Diagnostyka i leczenie chorób naczyniowych układu

OPRACOWANIE VII a
Diagnostyka i Leczenie Chorób Naczyniowych Układu Nerwowego
do Pomorskiego Programu Profilaktyki i Leczenia
Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego i Chorób Nowotworowych
OPRACOWANIE:
Cele szczegółowe dla Grupy Roboczej ds.
Diagnostyki i Leczenia Chorób Naczyniowych Układu Nerwowego
do Pomorskiego Programu Profilaktyki i Leczenia
Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego i Chorób Nowotworowych
„ZDROWIE DLA POMORZAN 2005-2013”
Autorzy opracowania
(w kolejności alfabetycznej):
Lp
1.
instytucja
UW
Imię i nazwisko
adres email
Andrzej Galubiński
[email protected]
2.
NFZ
Marzena Głowacz
[email protected]
3.
AMG
Walenty Nyka
[email protected]
4.
AMG
Wiesława Nyka
[email protected]
5.
UM-DZ
Jolanta Wierzbicka
[email protected]
2
Spis treści
1. Definicja i rodzaje udarów mózgu
2. Epidemiologia udarów mózgu
3. Skutki udarów mózgu- niepełnosprawność
4. Standardy postępowania w udarach mózgu
5. Model Organizacyjny w zakresie leczenia udarów mózgu dla województwa
pomorskiego
6. Wyposażenie, diagnostyka i personel oddziałów udarowych
7. Telemedycyna w udarach mózgu
8. Rehabilitacja neurologiczna
9. Profilaktyka i promocja zdrowia
10. Ekonomia udaru mózgu
11. Najważniejsze cele dla województwa pomorskiego w zakresie leczenia udarów
mózgu
12. Załącznik nr 1 – Uwagi Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ
3
Założenia i cele szczegółowe dla Grupy Roboczej
ds. Diagnostyki i Leczenie Chorób Naczyniowych Układu Nerwowego
Cel zasadniczy
Wypracowanie docelowej organizacji opieki zdrowotnej pacjentów z udarem mózgu w województwie
pomorskim z zastosowaniem schematu postępowania diagnostyczno- terapeutycznego uznanego przez
Ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu dotyczącego Organizacji
Oddziałów Udarowych.
Cele szczegółowe
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ocena aktualnego stanu w zakresie specjalistycznej kadry medycznej, wyposażenia w sprzęt i aparaturę
diagnostyczno- terapeutyczną i bazy łóżkowej w istniejących oddziałach neurologicznych i oddziałach
udarowych.
Ocena współpracy oddziałów neurologicznych ze szpitalnymi oddziałami ratunkowymi i z oddziałami
rehabilitacyjnymi.
Wypracowanie dla województwa pomorskiego, w oparciu o dane epidemiologiczne i demograficzne,
modelowego systemu opieki neurologicznej i docelowej sieci oddziałów udarowych oraz
współpracujących z nimi szpitalnymi oddziałami ratunkowymi i oddziałami rehabilitacji
neurologicznej.
Wskazanie priorytetów i opracowanie wskazówek dotyczących dostosowania istniejących warunków w
oddziałach neurologicznych do uznanych standardów zgodnych z „Wytycznymi Ekspertów
Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu dotyczących Organizacji Oddziałów
Udarowych”.
Wypracowanie standardów (schematów) postępowania medycznego w udarach mózgu z
uwzględnieniem poszczególnych poziomów opieki zdrowotnej (podstawowa opieka zdrowotna,
ambulatoryjna specjalistyka, szpitale, pogotowie ratunkowe).
Wdrożenie działań organizacyjno-inwestycyjnych w celu uruchomienia w województwie pomorskim
sieci oddziałów udarowych ( zgodnie z wytycznymi Ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i
Leczenia Udaru Mózgu,. EUSI, POLCARD):
I etap – 2005-2006
Akademickie Centrum Kliniczne AMG
Szpital Specjalistyczny Zaspa
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Gdańsk
Szpital Specjalistyczny w Wejherowie
Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie
Szpital Miejski w Gdyni
VII Szpital Marynarki Wojennej w Gdańsku
II etap- 2007 - 2008 r
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Słupsk
Szpital Specjalistyczny w Starogardzie Gdańskim
Szpital Specjalistyczny w Chojnicach
Szpital Specjalistyczny w Sztumie
7.
Analiza ekonomiczna funkcjonowania ośrodków udarowych z uwzględnieniem kosztów i korzyści
społeczności lokalnych w województwie pomorskim.
4
1. Definicja i rodzaje udarów mózgu
Udar mózgu (ang. stroke) - jest to nagłe ogniskowe lub uogólnione zaburzenie
czynności mózgu utrzymujące się powyżej 24 godzin lub prowadzące do śmierci
wywołane jedynie przez przyczyny naczyniowe.
Udar mózgu polega na wystąpieniu objawów uszkodzenia funkcji mózgu
utrzymujących się ponad 24 godziny w następstwie zaburzeń krążenia krwi w naczyniach
mózgowych. Udary mózgu dzieli się na udary niedokrwienne -80-85% oraz krwotoczne 1520% wszystkich
udarów. W starzejących się społeczeństwach udar mózgu jest jedną z
najczęstszych przyczyn zgonów oraz najczęstszą przyczyną trwałego inwalidztwa co
wywołuje negatywne skutki socjo- ekonomiczne.
Przyczyny udaru niedokrwiennego
1. niedrożność tętnicy zaopatrującej (zakrzep, zator)
2. niewystarczający przepływ krwi przez dany obszar mózgu (spadek ciśnienia krwi,
zaburzenia rytmu serca).
3. inne rzadkie przyczyny udaru mózgu (zaburzenia krzepniecia, choroby krwi,
zapalenia naczyń)
Przyczyny udaru krwotocznego
1. pęknięcie naczynia krwionośnego wskutek wrostu ciśnienia, nieprawidłowości
ściany naczynia
Ze względu na przebieg kliniczny niedokrwienia mózgu (czas trwania objawów)
wyróżniono:
•
•
•
•
Przejściowy atak niedokrwienny (ang. TIA, Transient Ischemic Attack) - objawy
ogniskowych lub uogólnionych zaburzeń czynności mózgu trwające poniżej 24
godzin.
Udar niedokrwienny z objawami odwracalnymi (ang. RIND, Reversible Ischemic
Neurological Deficit) - objawy zaburzeń czynności mózgu trwające powyżej 24
godzin, wycofujące się przed upływem 21 dni.
Dokonany udar niedokrwienny (ang NRIND)- objawy trwałego zaburzenia funkcji
mózgu.
Udar postępujący (PS) - narastające objawy zaburzeń funkcji mózgu spowodowane
przyczynami naczyniowymi.
5
Zgodnie z założeniami Programu Polkard w ciągu 10 lat powinna obniżyć się o 30%
umieralność u osób < 65 roku życia z powodu chorób układu sercowo- naczyniowego ( w tym
również z powodu udaru mózgu). Program Zdrowie dla Pomorzan przewiduje redukcję
przedwczesnej umieralności o 32% a ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego o 24%.
W roku 2005 śmiertelność z tego powodu wynosiła w województwie pomorskim 358 na 100
tys
mieszkańców,
co
stanowiło
43,9
%
wszystkich
zgonów.
Istnieje
duże
prawdopodobieństwo, że przy wsparciu finansowym władz państwowych, samorządowych
oraz organizacji pozarządowych, a także przy aktywnym zaangażowaniu środowiska
medycznego założenia programowe zostaną zrealizowane.
Dla realizacji tego celu konieczna jest sprawna organizacja systemu ochrony zdrowia
zapewniająca pacjentom:
•
•
•
•
Natychmiastowe przyjęcie do szpitala,
Prawidłowe zdiagnozowanie i rozpoznanie,
Staranne leczenie powikłań i schorzeń towarzyszących udarowi,
Wczesną rehabilitację
2. Epidemiologia udarów mózgu
W Polsce notuje się około 75 tys. przypadków zachorowań rocznie (ok.170-190
przypadków na 100 tys mieszkańców).
Z tego 30 tys. osób umiera w ciągu pierwszego miesiąca od zachorowania, co stanowi. 40%.
