Zalacznik_Nr_1-5_do_SIWZ

Załącznik Nr 1 do SIWZ
pieczęć Wykonawcy
Formularz Ofertowy – Część ___ (województwo _________________)1
Ja(my) niżej podpisany(-i):
_____________________________________________________________________________________________
działając w imieniu i na rzecz:
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_______________________
W odpowiedzi na ogłoszone postępowanie prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego na „wykonanie usługi kontroli
na miejscu metodą FOTO na terenie 16 województw”, zgodnie z wymaganiami określonymi w specyfikacji i wzorze
umowy wraz z załącznikami, oferuję(-emy) realizację przedmiotu zamówienia za cenę:
Rodzaj czynności
kontroli
kwalifikowalności
powierzchni
Lp
[a]
[b]
Nazwa
jednostki
[c]
A.
Prace terenowe
B.
Prace pozostałe
Razem
gospodarstwo
rolne
gospodarstwo
rolne
Cena
jednostkowa
netto(zł)
Liczba
jednostek2
[d]
[e]
Łączna cena (wartość wynagrodzenia)
Netto
(zł)
VAT
(%)
VAT (zł)
Brutto (zł)
[f]=[d]x[e]
[g]
[h] =[f]x[g]
[i]=[f]+[h]
----∑
Zamawiający zastrzega, że zaoferowana cena przygotowania w odniesieniu do jednego gospodarstwa części
dokumentacji pokontrolnej wymienionej w par. 3 ust. 6 wzoru umowy (prace terenowe) - nie może
przekroczyć 70% łącznej ceny jednostkowej.
Łączna cena (wartość wynagrodzenia) netto słownie: _________________________________________
___________________________________________________________________________________
Łączna cena (wartość wynagrodzenia) brutto słownie: ________________________________________
Oświadczamy, że:
1.
Realizację przedmiotu zamówienia wykonamy w terminach określonych w rozdziale V specyfikacji oraz wzorze
umowy.
2. W cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia.
3. Zapoznaliśmy się z treścią specyfikacji (w tym ze wzorem umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz
przyjmujemy warunki w niej zawarte.
4. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji.
5. Wadium w wysokości wymaganej przez Zamawiającego wnieśliśmy przed upływem terminu składania ofert.
6. Wadium
wniesione
w
formie
pieniądza
należy
zwrócić
na
rachunek
bankowy
nr
_____________________________________ prowadzony w banku ________________________________.
7. Zobowiązujemy się do wniesienia przed podpisaniem umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w
wysokości 5% ceny ofertowej brutto.
8. W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym
przez Zamawiającego.
9. Podwykonawcom zamierzamy powierzyć wykonanie następujących części zamówienia:
a) wykonanie zamówienia w części (zakres prac) ___________________________________________________.
10. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres:
___________________________________________________________________________________________.
1
2
Należy wpisać numer oraz nazwę województwa stosownie do części zamówienia, na którą Wykonawca składa ofertę
Należy wpisać wartość podaną w SIWZ, w rozdziale II, tabela 1, kolumna 3, stosownie do części zamówienia, na którą Wykonawca składa ofertę
11. Dane kontaktowe: imię i nazwisko ________________________________, nr tel. __________________________,
nr fax. ___________________________________, adres e-mail: ____________.
Świadom odpowiedzialności karnej oświadczam, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny,
aktualny na dzień złożenia oferty (art. 297 k.k.)
____________________, dn. ____________
____________________________________
(podpis(-y) i pieczęć(-cie) osoby(-ób) upoważnionej (-ych)
do reprezentowania Wykonawcy)
Załącznik Nr 2 do SIWZ
pieczęć Wykonawcy
OŚWIADCZENIE Z ART. 22 UST. 1 USTAWY ORAZ BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA
Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne na „wykonanie usługi kontroli na miejscu
metodą FOTO na terenie 16 województw”, oświadczam(-y), że
Posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają
obowiązek ich posiadania,
II. Posiadamy wiedzę i doświadczenie,
III. Dysponujemy odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia,
IV. Znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia,
V. Nie zachodzą wobec nas podstawy do wykluczenia z postępowania.
I.
____________________, dn. ____________
____________________________________
(podpis(-y) i pieczęć(-cie) osoby(-ób) upoważnionej (-ych)
do reprezentowania Wykonawcy)
Załącznik Nr 3 do specyfikacji
pieczęć Wykonawcy
Oświadczenie — Wykaz zamówień
Lp
Zamawiający
(nazwa, adres;
pożądany: nr
telefonu i nazwisko
osoby odbierającej
zamówienie)
Wykonawca
zamówienia
Opis zamówienia
Wartość
brutto
(zł)
zamówienia
zrealizowana
przed
upływem
terminu
składania
ofert
[a]
[b]
[c]
[d]
[e]
Okres realizacji
Rozpoczęcie
[MM-RRRR]
Zakończenie
[MM-RRRR]
[f]
[g]
Podmiot inny niż
Wykonawca
składający ofertę
wskazany w
kolumnie [c]
będzie brał
udział w realizacji
części
zamówienia3
[h]
1
2
3
Uwaga!
Na potwierdzenie spełnienia warunku, Wykonawca załączy dokumenty potwierdzające, że wykazane zamówienia zostały
wykonane należycie. Do poszczególnych punktów w wykazie Wykonawca winien przyporządkować odpowiedni dokument.
