942-950 (za zgodą) Tabela 3. Częstość występowania MPDz w zależności od uszkodzeń mózgu stwierdzanych w badaniu USG p/ciemiączkowym (badanie EPIPAGE) [22] Uszkodzenia mózgu Jamiste postaci PVL N (%) 66 (61) izolowane 33 (54) łącznie z IVH 33 (67) jednostronne 24 (42) obustronne 35 (80) ciemieniowo-potyliczne 52 (69) inna lokalizacja 11 (36) Zawał krwotoczny 6 (50) Obszary hiperechogeniczne lub poszerzenie komór Ryzyko rozwoju MPdz Iloraz szans (IC 95%) 241 (14) 33,4 (19,3-58,0) 3,8 (2,4-5,9) IVH III stopnia 32 (19) IVH II stopnia 117 (11) 2,8 (1,5-5,4) IVH I stopnia 173 (8) 2,0 (1,1-3,7) Bez zmian w USG 1153 (4) 10 PVL – jamiste leukomalacje okołokomorowe, IVH – krwawienie około-dokomorowe integracyjnych. Pozostałe dzieci populacji z MPDz chodzi z pomocą (31% badanie EPICURE, 14% badanie EPIPAGE) lub samodzielnie (odpowiednio: 38 i 67%). Ich rozwój intelektualny jest dużo lepszy, średnie IQ w tej grupie wynosi 81 (badanie EPICURE) [7] i wiele z nich uczęszcza do normalnych szkół. W populacji dzieci z rozpoznanym MPDz w badaniu PREMATURITAS niestety 64% ma najcięższe uszkodzenia ruchowe i nie chodzi samodzielnie. Dzieci te mają także obniżony poziom inteligencji (IQ < 70). Większość z nich pozostaje pod indywidualną opieką w domu lub umieszczana jest w szkołach specjalnych [18]. Rozwój poznawczy i intelektualny W badaniu EPICURE [7] wśród dzieci urodzonych poniżej 26 t.c. badanych w wieku 6 lat stwierdzono różnicę 178 M. Rutkowska, K. Polak, M. Seroczyńska, K. Szamotulska i grupa PREMATURITAS Tabela 4. Częstość występowania zaburzeń narządów zmysłów w wybranych 3 badaniach europejskich [7, 8, 18] Badanie EPIPAGE N = 1812 Badanie EPICURE N = 241 Badanie PREMATURITAS N = 122 Wzrok – w granicach normy – zaburzenia ostrości wzroku – inne problemy okulistyczne – ślepota 1646 (97%) 46 (3%) brak danych 0 (0%) 155 (64%) 11 (5%) (29%) 6 (2%) 100 (82%) 7 (5%) 13(11,4%) 2 (1,6%) Słuch – prawidłowy – ciężkiego stopnia niedosłuch lub głuchota 1771 (99,6%) 8 (0,4%) 217 (90%) 24 (10%) 121 (91,2%) 1 (0,8%) Dane w 5-6. roku życia 24 punktów IQ między grupą kontrolną i badaną i 20 punktów po wykluczeniu dzieci znacznie uszkodzonych. Dodatkowo stwierdzono, że statystycznie znamiennie gorzej rozwijają się chłopcy. W badaniu EPIPAGE [8] stwierdzono, że różnica IQ między grupą badaną i kontrolną jest tym większa im niższy wiek ciążowy i waha się od 24 punktów dla dzieci urodzonych w 24. t.c. do 10 punktów dla tych urodzonych w 32. t.c. Dodatkowo stwierdzono statystycznie znamiennie częściej zaburzenia zachowania (20% w grupie noworodków przedwcześnie urodzonych w stosunku do 10% w grupie kontrolnej) w tym: hiperaktywność (17% versus 10%) i zaburzenia emocjonalne (20 versus 9%). W badaniu PREMATURITAS stwierdzono, że noworodki skrajnie niedojrzałe (< 28. t.c.) mają częściej obniżone IQ < 70 (14%) w stosunku do grupy dzieci urodzonych między 29-32 t.c. (6%). W problemach emocjonalnych dominowały zaburzenia zachowania oraz zaburzenia lękowe w badaniu psychologicznym, które rozpoznano u 10% populacji (dane nie opublikowane). Zaburzenia narządów zmysłu W tabeli 4 podano zbiorcze dane dotyczące zaburzeń wzroku i słuchu. We wszystkich 3 badaniach zwraca uwagę niewielka liczba dzieci, u których w wieku 6 lat stwierdzoną całkowitą ślepotę i wynoszą one odpowiednio: w badanie EPICURE – 2% [7], PREMATURITAS – 1,4% [25], a w EPIPAGE nie odnotowano żadnego przypadku [8]. Zwraca uwagę fakt, że w badaniu EPICURE u większości z tych dzieci stwierdzano w okresie noworodkowym ROP z koniecznością stosowania fotokoagulacji laserowej, natomiast w populacji PREMATURITAS były to ślepota korowa oraz znaczne pogorszenie widzenia wynikające z uszkodzenia nerwu wzrokowego. Należy podkreślić, że w badaniu PREMATURITAS żadne z dzieci ze stwierdzonym ROP wymagającym leczenia, nie jest niewidome [25]. Optymistyczny jest fakt, ze mimo tak