Udar mózgu w Polsce, podobnie jak w innych krajach, jest 3 co do częstości przyczyną
zgonów i główną przyczyną niesprawności wśród osób po 40. roku życia.
Udar mózgu jest chorobą ludzi starszych. Zachorowalność wzrasta dramatycznie wraz z
wiekiem, na przykład u osób w wieku pomiędzy 45 a 55 rokiem życia ryzyko udaru wynosi 1
na 1000 na rok. W wieku pomiędzy 65 a 75 - 1 na 100, a po 85 roku życia 1 na 30.
W ostatnich latach notuje się niepokojący wzrost zachorowań na udary mózgu wśród ludzi
młodych. Udary ludzi młodych mają specyficzną etiopatogenezę w odróżnieniu od osób
starszych, u których główne przyczyny udaru to nadciśnienie, choroby serca i hiperlipidemia
U ludzi młodych udary zwykle są następstwem obciążeń genetycznych np. wad wrodzonych
naczyń OUN ( tętniaki, malformacje naczyniowe). Następstwem tych patologii są udary
krwotoczne. Hiperhomocystynemia, doustne środki antykoncepcyjne, narkotyki, AIDS oraz
6
zaburzenia w układzie krzepnięcia krwi mogą być natomiast przyczyną udaru
niedokrwiennego.
Badania epidemiologiczne chorób naczyniowych w woj. pomorskim dowodzą, że
obecnie w województwie rocznie udar mózgu występuje u około 3500 osób. Dane
demograficzne z kolei wskazują, że liczba zachorowań na udary mózgu wzrośnie w
najbliższych latach do ok. 4000 – 4500, co związane jest ze starzeniem się społeczeństwa.
Osoby, które przeżyły udar :
20% chorych, którzy przeżywają ostrą fazę udaru wymaga stałej opieki
30% wymaga pomocy w niektórych czynnościach życia codziennego
50% pacjentów po udarze odzyskuje jednak niemal pełną sprawność i może być samodzielna.
Dynamika zachorowań na choroby naczyń mózgowych w województwie pomorskim
rok
zachorowalność
2002
2003
2004
2005
chorobowość
3 491
3 629
3 716
4 064
18 231
20 521
19 615
20 225
Częstość zgonów z powodu udaru mózgu w województwie pomorskim w 2004 r.
Województwo Pomorskie
Udary mózgu 2004 r.r.- standaryzowane
współczynniki zgonu / 100 000
Województwo Pomorskie
udary mózgu w 2004 roku a czynniki ryzyka
standaryzowany współczynniki zgonu/100000
J. Siebert 2005
7
Udary mózgu w I kwartale 2005
Udary mózgu na 100.000
I kw . 2005
67,9 do 81
54,9 do 67,9
41,9 do 54,9
28,9 do 41,9
pucki
słupski
(4)
(6)
(4)
(6)
wejherowski
Gdynia
lęborski
Sopot
Słupsk
Gdańsk
kartuski
nowodworski
gdański
bytowski
malborski
kościerski
starogardzki
sztumski
tczewski
chojnicki
człuchowski
kwidzyński
Wg miejsca zamieszkania pacjenta.
Powiat
BYTOWSKI
CHOJNICKI
CZŁUCHOWSKI
GDAŃSKI
KARTUSKI
KOŚCIERSKI
KWIDZYŃSKI
LĘBORSKI
MALBORSKI
NOWODWORSKI
PUCKI
SŁUPSKI
STAROGARDZKI
TCZEWSKI
WEJHEROWSKI
SZTUMSKI
GDAŃSK
GDYNIA
SŁUPSK
SOPOT
Razem:
Liczba
Liczba
Udary na
udarów
ludności 100.000
26
75 246
34,6
41
90 635
45,2
18
57 048
31,6
38
81 676
46,5
34
105 375
32,3
20
65 989
30,3
52
80 273
64,8
39
63 561
61,4
51
62 968
81,0
22
35 729
61,6
26
72 292
36,0
57
92 045
61,9
83
120 931
68,6
58
112 187
51,7
51
176 224
45,5
28
41 964
66,7
254
461 011
55,1
131
253 500
51,7
68
99 247
68,5
30
41 017
73,1
1127 2 188 918
51,5
dane z POW NFZ
8
3. Skutki udarów mózgu- niepełnosprawność
•
•
•
30% przypadków udarów mózgu kończy się zgonem
30% przypadków – kalectwo-pacjenci niepełnosprawni wymagający opieki
osoby drugiej
pozostałe 40 %- cofniecie się niedowładu lub śladowe objawy uszkodzenia
oun
Definicja niepełnosprawności została opracowana przez Światową Organizację Zdrowia
w 1980r. i opublikowana w Międzynarodowej Klasyfikacji Upośledzenia, Niesprawności
i Kalectwa (ICIDH) Zgodnie z użytą terminologią rozróżnia się trzy typy konsekwencji
chorób:
•
upośledzenie (impairment) – oznaczające utratę bądź nieprawidłowość funkcji lub
struktury psychologicznej, fizjologicznej lub anatomicznej;
•
niesprawność (disability) –zdefiniowana jest jako ograniczenie lub brak (na skutek
upośledzenia zdolności wykonywania czynności w sposób normalny lub w zakresie
powszechnym uważanym za normalny;
•
kalectwo (handicap) - jako wada danej osoby, będące konsekwencją upośledzenia lub
niesprawności, ograniczające lub uniemożliwiające jej prawidłowe – w odniesieniu
do wieku, płci oraz czynników kulturowych – wypełnianie ról społecznych.
Wśród schorzeń, których konsekwencją jest upośledzenie, niesprawność i kalectwo są w
dużym stopniu
•
10-N - choroby neurologiczne, w tym:
a) naczyniopochodny udar mózgu przemijający, odwracalny, dokonany, prowadzący
do okresowych lub trwałych deficytów neurologicznych o różnym stopniu
nasilenia,
b) guzy centralnego układu nerwowego w zależności od typu, stopnia złośliwości,
lokalizacji i powstałych deficytów neurologicznych,
c) pourazowa cerebrastenia i encefalopatia,
d) choroby zapalne ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego prowadzące do
trwałych deficytów neurologicznych,
e) choroby układu pozapiramidowego w zależności od stwierdzanych objawów
neurologicznych,
f) choroby rdzenia kręgowego,
9
g) uszkodzenia nerwów czaszkowych i obwodowych o różnej etiologii;
Przy
kwalifikowaniu
do
znacznego,
umiarkowanego
i
lekkiego
stopnia
niepełnosprawności bierze się pod uwagę zakres naruszenia sprawności organizmu.
1. Do znacznego stopnia niepełnosprawności zalicza się osobę z naruszoną
sprawnością organizmu, niezdolną do pracy albo zdolną do pracy jedynie w
warunkach pracy chronionej i wymagającą, w celu pełnienia ról społecznych,
stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innych osób w związku z niezdolnością
do samodzielnej egzystencji. Niezdolność do samodzielnej egzystencji oznacza
naruszenie sprawności organizmu w stopniu uniemożliwiającym zaspokajanie
bez pomocy innych osób podstawowych potrzeb życiowych, za które uważa
się przede wszystkim samoobsługę, poruszanie się i komunikację.
2. Do umiarkowanego stopnia niepełnosprawności zalicza się osobę z naruszoną
sprawnością organizmu, niezdolną do pracy albo zdolną do pracy jedynie
w warunkach pracy chronionej lub wymagającą czasowej albo częściowej
pomocy innych osób w celu pełnienia ról społecznych..
3. Do lekkiego stopnia niepełnosprawności zalicza się osobę o naruszonej
sprawności organizmu, powodującą w sposób istotny obniżenie zdolności do
wykonywania pracy, w porównaniu do zdolności, jaką wykazuje osoba o
podobnych kwalifikacjach zawodowych z pełną sprawnością psychiczną i
fizyczną, lub mająca ograniczenia w pełnieniu ról społecznych dające się
kompensować przy pomocy wyposażenia w przedmioty ortopedyczne, środki
pomocnicze lub środki techniczne.
Szczegółowe dane z lat 2003-2004 udostępnione przez Wojewódzki Zespół do Spraw
Orzekania o Niepełnosprawności w Województwie Pomorskim, które zostały przedstawione
poniżej, sklasyfikowane zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki
Społecznej z dnia 15 lipca 2003 r. w sprawie orzekania o niepełnosprawności i stopniu
niepełnosprawności (Dz. U. z dnia 8 sierpnia 2003 r.) dotyczące schorzeń układu nerwowego.
