IB_02-2008 [PL_2]_paginy.qxd - Acta Bio

IB_02-2008 [PL_2]_paginy.qxd
2008-06-25
10:06
Page 161
Wewnątrznaczyniowe leczenie udarów
niedokrwiennych mózgu
Poniższy artykuł stanowi kontynuację rozpoczętego w poprzednim numerze „Inżynierii Biomedycznej” cyklu publikacji na temat radiologii interwencyjnej. Omówione zostaną podstawowe zagadnienia z zakresu epidemiologii, patofizjologii i aktualnych metod leczenia udaru niedokrwiennego mózgu. Ze względu na profil czasopisma, szerzej zostaną omówione aspekty technologiczne terapii wewnątrznaczyniowej, zaprezentowane nowe urządzenia wprowadzane do praktyki klinicznej i wyniki badań oceniające ich
skuteczność w leczeniu udaru. Podstawy techniki wykonywania neuroradiologicznych zabiegów wewnątrznaczyniowych omówione zostały w poprzednim artykule na łamach
„Inżynierii Biomedycznej” 1/2008, vol. 14.
Udar niedokrwienny mózgu
Udary niedokrwienne mózgu (ang. Ischemic Stroke) stanowią
jeden z najważniejszych problemów współczesnej medycyny.
Są trzecią przyczyną zgonów (po zawałach serca i chorobach
nowotworowych) oraz najważniejszym źródłem niepełnosprawności. Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia
(WHO – World Health Organization) udar zdefiniowany jest
kako nagle występujące zaburzenie czynności mózgu, trwające dłużej niż 24 godziny i spowodowane wyłącznie przez
przyczyny naczyniowe, czyli związane z przepływem mózgowym krwi. Najczęściej początkowymi objawami udaru niedokrwiennego mózgu są: nagłe pojawienie się jednego lub kilku
symptomów neurologicznych – np. niedowładu (osłabienia
siły mięśniowej) lub zaburzeń czucia twarzy, kończyn
– zwłaszcza jednej połowy ciała; trudności z mówieniem lub
rozumieniem mowy, nagłe zaburzenia widzenia, silne zawroty głowy, trudności w chodzeniu i utrzymaniu równowagi
oraz nagły ból głowy o nieustalonej przyczynie.
Występowanie udarów jest silnie skorelowane z wiekiem.
U osób pomiędzy 85. a 94. r.ż. jest dwukrotnie częstsze niż
u pacjentów pomiędzy 65. a 74. r.ż, a 26-krotnie częstsze niż
u osób pomiędzy 45. a 54. r.ż. W związku ze stale wzrastającą
populacją ludzi po 65. roku życia (w USA spodziewane jest jej
podwojenie do 2050 r.) ilość udarów wymagających szybkiego
leczenia może w tym czasie wzrosnąć nawet 8-krotnie.
Mózg jest najbardziej aktywnym metabolicznie narządem
w ciele człowieka. Stanowiąc zaledwie 2% masy ciała, wykorzystuje 15-20% objętości wyrzutowej serca, by zapewnić komórkom nerwowym odpowiednią ilość podstawowych składników odżywczych ­ tlenu i glukozy.
Mózg zaopatrywany jest w krew tętniczą przez cztery główne naczynia ­ dwie tętnice szyjne wewnętrzne i dwie tętnice
kręgowe (rys. 1). Wewnątrz czaszki tętnice kręgowe łączą się
w tętnicę podstawną, która następnie dzieli się na tętnice tylne mózgu. Tętnice szyjne wewnętrzne po wejściu do jamy
czaszki dzielą się na tętnice środkowe i przednie mózgu. Tętnice mózgowe poprzez tętnice łączące tworzą na podstawie
czaszki tzw. krąg Willisa (ryc. 1b) sieć połączeń, mających zapewnić krążenie oboczne w przypadku niedrożności jednego
lub kilku z głównych naczyń.
Przyczyną udarów są najczęściej zmiany zakrzepowo-zatorowe w naczyniach doprowadzających (szyjnych i kręgowych)
oraz w tętnicach mózgowych. Zatory mogą pochodzić z jam
serca bądź ze zmian miażdżycowych w aorcie i tętnicach szyjnych. Zamknięcie naczynia prowadzi do uszkodzenia i obumierania komórek nerwowych. Czas i zakres, w jakim do tego dochodzi, jest uzależniony m.in. od lokalizacji udaru oraz
obecności krążenia obocznego. W obszarach, do których całkowicie zablokowany został dopływ krwi, komórki nerwowe
obumierają w ciągu zaledwie kilku minut. Obszar nieodwracalnego niedokrwienia (ang. Core ­ rdzeń) otoczony jest strefą tzw. penumbry ­ zmniejszonej marginalnej perfuzji,
w której niedokrwione komórki odżywiane są poprzez krążenie oboczne bądź resztkowy przepływ obok materiału zatorowego w naczyniu macierzystym. Komórki w strefie penumbry mogą przeżyć nawet kilka godzin. Przywrócenie przepływu w zamkniętym naczyniu i odwrócenie niedokrwienia
w obszarze penumbry jest głównym celem stosowanych obecnie metod leczenia udaru niedokrwiennego mózgu.
Rekanalizacja zamkniętego naczynia, poza pozytywnymi
skutkami, może mieć także groźne powikłania pod postacią
ukrwotocznienia udaru niedokrwiennego i często znacznego
pogorszenia stanu klinicznego pacjentów. Dlatego niezwykle
ważne jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie leczenia, ponieważ
po 8 godzinach od początku objawów udaru ryzyko ukrwotocznienia znacznie wzrasta (ryc. 2).
Metody leczenia
Zgodnie z przedstawionymi powyżej założeniami, krytyczną
rolę w leczeniu udarów odgrywa czas rozpoczęcia terapii, mającej na celu udrożnienie naczyń ­ Time is Brain (czas to
mózg). Od 1995 r. jest stosowane dożylne podawanie środków
trombolitycznych (rozpuszczających skrzeplinę). Metoda ta
może być jednak zastosowana tylko do 3 godzin od wystąpie-
c)
a)
d)
b)
Rys. 1 Ryciny anatomiczne a) naczynia szyi – widok szyi od strony prawej b) naczynia mózgowe – widok od dołu. Anatomia tętnic mózgowych w badaniu angiograficznym: c) angiografia tętnicy szyjnej wewnętrznej prawej – projekcja przednio-tylna d) angiografia tętnicy
kręgowej prawej – projekcja przednio-tylna
Acta Bio-Optica et Informatica Medica 2/2008, vol. 14
161
inżynieria biomedyczna / biomedical engineering
Neuroradiologia interwencyjna, cz. 2