skrajnie niedojrzałej populacji badanych dzieci od 67-97% z nich nie ma problemów wzroku w wieku 6 lat. Wynika to m.in. z ogromnych postępów, jakie dokonały się w ostatnich latach, dotyczących możliwości wczesnej diagnostyki ROP i leczenia fotokoagulacją laserową. Następstwem ROP jest często pogorszenie widzenia, zez, krótkowzroczność lub oczopląs. W tabeli 5 i 6 zamiesz- czono dane populacji PREMATURITAS dotyczące częstości występowania zaburzeń widzenia u pacjentów w wieku 6 lat w zależności od dojrzałości przy urodzeniu i występowania ROP [25]. Tabela 5. Częstość zaburzeń widzenia w wieku 6 lat u pacjentów urodzonych między 24. a 28. t.c. w zależności o stopnia zaawansowania ROP i stosowanego leczenia lasero- i krioterapią (badanie PREMATURITAS) [25] Liczba ROP I, II Bez ROP pacjentów stopień N (%) N (%) N (%) ROP III stopień N (%) Bez zaburzeń widzenia 15 (47) 10 (77) 5 (45) 0 Z zaburzeniami widzenia 17 (53) 3 (13) 6 (55) 8 (100) Ogółem 32 (100) 13 (100) 11 (100) 8 (100) Tabela 6. Częstość zaburzeń widzenia w wieku 6 lat u pacjentów urodzonych między 29. a 32. t.c. w zależności od stopnia zaawansowania ROP i stosowanego leczenia fotokoagulacją laserową (badanie PREMATURITAS) [25] Liczba Bez ROP pacjentów N (%) N (%) ROP I, II stopień N (%) ROP III stopień N (%) Bez zaburzeń widzenia 65 (72) 61 (76) 2 (50) 2 (33) Z zaburzeniami widzenia 25 (28) 19 (24) 2 (50) 4 (67) Ogółem 90 (100) 80 (100) 4 (100) 6 (100) W tabeli 5 przedstawiono wyniki populacji urodzonej między 24. a 28. t.c. Zwraca uwagę, że u ponad połowy pacjentów występują zaburzenia widzenia i dotyczą one przede wszystkim dzieci z rozpoznanym ROP (83%), bardziej nasilone u dzieci z ROP 3. stopnia. W grupie pacjentów bez zaburzeń widzenia przeważały dzieci z prawidłowym badaniem dna oka w okresie noworodkowym (77%), a pozostałą populację stanowili pacjenci, u których występował ROP 1 lub 2 stopnia. W tabeli 6 przedstawiono wyniki populacji urodzonej między 29 a 32. tygodniem ciąży. Zwraca uwagę mniejsza częstość występowania zaburzeń widzenia (jedynie 28% Długofalowa ocena rozwoju noworodków przedwcześnie urodzonych populacji) w porównaniu z grupą bardziej niedojrzałych wcześniaków oraz zdecydowanie rzadsze występowanie ROP (11% vs 59%). Stwierdzono także, że mimo występowania ROP 3. stopnia u części z tych dzieci możliwe jest uzyskanie prawidłowego widzenia w wieku lat 6. Nie opublikowano do tej pory danych tego typu pozostałych 2 badań europejskich. We wszystkich 3 badaniach stwierdzono rzadkie występowanie zaburzeń słuchu (pojedyncze dzieci wymagały noszenia aparatów słuchowych) (tab. 4), najczęściej dotyczyły dzieci urodzonych w 24-25. t.c. Podsumowanie W przedstawionych wybranych badaniach epidemiologicznych wykonanych pod koniec lat 90. XX wieku, w których oceniano długofalowo rozwój noworodków urodzonych przedwcześnie potwierdzono, że jest to grupa ryzyka nieprawidłowego rozwoju zarówno w sferze ruchowej, jak poznawczej, intelektualnej i narządów zmysłów. Najbardziej narażone na zaburzenia rozwojowe są noworodki skrajnie niedojrzałe, urodzone przed 25. t.c. Potwierdzono, że podaż steroidów prenatalnie jest na dzień dzisiejszy obok zapobieganiu porodom przedwczesnym, podstawowym czynnikiem mogącym mieć wpływ na zmniejszenie powikłania w postaci MPDz. Częstość występowania MPDz jest odwrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego i dotyczy ok. 20% populacji urodzonej przed 28. t.c. i ok. 10% urodzonej przed 32. t.c. W przypadku stwierdzenia ciężkich zaburzeń chodu najczęściej współistnieją one z zaburzeniami intelektualnymi i znacznie obniżonym IQ, co wiąże się z niemożnością uczęszczania nawet do szkół integracyjnych. W zaburzeniach zachowania dominowała hiperaktywność i zaburzenia emocjonalne, choć większość dzieci chodzi do normalnych szkół (nauczanie początkowe). Optymistyczne wyniki dotyczą narządów