Wynika z nich, że choroby układu nerwowego, w tym udary mózgu stanowią znaczny procent
schorzeń przyczyniających się do niepełnosprawności zwiększających tym samym koszty
społeczno-ekonomiczne.
10
woj.
Stopnie niepełnosprawności- 10 N
pomorskie
rok
znaczny
umiarkowany
lekki
razem
2003
582*/ 5200**
997/11836
826/9826
2405/26862
2004
677/ 5631
815/11 115
5378473
2029/25219
•
* liczba wydanych orzeczeń o niepełnosprawności w województwie pomorskim dla osób ze
schorzeniami neurologicznymi
•
** liczba wszystkich wydanych orzeczeń o niepełnosprawności w województwie pomorskim
woj. pomorskie
wiek
rok
16-25
26-40
41-60
61 i więcej
2003
461*/5714**
506/5238
947/11380
491/4530
2004
393/4764
433/4881
845/11148
358/4426
woj. pomorskie
płeć
rok
K
M
2003
1185*/1185**
1220/1220
2004
969/969
1060/1060
11
woj. pomorskie
zatrudnienie
TAK
NIE
2003
379*/4206**
2026/22656
2004
356/4557
1673/20662
woj.
wykształcenie
pomorskie
mniej
niż podstawowe
zasadnicze
średnie
wyższe
podstawowe
2003
98*/897**
836/10296
865/8716
501/5924
105/1011
2004
48/688
811/9560
596/8034
445/5674
129/1263
4. Standardy postępowania w udarach mózgu
Ze względu na szybko narastające w czasie udaru objawy uszkodzenia mózgu, udar
mózgu jest stanem zagrożenia życia. Zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi dotyczącymi
postępowania w udarze mózgu po stwierdzeniu objawów udaru należy: natychmiast podjąć
aktywne działania poprzez nawiązanie kontaktu z systemem ratunkowym, pacjent powinien
być przewieziony priorytetowo do szpitala, gdzie natychmiast muszą zostać wdrożone
odpowiednie procedury diagnostyczno- terapeutyczne (EUSI – European Stroke Initiative
2002).
Po przystąpieniu Polski w 2004 r do Unii Europejskiej jednostki ochrony zdrowia starają się
dostosować zarówno wyposażenie i warunki lokalowe jak i standardy postępowania
medycznego w leczeniu udarów mózgu do ogólnoświatowych wytycznych.
12
Warunkiem szybko podjętych działań medycznych jest wyczulenie pacjentów na pierwsze
objawy udaru mózgu. Dlatego też istotne są wszelkie akcje edukacyjne podnoszące
świadomość społeczną w tym zakresie.
Objawy udaru mózgu
Najczęstszymi objawami udaru mózgu jest nagłe wystąpienie:
•
•
•
•
•
•
niedowładu lub porażenia mięśni twarzy, ręki i/lub nogi, najczęściej po jednej stronie
ciała
"znieczulenia" twarzy, ręki i/lub nogi, najczęściej po jednej stronie ciała
zaburzeń mowy, z trudnościami w zrozumieniu słów oraz w wypowiadaniu się
zaburzeń widzenia w jednym lub obu oczach
zaburzeń chodzenia z utratą równowagi i zawrotami głowy
silnego bólu głowy bez znanej przyczyny
Objawy udaru zależą od umiejscowienia uszkodzenia w mózgu oraz od jego rozległości.
Dlatego u poszczególnych osób objawy mogą się różnić. Udar mózgu często jest niebolesny.
Pacjenci powinni mieć wiedzę, że:
Wymienione objawy są poważnym ostrzeżeniem!
Niezwłocznie należy zwrócić się o pomoc do lekarza!
Udar mózgu jest stanem nagłym.
Nie czekaj, by zobaczyć, czy objawy ustąpią same!
Szybkie rozpoznanie to szansa na skuteczniejsze leczenie.
Nawet, jeśli objawy ustępują samoistnie, należy zgłosić się jak najszybciej do lekarza.
W oparciu o wypracowane na świecie wzorce postępowania w udarze mózgu, wprowadzono
w Polsce następujące standardy postępowania:
•
•
•
•
Każde zachorowanie na udar mózgu musi być natychmiast zgłoszone do
Centrum Ratunkowego,
Pacjent z udarem mózgu powinien być w sposób priorytetowy przewieziony do
szpitala w którym jest zorganizowany Kliniczny / Szpitalny Oddział Ratunkowy
( KOR / SOR ) oraz Centrum/ Oddział Udarowy ( CU /OU ),
W KOR/SOR wdrożone zostają natychmiast standardowe procedury
diagnostyczno- terapeutyczne, które umożliwią
rozpoznanie udaru oraz
zabezpieczenie życia pacjenta,
Pacjenci z rozpoznanym udarem mózgu zostają przewiezieni do Centrum/
Oddziału Udarowego w celu wdrożenia standardowego leczenia ( leczenie
farmakologiczne, rehabilitacyjne, pielęgnacyjne).
13
•
•
•
Po kilkudniowym intensywnym leczeniu w KOR/SOR pacjent zostaje
przeniesiony na oddział wczesnej rehabilitacji poudarowej, skąd powinien trafić
do oddziału rehabilitacyjnego,
Po leczeniu w oddziale rehabilitacyjnym i powrocie do domu pacjent powinien
kontynuować leczenie w Poradni Chorób Naczyniowych Mózgu ( Udarowej)
oraz podlegać rehabilitacji środowiskowej lub ambulatoryjnej.
Pacjenci, których ciężki stan kliniczny uniemożliwia aktywną rehabilitację
powinni być przeniesieni do Zakładów Opiekuńczo Leczniczych
Udar mózgu jest stanem nagłego zagrożenia życia lub zagrożenia poważnym stopniem
niepełnosprawności. Decydujący jest CZAS udzielenia pomocy medycznej. Obecnie,
podobnie jak w zawale mięśnia sercowego, w udarze mózgu stosowane jest coraz częściej
leczenie trombolityczne oraz inne nowe leki. Warunkiem skuteczności takiego leczenia jest
rozpoczęcie przed upływem 3 godzin od wystąpienia objawów udaru mózgu. W związku z
tym niezwykle ważne jest, aby chory w jak najkrótszym czasie dotarł do specjalistycznego
ośrodka prowadzącego leczenie udarów mózgu, tzw. ODDZIAŁU UDAROWEGO.
Chory z objawami wskazującym na udar mózgu musi mieć zapewnioną przez system
ratownictwa medycznego natychmiastową pomoc doraźną oraz priorytetowy transport karetką
reanimacyjną do oddziału ratownictwa medycznego, a następnie do ODDZIAŁU
UDAROWEGO.
Czas poszczególnych działań ratowniczych
podejmowanych w udarze mózgu
w ramach pomocy przedszpitalnej
do 30 min
rozpoznanie objawów przez rodzinę
2 min
powiadomienie CPR
3 min
przyjęcie i odnotowanie zdarzenia przez dyspozytora, wyjazd karetki
10 min
dotarcie do pacjenta
do 45 min
do 15-20 min kwalifikowana pomoc przedszpitalna
15-20 min kwalifikowany transport
5 min wjazd do szpitala
14
15 min procedury medyczne w KOR/SOR
25 min badania neurodiagnostyczne
10 min decyzje terapeutyczne
5 min dowiezienie pacjenta na oddział
do 100 min
do 145 min
Ö
Optymalny czas na podjęcie leczenia trombolitycznego do 180 min
Wymagany czas dotarcia do Oddziału to 1-2,5 godziny od początku udaru, stąd
odległość między sąsiednimi oddziałami udarowymi powinna wynosić nie więcej niż 60- 80
km. W razie konieczności należy rozważyć użycie transportu lotniczego.
Diagnostyka wstępna pozwalająca postawić rozpoznanie powinna być oparta o badanie TK,
NMR i USG met. Dopplera. Badania te umożliwiają zakwalifikowanie pacjenta do podjęcia
leczenia środkami udrażniającymi naczynia mózgowe i odwrócenie lub ograniczenie zmian,
które powstają w ośrodkowym układzie nerwowym wskutek niedokrwienia. Waga oddziału
udarowego wynika z szybkiego dostępu do inwazyjnego ośrodka naczyniowego oraz oddziału
neurochirurgicznego.