POUCZENIE:
Art. 297 § 1 KODEKS KARNY : Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną
działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej,
poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub
podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego,
przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące
okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze
pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
____________________, dn. ____________
____________________________________
(podpis(-y) i pieczęć(-cie) osoby(-ób) upoważnionej (-ych)
do reprezentowania Wykonawcy)
Jeżeli Podmiot wykonujący zamówienie (inny niż Wykonawca składający ofertę) wskazany w kolumnie [c] będzie brał udział w realizac ji
części zamówienia należy złożyć dokumenty w szczególności pisemne zobowiązanie tego podmiotu do oddania Wykonawcy do dyspozyc ji
niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia oraz pisemne zobowiązanie tego podmiotu do
uczestnictwa w realizacji części zamówienia. Ponadto, jeżeli ten podmiot będzie brał udział w realizacji części zamówienia należy złożyć
dokumenty zgodnie z zapisem rozdziału VII pkt 1 lit. (l) niniejszej specyfikacji.
3
Załącznik Nr 4 do specyfikacji
pieczęć Wykonawcy
OŚWIADCZENIE — WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA
Niniejszym wykazuję(–my) osoby posiadające stosowne kwalifikacje i uprawnienia, którymi dysponuję( –my) lub
będę (-my) dysponować i zamierzam(-y) zaangażować w realizację niniejszego zamówienia.
A) ….. osób z wykształceniem wyższym lub średnim w zakresie rolnictwa lub ogrodnictwa lub biologii lub ochrony
środowiska lub leśnictwa:
LP
Imię i Nazwisko
Wykształcenie
D/B
1
2
…
D – dysponuję
B – będę dysponował
B) …osób posiadających wykształcenie wyższe w zakresie geodezji lub kartografii lub wykształcenie średnie w zawodzie
technik geodeta
LP
Imię i Nazwisko
Wykształcenie
D/B
1
2
…
D – dysponuję
B – będę dysponował
C) 1 osoba która posiada uprawnienia zawodowe w zakresie, o którym mowa w art. 43 pkt 7 ustawy PGK:
LP
Imię i Nazwisko
Uprawnienia / numer uprawnienia
D/B
1
D – dysponuję
B – będę dysponował
D) 1 osoba z wykształceniem w zarządzaniu projektami (osoba z wyższym wykształceniem w zakresie zarządzania lub
osoba z dowolnym wyższym wykształceniem i ukończonym kursem z zakresu zarządzania):
LP
Imię i Nazwisko
D/B
Wykształcenie
1
D – dysponuję
B – będę dysponował
POUCZENIE:
Art. 297 § 1 KODEKS KARNY: Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną
działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki
pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z
gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zam ówienia
publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne
oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub
zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
____________________, dn. ____________
____________________________________
(podpis(-y) i pieczęć(-cie) osoby(-ób) upoważnionej (-ych)
do reprezentowania Wykonawcy)
Jeżeli Wykonawca wskazał w wykazie osoby innego podmiotu, wskazanego w tabeli, należy dołączyć dokumenty zgodnie z zapisem
rozdziału VII pkt 1 lit. (i) niniejszej specyfikacji. Ponadto, jeżeli ten podmiot będzie brał udział w realizacji części zamówienia należy złożyć
dokumenty zgodnie z zapisem rozdziału VII pkt 1 lit. (l) niniejszej specyfikacji.
Załącznik Nr 5 do specyfikacji
pieczęć Wykonawcy
OŚWIADCZENIE — WYKAZ NARZĘDZI, WYPOSAŻENIA ZAKŁADU I URZĄDZEŃ TECHNICZNYCH DOSTĘPNYCH
WYKONAWCY USŁUG W CELU REALIZACJI ZAMÓWIENIA
Niniejszym wykazuję(-my) narzędzia i urządzenia techniczne, które zamierzam(-y) użyć do
realizacji niniejszego zamówienia.
1) Sprzęt geodezyjny
Nazwa/Model
Producent
Liczba sztuk
Dokładność
D/B
D – dysponuję
B – będę dysponował
2) Odbiorniki GPS
Nazwa/Model
Parametry
Liczba
sztuk
Wartość
wskaźnika W
A/B/C
D/B
D – dysponuję
B – będę dysponował
gdzie:
A – odbiornik GPS spełniające wymaganie A
B – odbiornik GPS spełniające wymaganie B
C – odbiornik GPS spełniające wymaganie C
POUCZENIE:
Art. 297 § 1 KODEKS KARNY: Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej
podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania
wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy,
elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający
nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla
uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności
od 3 miesięcy do lat 5.
____________________, dn. ____________
____________________________________
(podpis(-y) i pieczęć(-cie) osoby(-ób) upoważnionej (-ych)
do reprezentowania Wykonawcy)
Jeżeli Wykonawca wskazał w wykazie sprzęt innego podmiotu, wskazanego w tabeli, należy dołączyć dokumenty zgodnie z
zapisem rozdziału VII pkt 1 lit. (j) niniejszej specyfikacji. Ponadto, jeżeli ten podmiot będzie brał udział w realizacji części
zamówienia należy złożyć dokumenty zgodnie z zapisem rozdziału VII pkt 1 lit. (l) niniejszej specyfikacji.