zmysłów: niewielki procent dzieci jest niewidomych, choć ROP występowała u prawie 3 populacji badanej. Świadczy to o prawidłowo prowadzonym skreeningu, jak i bardzo dobrych efektach leczniczych poprzez fotokoagulację laserową. W późniejszym okresie u części dzieci stwierdzano nieprawidłowości pod postacią niedowidzenia i zeza. Znikomy procent dzieci ma zaburzenia słuchu z koniecznością noszenia aparatów słuchowych. Wymienione zaburzenia rozwojowe mogą mieć ważny wpływ na prawidłową integrację tej populacji dzieci w szkole. Stąd konieczność śledzenia ich losów do wieku co najmniej 8-12 lat. W okresie ostatnich 10 lat po raz pierwszy niektóre badania epidemiologiczne wskazują na pojawiający się trend zmniejszania się częstości występowania MPDz w grupie noworodków skrajnie niedojrzałych. Stąd między innymi wynika konieczność powtórzenia badań wieloośrodkowych. Jedno z nich, toczące się w 10 wybranych regionach krajów europejskich, znane pod nazwą MOSAIC, jest właś- 179 nie w trakcie realizacji. Na razie znane są jedynie wstępne dane oceniające przeżywalność i zachorowalność [26], które potwierdzają, że granica przeżywalności sytuuje się w 23. t.c. (przeżywalność od 3-10%). Wszyscy z zainteresowaniem oczekują dwuletniej oceny rozwoju tej ciągle jeszcze zmieniającej się populacji dzieci. Piśmiennictwo [1] Hack M., Fanaroff A.A. (1999) Outcomes of children of extremely low birthwieght and gestational age in the 1990’s. Early Hum Dev. 53: 193-218. [2] Costeloe K., Hennessy E., Gibson A.T. et al. (2000) The EPI- CURE Study: Outcomes to discharge from hospital for infants born at the threshold of viability. Pediatrics. 106: 659-671. [3] Larroque B., Breart G., Kaminski M. et al. (2004) Survival in very preterm infants: Epipage, a population based cohort study. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal ed. 89: F139. [4] Vanhaesebrouck P., Allegaert K., Bottu J. et al. (2004) The EPIBEL Study: Outcomes to Discharge From Hospital for Extremely Preterm Infants in Belgium. Pediatrics. 114: 663-675. [5] Evans D.J., Levene M.I. (2001) Evidence of selection bias in preterm survival studies: a systematic review. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal ed. 84: F79-F84. [6] Rutkowska M. (2003) Ocena rozwoju dzieci urodzonych przedwcześnie. Dwuletnie prospektywne badania kohortowe. Seminaria z Medycyny Perinatalnej, Ośrodek Wydaw- nictw Naukowych Poznań, tom VIII: 9-99. [7] Marlow N., Wolke D., Bracewell M., Samara M. for the EPICURE Study Group (2005) Neurologic and Developmental Disability at Six of Age after Extremely Preterm Birth. N. Engl. J. Med. 352: 9-19. [8] Larroque B., Ancel P.-Y., Marret S. et al. (2008) Neurodeve- lopmental disabilities and special care of 5-year-old children born before 33 weeks gestation (the EPIPAGE study): a longitudinal cohort study. Lancet 371: 813-820. [9] Vincer M.J., Allen A.C., Joseph K.S., Stinson D.A. et al. (2006) Increasing prevalence of cerebral palsy among very preterm infants: a population- based study. Pediatrics 118 : 1621-1661. [10] Prevalence and characteristics of children witch cerebral palsy in Europe. Surveillance of cerebral palsy in Europe (SCPE). (2002) Developmental Medicine & Child Neurology 44: 633-640. [11] Robertson M.T., Watt M.J., Yasui Y. (2007) Changes in the Prevalence of Cerebral Palsy for Children Born Very Prematurely Within a Population-Based Program Over 30 years. JAMA 27: 2733-2740. [12] Himpens E., Van den Broeck C., Oostra A. et al. (2007) Prevalence, type, distribution, and severity of cerebral palsy in relation to gestational age: a meta- analytic review. Dev. Med. and Child Neurol. 2008; 50: 334-340. [13] Bhutta A.T., Cleves M.A., Casey P.H. et al. (2002) Cognitive and behavioural outcomes of school aged children who were born preterm. JAMA 288: 728-737. [14] Wheatley C.M., Dickinson J.L., Mackey D.A. et al. (2002) Retinopathy of prematurity: recent advancesin our understanding. Br. J. Ophtalmol. 