Niezwykle ważna jest rehabilitacja, która podjęta wcześnie zapobiega niepełnosprawności.
Na danym terenie oddział udarowy powinien prowadzić kampanie uświadamiającą, zarówno
środowisko lekarskie i pozostałe służby medyczne, jak i pacjentów o wczesnych objawach
udaru mózgu i postępowaniu w przypadku jego podejrzenia.
Wyniki dotychczasowych analiz chorych z udarem mózgu prowadzonych przez Stroke
Unit Tralists Collaboration wykazały u chorych hospitalizowanych na oddziałach udarowych
w porównaniu do hospitalizowanych na oddziałach ogólnych.
18 % zmniejszenie śmiertelności
29% zmniejszenie śmiertelności i zależności przy wykonywaniu czynności życia
codziennego
28% zmniejszenie śmiertelności i konieczności prowadzenia opieki przewlekłej
15
Schemat opieki nad pacjentem z udarem mózgu
16
Wytyczne Ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu
dotyczące Organizacji Oddziałów Udarowych
1. Definicja i modele Oddziału Udarowego
Oddział Udarowy/ Pododdział Udarowy jest wyodrębnioną strukturalnie jednostką
szpitalną przeznaczoną do kompleksowego leczenia chorych w ostrej fazie udaru mózgu.
Może stanowić część innego oddziału najlepiej neurologicznego.
Modele struktury oddziału/pododdziału udarowego:
• Sale Intensywnego Nadzoru Udaru Mózgu
™ 4 – 6 łóżek wyposażonych w aparaturę monitorującą podstawowe funkcje życiowe
(kardiomonitory, pulsoksymetry) i sprzęt wspomagający w intensywnej terapii
(respirator, ssaki, pompy infuzyjne)
™ przeznaczony dla krótkiego (1-3 dni) pobytu chorych w ciągu pierwszych dni
udaru
• Sale dla chorych z udarem mózgu w fazie „podostrej”
™ 12 – 16 łóżek przeznaczonych dla kontynuowania leczenia (łóżka
niemonitorowane + łóżka rehabilitacyjne (wczesna rehabilitacja udarowa)
™ pobyt średnio 10-21 dni
2. Wymagania
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Populacja objęta opieką – co najmniej 200 000 osób
Chorzy przyjmowani w ciągu całej doby
Tomografia komputerowa dostępna na terenie szpitala bez ograniczeń przez całą dobę
(badania wykonywane bezpośrednio z Izby Przyjęć),
Całodobowe Laboratorium Diagnostyczne na terenie szpitala umożliwiające
wykonanie następujących badań bezpośrednio po przyjęciu chorego do szpitala: pełna
morfologia, liczba płytek krwi, czas protrombinowy, INR, PTT, elektrolity, glukoza,
CRP, OB., gazometria (przy podejrzeniu hipoksji), aminotransferazy, kreatynina,
mocznik
Możliwość wykonania badania EKG bez ograniczeń przez całą dobę,
Minimum 4 kardiomonitory
Badania ultrasonograficzne metodą Dopplera tętnic zewnątrz i wewnątrzczaszkowych
możliwe do wykonania w ciągu 1-ej doby hospitalizacji
Echokardiografia przezklatkowa dostępna na terenie szpitala
24 godzinnego badania EKG met. Holtera oraz 24 godzinnego monitorowania
ciśnienia tętniczego krwi.
17
3. Personel Oddziału Udarowego
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
4-5 lekarzy, w tym przynajmniej 1-2 specjalistów neurologów
stały konsultant internista lub kardiolog
stały konsultant specjalista rehabilitacji
10-12 pielęgniarek pracujących w systemie zmianowym
4 – 5 fizjoterapeutów,
anestezjolog dostępny przez całą dobę
neurochirurg oraz chirurg naczyniowy (możliwość szybkiej konsultacji)
terapeuta funkcji językowych i innych zaburzeń poznawczych (neuropsycholog,
psycholog lub logopeda)
4 sanitariuszy w systemie zmianowym
pracownik opieki socjalnej (możliwość kontaktu)
4. Kontrola prowadzonych badań i interwencji terapeutycznych
•
•
•
Karta obserwacji chorego (łóżka intensywnego nadzoru co 4 godziny, w salach bez
monitorowania co 6 godzin),
Ocena stanu neurologicznego wg. skali np. Skandynawska Skala Udaru)
Karta działań pielęgniarskich
18
5. Model Organizacyjny w
dla Województwa Pomorskiego
zakresie
leczenia
udarów
mózgu
W województwie pomorskim powstaje sieć 11 ośrodków leczenia udaru mózgu:
5 w Trójmieście ( AMG, Szpital Wojewódzki, Szpital Zaspa, Szpital Mar. Wojennej, Szpital
Gdynia) oraz 6 ośrodków rejonowych ( Szpitale: Kościerzyna, Wejherowo, Starogard, Słupsk,
Chojnice, Sztum). Liczba oddziałów udarowych oraz ich rozmieszczenie w terenie jest
zgodna z zaleceniami Unii Europejskiej, wg. których 1 oddział udarowy powinien
zabezpieczać populację ok. 200 000 mieszkańców, a odległości między tymi ośrodkami nie
powinny przekraczać ok. 50 -60 km. Takie rozmieszczenie oddziałów udarowych umożliwia
transport pacjenta do szpitala w ciągu ok. 45 minut!.
Przy planowaniu Oddziałów Udarowych brano pod uwagę fakt, iż oddziały te muszą być
zlokalizowane w jednostkach ochrony zdrowia, w których działają Szpitalne Oddziały
Ratunkowe oraz zaplecze diagnostyczne z aparatem NMR, TK, USG Doppler i aparatem do
badań angiograficznych
SIEĆ ODDZIAŁÓW UDAROWYCH
W WOJ. POMORSKIM 2005r.
WEJHEROWO
SŁUPSK
CENTRUM
ACK AMG
GDYNIA
SZPITAL ZASPA
SZPITAL WOJEWÓDZKI
ELBLĄG
KOŚCIERZYNA
STAROGARD
SZTUM
CHOJNICE
Centrum Udarowe
Oddziały Udarowe
19
Tabela nr 1 Sieć oddziałów udarowych
Oddziały udarowe
Szpital Miejski im.J.Brudzińskiego w Gdyni
miasto
Szpitalny
Oddział
Ratunkowy
ulica
Gdynia
Wójta Radtkego 1
Gdańsk
Jana Pawła II 50
GDAŃSK
Dębinki 7
Słupsk
Prof.Lotha 26
Specjalistyczny Szpital św. Jana
Starogard
Gdański
DR JÓZEFA
BALEWSKIEGO 1
Szpital Specjalistyczny im.J.K.Łukowicza w
Chojnicach
Chojnice
Leśna 10
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki
Zdrowotnej w Sztumie
Sztum
Reja 12
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im.
Mikołaja Kopernika
Gdańsk
Nowe Ogrody 1-6
Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie
Kościerzyna
PIECHOWSKIEGO
36
Szpital Specjalistyczny im. Floriana
Ceynowy
Wejherowo
dr A. Jagalskiego 10
Gdańsk
Polanki 117
Szpital Specjalistyczny św.Wojciecha
Adalberta SPZOZ
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr
1 Akademickie Centrum Kliniczne Akademii
Medycznej
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im.
Janusza Korczaka
7 Szpital Marynarki Wojennej z
Przychodnią SP ZOZ
oddział
kardiologiczny
kardiologia
inwazyjna
w planie
oddział
neurochirurgiczny rehabilitacja
w planie
w planie
w planie
w planie
w planie
w planie
w planie
20
21
Tabela nr 2. Aktualny stan rejestrowy oddziałów neurologicznych i leczenia udarów mózgu w województwie pomorskim
materiał z Pomorskiego Centrum Zdrowia Publicznego(maj2006
r.)
Numer księgi
rejestrowej
Nazwa zakładu
Adres
Nazwa oddziału
22-00165
Szpital Specjalistyczny św. Wojciecha Adalberta
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej
80-462 Gdańsk al. Jana Pawła II 50
Oddział neurologiczny
22-00176
Szpital Miejski im. J. Brudzińskiego
81-348 Gdynia ul. Wójta Radtkego 1
Oddział neurologiczny i leczenia udarów
22-00180
Specjalistyczny Szpital św. Jana w Starogardzie
Gdańskim
83-200 Starogard Gdański ul. Balewskiego 1
Oddział neurologiczny
22-00194
Szpital Specjalistyczny
83-400 Kościerzyna ul. A. Piechowskiego 36
Oddział neurologiczny/pododdział udarowy
22-00208
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Mikołaja
Kopernika
80-803 Gdańsk ul. Nowe Ogrody 1-6
Oddział neurologiczny i leczenia udarów
22-00212
Szpital Specjalistyczny im. Floriana Ceynowy w
Wejherowie
84-200 Wejherowo ul. Dr. A. Jagalskiego 10
Oddział neurologiczny i leczenia udarów
22-00268
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej
w Sztumie
82-400 Sztum ul. Reja 12
Oddział neurologiczny i leczenia udarów
22-00300
Szpital Specjalistyczny im. J. K. Łukowicza w
Chojnicach
89-600 Chojnice ul. Leśna 10
Oddział neurologiczny
22-00308
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Janusza
Korczaka
76-200 Słupsk ul. Prof. Lotha 26
Oddzial neurologiczny i leczenia udarów mózgu
99-00116
7 Szpital Marynarki Wojennej z Przychodnią
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej
w Gdańsku-Oliwie
80-305 Gdańsk ul. Polanki 117
Oddział neurologiczny z pododdziałem udarowym
99-00258
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 Akademickie Centrum Kliniczne Akademii
Medycznej w Gdańsku
80-952 Gdańsk ul. Dębinki 7
Klinika neurologii dorosłych
22
Tabela nr 3 przedstawia organizację systemu ratownictwa medycznego z uwzględnieniem struktur niezbędnych do prawidłowego
funkcjonowania.
Rozmieszczenie poszczególnych struktur w województwie pomorskim
Szpitalne Oddziały Ratunkowe stan na dzień 23.06.2006
pełnoprofilowe
Miasto
Ulica
Szpital Miejski im.J.Brudzińskiego w Gdyni
Nazwa świadczeniodawcy
Gdynia
Wójta Radtkego 1
Szpital Specjalistyczny św.Wojciecha Adalberta SPZOZ
Gdańsk
Jana Pawła II 50
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 Akademickie
Centrum Kliniczne Akademii Medycznej w Gdań
Specjalistyczny Szpital św. Jana
Szpital Specjalistyczny im.J.K.Łukowicza w Chojnicach
oddział udarowy
GDAŃSK
Dębinki 7
DR JÓZEFA BALEWSKIEGO 1
Chojnice
Leśna 10
w planie
w planie
w planie
Sztum
Reja 12
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Mikołaja Kopernika
Gdańsk
Nowe Ogrody 1-6
Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie
Kościerzyna
PIECHOWSKIEGO 36
Szpital Specjalistyczny im. Floriana Ceynowy
Wejherowo
dr A. Jagalskiego 10
kardiol. inwaz.
uraz-ortoped
w planie
Starogard Gdański
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sztumie
oddział kardiol.
w planie
w planie
7 Szpital Marynarki Wojennej z Przychodnią SP ZOZ
Gdańsk
Polanki 117
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Janusza Korczaka
Słupsk
Prof.Lotha 26
Gdańsk
Nowe Ogrody 1-6
SP ZOZ Miastko
Bytów
Gen. Wybickiego 30
w planie
Zespół Opieki Zdrowotnej w Tczewie zamiast SOR
Ewakuacyjna Izba Przyjęć
Tczew
30 Stycznia 58
w planie
Kwidzyn
Hallera 31
w planie
dziecięcy
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Mikołaja Kopernika
o profilu chirurgiczno- urazowym
ZDROWIE Sp. z o.o. Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej
23
Szpital Powiatowy im.dr A. Majkowskiego
Kartuzy
Floriana Ceynowy 7
Samodzielny Publiczny Specjalistyczny Zakład Opieki
Zdrowotnej
Lębork
Zwycięstwa 12
ZAPLECZE DIAGNOSTYCZNE
Tomogragfia komputerowa
Szpital Miejski im.J.Brudzińskiego w Gdyni
Gdynia
Wójta Radtkego 1
Szpital Specjalistyczny św.Wojciecha Adalberta SPZOZ
Gdańsk
Jana Pawła II 50
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 Akademickie
Centrum Kliniczne Akademii Medycznej w Gdań
GDAŃSK
Dębinki 7
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Janusza Korczaka
Słupsk
Prof.Lotha 26
Chojnice
Leśna 10
Szpital Specjalistyczny im.J.K.Łukowicza w Chojnicach
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sztumie
Sztum
Reja 12
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Mikołaja Kopernika
Gdańsk
Nowe Ogrody 1-6
Kościerzyna
PIECHOWSKIEGO 36
Samodzielny Publiczny Specjalistyczny Zakład Opieki
Zdrowotnej
Lębork
Zwycięstwa 12
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej SWISSMED
Centrum Zdrowia
Gdańsk
M.Skłodowskiej-Curie 5
Szpital Morski im.PCK
Gdynia
Powstania Styczniowego 1
Wejherowo
dr A. Jagalskiego 10
Kwidzyn
Hallera 31
Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie
Szpital Specjalistyczny im. Floriana Ceynowy
ZDROWIE Sp. z o.o. Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Pomorskie Centrum
Medyczne
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej TK MEDICA
Akademickie Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Akademii
Gdańsk
Polanki 117
Starogard Gdański
dr J. Balewskiego 1
Gdynia
Powstania Styczniowego 9 b
24
Rezonans Magnetyczny
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 Akademickie
Centrum Kliniczne Akademii Medycznej w Gdań
GDAŃSK
Dębinki 7
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Rezonans u
Kopernika
Gdańsk
Nowe Ogrody 1 - 6
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Pomorskie Centrum
Medyczne
Gdańsk
Polanki 117
Akademickie Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Akademii
Gdynia
Powstania Styczniowego 9 b
25
Tabela nr 4. Stan wyposażenia i dostęp do diagnostyki w oddziałach neurologicznych woj. pomorskiego (stan na 03.2006)
7 Szpital Mar-Woj.
SP ZOZ Sztum
Szpital Specjalistyczny Chojnice
Szpital Specjalistyczny Starogard Gd.
Szpital Specjalistyczny Kościerzyna
Szpital Specjalistyczny Słupsk
Szpital Specjalistyczny Wejherowo
Szpital Miejski Gdynia
Wojewódzki Szpital Gdańsk
Szpital Specjalistyczny Zaspa
ACK AMG
TK
w obiekcie
dostęp poza obiektem
USG DOPPLER
w obiekcie
dostęp poza obiektem
USG Doppler przezczaszkowy
w obiekcie
dostęp poza obiektem
Angiografia mózgowa
w obiekcie
dostęp poza obiektem
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
tak
1
1
tak
1
tak
1
tak
tak
tak
1
1
tak
tak
tak
tak
26
Echokardiografia w obiekcie
1
monitoring
RR,EKG,wysycenie tlenem,
poziom glukozy, temp ciała
tak
MR
w obiekcie
poza obiektem
MR opcja perfuzji
MR opcja dyfuzji
kardiomonitor
pulsoksymetr*
TCO2
nieinwazyjne ciśnienie
miernik nieinwaz. Ciśn.