86: 696-701. [15] Tasman W., Patz A., McNamara J.A. et al. (2006) Retinopathy of prematurity: the life of lifetime disease. Am. J. Ophthalmol. 141(1): 167-174. [16] Larsson E., Carle-Petrelius B., Cernerud G. et al. (2002) In- cidens of ROP in two consecutive Swedish population based studies. Br. J. Ophthalmol. 86: 1122-1126. [17] Bodeau-Livinec F. et al. (2007). Recent trends in visual impairment and blidness in the UK. Arch. Dis. Child. 92(12): 1099-1104. 180 M. Rutkowska, K. Polak, M. Seroczyńska, K. Szamotulska i grupa PREMATURITAS [18] Polak K., Rutkowska M., Helwich E. et al. i grupa PREMATURITAS. (2008). Współczesne poglądy na mózgowe pora- żenie dziecięce u noworodków przedwcześnie urodzonych na podstawie przeglądu piśmiennictwa i obserwacji prowadzonych w ramach badania PREMATURITAS. Med. Wiek Roz.. 4, XII: 942-950. [19] Rijken M., Stoelhorst M.S.J., Martens S.E. et al. (2003) Mor- tality and neurologic, mental and psychomotor development at two years in infant born less than 27 weeks’ gestation: the Leiden follow-up project on prematurity. Pediatrics 112: 351-358. [20] Doyle L.W. (2001) Outcomes at 5 years of age of children 23 to 27 weeks’ gestation: refining the prognosis. Pediatrics 108: 134-141. [21] Larroque B., Marret S., Ancel P. et al. (2003) White matter damage and intraventricular hemorrage in very preterm infants: The Epipage study. J. Pediatr. 143: 477-483. [22] Beaino G., Ancel P.-Y. Neurodevelopmental outcome according to cerebral lesions. Results of the EPIPAGE cohort study. (2009) XXXIX J. National de Neonatologie 119-132. [23] Rebagliato M., Cuttini M., Broggin L. et al. (2000) Neonatal End of Life Decision Making. Physicians Attitudes and Rela- tionship With Self-reported Practices in 10 Europen Countries. JAMA. 284: 2451-2459. [24] Paillet A. (2007) Sauver la vie, donner la mort. La Dispute, Paris. [25] Seroczyńska M., Polak K., Rutkowska M., Szamotulska K. i grupa PREMATURITAS (2007) Ocena stanu narządu wzro- ku dzieci 6-letnich przedwcześnie urodzonych – badanie Prematuritas, doniesienie wstępne. Postępy w Neonatologii 2(12): 129-133. [26] Zeitlin J. Draper E. Kollee L. et al. (2008) Differences in Ra- tes and Short-term Outcome of Live Births Before 32 Weeks of Gestation in Europe in 2003: Results From the MOSAIC Cohort. Pediatrics 121: 936-944. J Magdalena Rutkowska Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Instytut Matki i Dziecka Warszawa, Kasprzaka 17a e-mail: [email protected] Evaluation of long term development in prematurely born infants We have reviewed recent papers regarding the epidemiology and risk factors of the most common adverse complications in infants born extremely prematurely: cerebral palsy (CP), cognitive and mental dysfunction, vision and hearing problems. We have performed a comparison between epidemiology studies called EPICURE and EPIPAGE from England and France with the regional study in Poland called PREMATURITAS in which long term development of preterm infants was assessed. The results showed that the rate of CP occurence is inversely proportional to gestational age (20% of infants born < 28 GA, 10% infants born < 32 GA). Severe walking handicaps is associated with cognitive impairment and low overall IQ and inability to learn even in integration classes . Hyperkinesia and emotional problems are most common in behavioral disorders, but the majority of children with these problems learn in normal classes. Results for vision and hearing are optimistic. Blindeness is very rare , despite the fact that almost one fourth of our follow- up cohort suffered from ROP. Amblyopia, and strabismus have been found at older ages. Slight percent of children need a hearing aid. Key words: prematurity, follow-up, cerebral palsy, retinopathy