sprzęt terapeutyczny
respirator
ssaki
pompy infuzyjne
1
tak
2
1
tak
2
1
1
1
1
1
1
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
1
tak
1
tak
1
tak
tak
8
6
8
2
3
6
8
8
10
6
5
6
TAK
TAK
BRAK
TAK
TAK
TAK
BRAK
TAK
5
TAK
TAK
BRAK
2 TAK
3
6
4
8
5
TAK
3
4
4
4 TAK
TAK
4
4 TAK
TAK
1
4
4 TAK
TAK
1
1
1
1
1
2
1
1
1 BRAK
8
6
8
9
6
5
9
1
1
2
5
8
6
3
2
6
6
6
3
4
* ilość podano łącznie ze składowymi kardiomonitora
27
6. Wyposażenie, diagnostyka i personel oddziałów udarowych
Istnieje pilna potrzeba doposażenia aparaturowego i kadrowego oddziałów
udarowych, aby wszystkie mogły spełniać międzynarodowe standardy. Dalszy postęp w
diagnostyce i leczeniu udarów zależy od zakupu aparatów:
-Rezonansu magnetycznego (NMR) zwłaszcza z opcją dyfuzja/perfuzja
-Tomografu komputerowego (TK)
-Angiografu
-Aparatu do badania potencjałów wywołanych , które umożliwiają ocenę funkcji mózgu (pnia
mózgu
Posiadanie wymienionego sprzętu, z równomiernym jego rozlokowaniem w ośrodkach
na terenie województwa pozwoliłoby prowadzić terapie pacjentów zgodnie z aktualnie
uznanymi standardami. Doposażenie Centrum Udarowego umożliwiłoby wdrożenie nowych
metod leczenia jak np. nowoczesne techniki udrażniania tętnic mózgowych (techniki
endowaskularne–stentowanie naczyń mózgowych, podawanie leków do naczyń mózgowych
lub usuwanie zatorów mózgowych przy pomocy odpowiednich cewników). Wobec
zapowiadanych przez rząd możliwości wprowadzenia ustawy o ratownictwie istnieje pilna
potrzeba zakupienia dla Centrum Udarowego aparatu do badania potencjałów wywołanych,
które umożliwiają ocenę funkcji mózgu (pnia mózgu). Ponadto oddziały udarowe powinny
pozyskać dodatkowe środki na zakup dodatkowych kardiomonitorów, respiratorów i
automatycznych strzykawek, łóżek sterowanych elektronicznie i pozostałego wymaganego
sprzętu. Inwestycje te umożliwiłyby poprawę opieki nad pacjentem z udarem mózgu,
zapobiegając śmierci i trwałemu inwalidztwu wielu pacjentów!
Istnieje również potrzeba dalszego podnoszenia kwalifikacji przez lekarzy
specjalistów i średni personel medyczny, aby postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne u
pacjentów z udarem mózgu było zgodne z obowiązującymi standardami. W najbliższym
okresie należy wzmocnić w tym zakresie ośrodki udarowe w Stargardzie Gd., Sztumie i
Chojnicach. Wprowadzanie nowoczesnych metod leczenia wymusza kształcenie ustawiczne
personelu medycznego. W ostatnich latach asystenci Kliniki Neurologii Dorosłych ( lekarze +
pielęgniarki) szkolą lekarzy oddziałów neurologii w woj. pomorskim we wdrożeniu
procedury- trombolizy układowej.
W celu prawidłowego leczenia pacjentów niezbędna jest współpraca lekarzy neurologów z
oddziałów udarowych z wysokokwalifikowanymi, doświadczonymi lekarzami rehabilitacji i
28
fizjoterapeutami. Kształcenie tych kadr w zakresie rehabilitacji pacjentów z udarem mózgu
odbywa się centralnie w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.
Zgodnie
z
planami
Ministerstwa
Zdrowia
radiolodzy
zainteresowani
zabiegami
intrawaskularnymi będą szkoleni także centralnie już w roku 2007.
Klinika Neurologii Dorosłych organizuje konferencje naukowe dedykowane lekarzom:
pogotowia ratunkowego, lekarzom rodzinnym, neurologom, rehabilitantom ( 2 – 3x rocznie ).
Istotne jest, aby w najbliższych latach powstał w województwie pomorskim ośrodek
szkoleniowy spełniający wymagania programowe w zakresie specjalizacji z neurologii
umożliwiający odbycie pełnoprofilowego szkolenia na terenie województwa.
7. Telemedycyna
W celu poprawy diagnostyki radiologicznej pacjentów z udarem mózgu (w ostrym
okresie choroby) planowane są działania umożliwiające przesyłanie z rejonowych szpitali do
ośrodka
konsultującego,
drogą
elektroniczną
wyników
badań
radiologicznych
(tomokomputerowych i rezonansowych mózgu ). Cel ten może być zrealizowany poprzez
wykorzystanie rozwoju nowoczesnych usług teleinformatycznych na poziomie regionalnym i
lokalnym w zakresie opieki zdrowotnej e Health. Szerokopasmowy dostęp do sieci
informatycznej umożliwi wymianę danych pomiędzy szpitalami stanowiącymi sieć,
ułatwiając tym samym postawienie szybkiej diagnozy na odległość poprzez konsultacje z
ekspertami. Jest to istotne, gdyż ta forma diagnozowania ograniczy koszty transportu
pacjenta,
zoptymalizuje
wykorzystanie
zatrudnienia
personelu
medycznego
wysokokwalifikowanego i zapewni natychmiastowe podjęcie najefektywniejszych działań
terapeutycznych. W latach 2006-2007 należy wdrożyć program pilotażowy w kilku
wybranych szpitalach.
Istotne jest także wykorzystanie sieci informatycznej do prowadzenia rejestru pacjentów z
udarem mózgu i przesyłania danych medycznych.
8. Rehabilitacja neurologiczna
Już w 1970 WHO uznało zasady poprawnej rehabilitacji pacjentów przedstawione
przez polskich profesorów Degę i Weissa.
Rehabilitacja powinna być : wczesna, powszechna, kompleksowa i ciągła.
Należy się zastanowić w jakiej mierze na terenie naszego województwa jesteśmy w stanie
sprostać tym obowiązującym od 35 lat zasadom leczenia chorych z udarem mózgu.
29
Zabezpieczenie świadczeń z zakresu rehabilitacji zwłaszcza w warunkach stacjonarnych jest
wysoce niezadowalające. Na terenie Trójmiasta (poza Kliniką Rehabilitacji) nie ma oddziału
rehabilitacji w żadnym z dużych ( tzn. wielospecjalistycznych) szpitali. Niedobór jest także na
obrzeżach województwa.
Oddział rehabilitacji realizujący zwłaszcza świadczenia z zakresu rehabilitacji wczesnej,
szczególnie tzw. poudarowej powinien posiadać zaplecze konsultacyjne (neurologiczne i
kardiologiczne) i przyjmować tzw. trudne przypadki.
Brak dobrze funkcjonujących oddziałów rehabilitacyjnych na terenie województwa
pomorskiego jest istotnym problemem dla oddziałów udarowych, które podejmują działania
w celu ratowania życia i ograniczenia uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego. W
oddziałach udarowych odbywa się tzw. rehabilitacja śródudarowa podejmowana w trakcie
leczenia ostrej fazy udaru. Wielu chorych wymaga jednak kontynuacji leczenia mającego na
celu odtworzenie utraconych funkcji – ruchowych i innych. Aż 50% osób, które przeżyją
udar może być wzlędnie samodzielna w zakresie podstawowych czynności życiowych. Ten
wynik zależy od tego, jak wcześnie zostanie wprowadzona rehabilitacja u tych chorych.
Wykazano, że największą poprawę czynności ruchowych uzyskuje się w pierwszych 3
miesiącach leczenia.
Sieć ośrodków rehabilitacyjnych w województwie pomorskim
realizujących świadczenia w zakresie rehabilitacji neurologicznej stacjonarnej
•
•
•
•
•
SamodzielnyPublicznySzpitalKliniczny nr 1
Akademickie Centrum Kliniczne Akademii
Medycznej w Gdańsku
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki
Zdrowotnej w Sztumie
Samodzielny Zakład Opieki Zdrowotnej
Gdańskie Centrum Rehabilitacji
Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie
Szpital Rehabilitacyjny i Opieki
Długoterminowej SPZOZ
Gdańsk
Dębinki 7
Sztum
Reja 12
Dzierżążno
Kościerzyna
Szpitalna 36
Piechowskiego 36
Tczew
1 Maja 20
Oddziały w SP PSK ACK, w Kościerzynie i w Sztumie zabezpieczają świadczenia
rehabilitacyjne dla pacjentów swoich szpitali, którzy przenoszeni są z oddziałów udarowych.
Pacjentom spoza tych ośrodków trudno jest dostać się na rehabilitację
Oddziały w Dzierżążnie i Tczewie nie posiadają natomiast odpowiedniego zaplecza
diagnostyczno specjalistycznego, umożliwiającego terapię pacjentów z powikłaniami.
30
Wymogiem bezwzględnym jest więc utworzenie przynajmniej 2 oddziałów rehabilitacji
neurologicznej w szpitalach Trójmiasta ( po min 20 łóżek każdy). Takie oddziały mogłyby
przystąpić do kontraktowania z NFZ.
Organizacja docelowa rehabilitacji neurologicznej w województwie pomorskim
W latach 2007-2013 planuje się stworzenie ośrodków rehabilitacyjnych w następujących
jednostkach:
•
•
Szpital Miejski Gdynia
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Mikołaja Kopernika
W dalszym etapie powinno się uruchomić podobne oddziały w
•
•
•
•
Szpitalu Specjalistycznym Wejherowo
Szpitalu Specjalistycznym im. św Wojciecha Adalberta w Gdańsku
Wojewódzki Szpital w Słupsku
Szpital specjalistyczny w Chojnicach
Po to jednak by nie były one „przechowalniami” pacjentów z udarem, a ośrodkami
rehabilitacyjnymi, na których prowadzona jest skuteczna terapia muszą zatrudniać
wykwalifikowany personel, posiadać odpowiednią przestrzeń terapeutyczną i sprzęt.
Do czasu utworzenia nowych oddziałów propozycją alternatywną, pod warunkiem
akceptacji płatnika, byłoby realizowanie wczesnej rehabilitacji na salach rehabilitacyjnych
w oddziałach neurologicznych lub pojedynczych łóżkach (2-3 na oddziale udarowym)
przeznaczonych dla powikłanych pacjentów. Przewidywany czas hospitalizacji to okres 2-3
tygodni. Pacjenci po uzyskaniu poprawy stanu klinicznego, byli by przenoszeni do oddziałów
terenowych, gdzie wcześniej rozpoczęta rehabilitacja byłaby kontynuowana.
Z wieloletnich obserwacji wynika, iż oddział udarowy przyjmuje ok. 12 pacjentów
miesięcznie. W wyniku podjętego leczenia 3 osoby ( ok 25%) odzyskują sprawność ruchową i
nie wymagają rehabilitacji. Średnio 3 osoby ( 25%) nie rokują poprawy i nie współpracują w
terapii. Ci pacjenci wymagają opieki w zakładach opiekuńczo leczniczych. Pozostałych 6-ciu
chorych, czyli 50 % kwalifikuje się do leczenia rehabilitacyjnego. Szacuje się, że z tego ok. 3
osób
ma
powikłany
przebieg
choroby
wymagający
nadzoru
specjalistycznego-
neurologicznego i kardiologicznego. Pozostali, bez powikłań mogą kontynuować rehabilitację
w ośrodkach bez zaplecza diagnostyczno- specjalistycznego.
31
Organizacja oddziału umożliwiającego realizację rehabilitacji neurologicznej wczesnej
wymaga wyposażenia w:
•
•
•
Łóżka rehabilitacyjne sterowane elektryczne, umożliwiające zmianę pozycji ciała,
Zaopatrzenie łóżek w monitory (oceniające EKG, RR, prężność tlenu, akcje
oddechową, EEG)
Monitory ujęte we wspólny system elektroniczny z centralna jednostką kontrolującą
zlokalizowana przy dyżurce pielęgniarskiej
Personel
- lekarz rehabilitacji w wymiarze godzinowym adekwatnym do potrzeb.
- fizykoterapeuci 1 na 4-5 chorych
- neuropsycholog/psycholog
- logopeda
Postępowanie u pacjentów z udarem mózgu w zakresie rehabilitacji
Zgodnie z konwencją helsingborską na rehabilitację natychmiast po wystąpieniu udaru
mózgu zakwalifikowani powinni być „wszyscy chorzy bez wstępnej selekcji”. Stąd na
wszystkich oddziałach udarowych musi być zatrudniony odpowiednio przeszkolony personel
rehabilitacyjny. Rehabilitację rozpoczyna się w 1 lub 2 dobie choroby i prowadzi w sposób
ciągły aż do odtworzenia utraconych funkcji lub ich skompensowania.
W zakresie rehabilitacji chorych po udarze mózgu nauka i doświadczenie doprowadziły do
opracowania nowych metod, których wprowadzanie jest w chwili obecnej obowiązkowe.
Nie u wszystkich jednak chorych rehabilitacja równie szybko pozwoli na osiągnięcie etapu, w
którym możliwe jest przeniesienie ich do oddziału rehabilitacyjnego w jednostce odległej, nie
posiadającej odpowiedniego zaplecza diagnostyczno specjalistycznego.
Zaleca się by rehabilitacja odbywała się we wczesnym okresie udaru od 6 do 12 tyg;
wyjątkowo dłużej do 24 tyg – w warunkach szpitalnych. Następnie w oddziałach
rehabilitacyjnych dziennych (NFZ nie kontraktuje takiej formy rehabilitacji udarów na terenie
woj pomorskiego) lub w ramach rehabilitacji środowiskowej (dochodzący zespół
terapeutyczny rehabilituje pacjenta w domu). W póżniejszym etapie pacjent może korzystać z
rehabilitacji
ambulatoryjnej,
turnusów
rehabilitacyjnych
w
ośrodkach
rehabilitacji
stacjonarnej ( finansowane przez Pefron i ZUS) oraz z lecznictwa uzdrowiskowego.
32
Schemat Opieki Rehabilitacyjnej nad Pacjentem Udarowym -proponowany
I etap -faza ostra
do 10-14 dni rehabilitacji na oddziale udarowym
↓
pacjenci wymagający leczenia rehabilitacyjnego na oddziale stacjonarnym (ok.3/4 pacjentów
po udarze) przechodzą do II etapu; pozostali pacjenci kontynuują rehabilitację w warunkach
ambulatoryjnych
II etap –faza rehabilitacji neurologicznej wczesnej
Od 3 do 12 tygodni (od zachorowania)
rehabilitacja wczesna A obejmuje pacjentów o powikłanym, ciężkim przebiegu udaru
rehabilitacja prowadzona w oddziale rehabilitacyjnym w jednostce wielospecjalistycznej pod
opieką neurologa i kardiologa. Z tej grupy rehabilitowanych chorych stopniowo ok 25%
pacjentów nie rokujących poprawy stopniowo eliminowana jest do ZOL –u.
lub
rehabilitacja wczesna B obejmuje pacjentów o typowym przebiegu udaru
rehabilitacja prowadzona na oddziale rehabilitacyjnym bez konieczności posiadania zaplecza
diagnostyczno-specjalistycznego
↓
pacjenci wymagający dalszego leczenia rehabilitacyjnego na oddziale stacjonarnym
III etap
kontynuacja rehabilitacji w ramach oddziału rehabilitacji ( tzw. rehabilitacja
ogólnoustrojowa)
Pacjenci niewymagający leczenia na oddziale stacjonarnym kontynuują rehabilitację w
warunkach ambulatoryjnych w celu utrzymania sprawności ruchowej. W okresach
pogłębiania się deficytów ruchowych możliwa jest rehabilitacja w warunkach stacjonarnych
w ramach tzw. rehabilitacji neurologicznej wtórnej.
Ośrodki mogące obecnie przeprowadzać rehabilitację neurologiczną wczesną typu A
•
•
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1
Akademickie Centrum Kliniczne Akademii
Medycznej w Gdańsku
Gdańsk
Dębinki 7
Szpital Specjaistyczny w Kościerzynie
Kościerzyna
Piechowskiego 36
33
9. Profilaktyka i promocja zdrowia
Kolejnym bardzo ważnym elementem ograniczenia liczby zachorowań na udary
mózgowe są szeroko zakrojone działania prewencyjne. Działania te powinny być prowadzone
przez kwalifikowaną kadrę lekarską i pielęgniarską i wspierane środki masowego przekazu
( prasa, radio, telewizja). Zapobieganie chorobom naczyniowym ( w tym udarowi mózgu) jest
najtańszym i pewnym środkiem poprawiającym stan zdrowia społeczeństwa. Odpowiednio
przygotowane akcje prewencyjne ujęte są w programie Zdrowie dla Pomorzan. Program ten
scala wszystkie działania zmierzające do ograniczenia chorób naczyniowych w naszym
województwie.
Profilaktyka
Od wielu lat zwraca się szczególna uwagę w standardach dotyczących postępowania
w udarze mózgu na profilaktykę pierwotną i wtórną. Profilaktyka pierwotna to działania
prowadzące do zmniejszenia ryzyka wystąpienia udaru mózgu u osób bezobjawowych.
Profilaktyka wtórna to postępowanie z chorymi z przejściowym niedokrwieniem mózgu.
Najważniejszym elementem profilaktyki pierwotnej jest ograniczenie czynników ryzyka do
których należą:
•
nadciśnienie tętnicze,
•
cukrzyca,
•
dyslipidemia,
•
nikotynizm,
•
alkoholizm,
•
urazy czaszkowo- mózgowe,
•
choroby krwi,
•
otyłość,
•
choroby serca.
Innym elementem jest tzw. leczenie prewencyjne, a więc podawanie leków
p/krzepliwych i antykoagulantów oraz udrażnianie tętnicy szyjnej. Udrażnianie tętnicy szyjnej
może być zalecane u części pacjentów z bezobjawowym zwężeniem (60-90%) tętnicy szyjnej
wewnętrznej.
Profilaktyka wtórna obejmuje leczenie prewencyjne i ma na celu niedopuszczenie do
wystąpienia udaru u osób z objawami przemijającego niedokrwienia oun oraz zapobiega
nawrotom choroby.
34
Promocja zdrowia
Prowadząc działania w celu ograniczenia śmiertelności i zachorowalności na udary
mózgu nie można nie wspomnieć o promowaniu zdrowego stylu życia. Role tę spełniają
programy edukacyjne mobilizujące do zachowań prozdrowotnych obywateli, przede
wszystkim zachowania odpowiedniej diety i aktywności ruchowej oraz akcje informacyjne z
wykorzystaniem ulotek, plakatów, TV, radia i prasy.
Badania przesiewowe w grupach ryzyka
Prowadzenie badań w wybranej grupie populacji umożliwia identyfikacje pacjentów z
wysokim ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego, a wczesne podjęcie edukacji
umożliwi zmianę stylu życia w części tej populacji.
10. Ekonomia Udaru Mózgu
Wiadomo, że udar mózgu jest najważniejszą przyczyną trwałego kalectwa, co rodzi
szereg negatywnych następstw społeczno-ekonomicznych. Całkowity, roczny koszt leczenia
(obejmujący koszty medyczne i niemedyczne) pacjenta po udarze mózgu wg oceny
ekonomicznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie (obliczenia z 2001 roku)
wynosi rocznie ok. 60 000 zł. W skali województwa pomorskiego co roku ok. 800 – 1000
osób staje się inwalidami z powodu udaru mózgu, co generuje koszty społeczne ok. 48
000000 – 60 000000 zł. Programy Polkard i Zdrowie dla Pomorzan mają doprowadzić w
ciągu najbliższych lat do zmniejszenia zachorowalności na udary mózgu o ok. 24-30%, co
ograniczy wydatki społeczne o ok.16000000-20000000 zł rocznie!!! Z zestawienia tych
danych wynika, że współczynnik koszt leczenia / efektów leczenia w odniesieniu do udaru
mózgu wskazuje, że każda złotówka „zainwestowana” w diagnostykę, leczenie, prewencję a
także efektywną rehabilitację pacjentów z udarem mózgu przyniesie wielokrotny zysk. Kraje
Unii Europejskiej i USA od wielu lat aktywnie wspierają nowoczesne formy leczenia udaru
mózgu (tworzenie wytycznych dla organizacji i wyposażenia oddziałów udarowych, leczenie
przy pomocy trombolizy, stentów, rozwój bazy rehabilitacyjnej)
Reasumując można stwierdzić, że leczenie udaru mózgu jest nie tylko niezwykle
ważnym i złożonym problemem medycznym, lecz również przedsięwzięciem wymagającym
skoordynowanych działań ekonomiczno-politycznych zarówno ze strony władz państwowych
jak samorządowych przy aktywnym wsparciu ze strony środowiska medycznego.
35
PODSUMOWANIE
11. Najważniejsze cele dla województwa pomorskiego na lata 2005-2013 w
zakresie leczenia udarów mózgu:
¾ Sprawnie działająca sieć oddziałów udarowych w systemie zintegrowanego
ratownictwa medycznego,
¾ Podniesienie standardu świadczonych usług poprzez doposażenie oddziałów i
wymianę zamortyzowanego sprzętu,
¾ Uzupełnienie bazy diagnostycznej w wysokospecjalistyczny sprzęt radiologiczny i
zmniejszenie różnic w dostępie na terenie całego województwa,
¾ Podniesienie kwalifikacji personelu medycznego i pozyskanie odpowiedniej ilości
wykwalifikowanej kadry zgodnie z obowiązującymi standardami,
¾ Wykorzystanie zasobów technologii informatycznych poprzez włączenie do sieci
jednostek ochrony zdrowia działających w systemie ratownictwa medycznego, co
umożliwi szybka diagnostykę pacjentów z udarem mózgu,
¾ Wprowadzenie nowoczesnych, efektywnych działań terapeutycznych (leczenie
trombolityczne,
techniki
endowaskularne)
równomiernie
na
terenie
całego
województwa,
¾ Stworzenie zaplecza rehabilitacyjnego umożliwiającego wśród pacjentów po
przebytym
udarze
mózgu
przywrócenie
wykonywania
funkcji
społecznych,
ograniczanie inwalidztwa, a jednocześnie zapewniającego sprawny przepływ chorych
przez poszczególne etapy leczenia (SOR- oddział udarowy- oddział rehabilitacyjny)
¾ Zwiększenie bazy łóżkowej zakładów opiekuńczo- leczniczych dla pacjentów nie
rokujących poprawy oraz utworzenie zakładu opiekuńczo leczniczego na terenie
Trójmiasta
W imieniu Zespołu Roboczego:
Mirosław Górski
Przewodniczący ZdP
Członek Zarządu Województwa Pomorskiego
Tomasz Zdrojewski
Z-ca Przewodniczącego ZdP
Pełnomocnik Rektora AMG
Gdańsk, dnia 31.08.2006 r.
36
Pomorski Oddział Wojewódzki
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z siedzibą w Gdańsku
Gdańsk, dnia 31.08.2006 r.
Załącznik nr 1
dot. OPRACOWANIA: cele szczegółowe dla Grupy Roboczej ds. Diagnostyki i
Leczenia Chorób Naczyniowych Układu Nerwowego do Pomorskiego Programu
Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego i Chorób
Nowotworowych „ZDROWIE DLA POMORZAN 2005-2013”
Pomorski Oddział Wojewódzki NFZ informuje, że nie kontraktuje świadczeń
udzielanych w pododdziałach rehabilitacji w trakcie hospitalizacji pacjenta w oddziale
udarowym. Zgodnie z zasadami finansowania przez NFZ leczenie pacjenta z udarem
mózgu po terapii zakończonej w oddziale udarowym może być kontynuowane w
oddziałach: rehabilitacji neurologicznej wczesnej, rehabilitacji neurologicznej wczesnej
ciężkich uszkodzeń OUN oraz oddziałach rehabilitacji wtórnej.
Jednocześnie informujemy, iż ze względu na podpisane umowy wieloletnie,
(obowiązujące do 31.12.2007 r.) oraz skutki finansowe wynikające z ustawy z dnia
22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost
wynagrodzeń POW NFZ nie przewiduje przeprowadzenia dodatkowych postępowań
konkursowych w zakresie rehabilitacji neurologicznej w roku 2007 .
Z-ca Dyrektora ds. medycznych
Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego
Narodowego Funduszu Zdrowia
Małgorzata Bartoszewska-Dogan
Adres Centrali NFZ: ul. Grójecka 186, 02-390 Warszawa,
Sekretariat Gabinetu Prezesa: tel.: ( 0-22 ) 572-60-12, 572-60-13, fax: 572-63-30
Adres Oddziału: ul. Podwale Staromiejskie 69, 80-844 Gdańsk, tel.: (0-58) 32-18-535, 32-18-538, fax: 32-18-515, 516
adres e-mail:[email protected]; strona internetowa: www.nfz.gov.pl
37