Prewencja szybkich rytmów przedsionkowych i udarów

Prewencja szybkich rytmów przedsionkowych
(AHRE)i udarów
Michał Chudzik
http://europace.oxfordjournals.org/content/early/2016/10/04/europace.euw279
Szybkie rytmy przedsionkowe (AHRE) a ryzyko udaru
Prognostyczna i patologiczne znaczenie AHRE nie jest jeszcze
w pełni poznany. Próby kliniczne terapii OAC są przeprowadzane
w celu określenia, czy interwencja terapeutyczna może być
korzystna
dla
pacjentów
doświadczających
o zmniejszenia ryzyka wystąpienia udaru mózgu.
AHRE
dla
BADANIE MOST:
312 pacjentów
Średni wiek: 74 lata
55% kobiety
60% z SND w wywiadzie
AHRE >220/min trwające ≥5 minut
Podczas średniego czasu obserwacji - 6 lat:
AHRE związane było z rosnącą:
→ śmiertelnością całkowitą (HR 2.48 95% CI 1.25–4.91, P = 0.0092)
→ śmiercią lub udarem (HR 2.79; 95% CI 1.51–5.15, P = 0.0011)
→ AF (HR 5.93; 95% CI 2.88–12.2, P = 0.0001)
Badanie MOST
Krzywa przeżycia Kaplana-Meyera – prawdopodobieństwo śmierci lub
wystąpienia udaru niezakończonego zgonem po roku od diagnozy
przedsionków u osób z AHRE oraz bez AHRE.
wykres: Glotzer et al
BADANIE TRENDS:
2486 pacjentów z:
> 1 czynnikiem ryzyka udaru
z PM lub ICD monitorującym AT
Podczas średniego czasu obserwacji - 1,4 roku:
zdefiniowano AT/AF burden
najdłuższy epizod AT/AF podczas dnia w ciągu okresu ostatnich 30 dni
(zerowy, niski<5,5h lub wysoki >5,5h)
BADANIE TRENDS
W porównaniu z zero burden, AF burden związane było z rosnącym TE:
• HR 0.98; 95% CI 0.34–2.82, P = 0.97) – dla niskiego
• HR 2.20; 95% CI 0.96–5.05, P = 0.06) – dla wysokiego
Ryzyko
powikłań
zakrzepowo-zatorowych
(TE)
zostało
podwojone
u pacjentów z AT/AF burden > 5,5 h w porównaniu z osobami bez AT/AF
Roczne ryzyko TE (łącznie z TIA) wyniosło 1,1% dla zerowego, 1,1% dla
niskiego, a 2,4% dla wysokiego AT burden
BADANIE ASSERT:
2580 pacjentów:
średni wiek ≥ 65
nadciśnienie
brak epizodów AF w wywiadzie
średni follow-up = 2,5 roku
rytm przedsionkowy → 190/min trwający > 6min
BADANIE ASSERT
Przez 3 miesiące AHRE wystąpiły u 10,1% osób.
AHRE było związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia klinicznego
AF (HR 5,56, 95% CI: 3.78-8.17; P <0,001) i udaru niedokrwiennego lub
zatoru (SE) (HR 2,49, 95% CI: 1.28-4.85; p = 0,007).
Po uwzględnieniu czynników predykcyjnych wystąpienia udaru AHRE
pozostało związane z udarem/SE (HR 2,50; 95% CI 1.28-4.89; P = 0,008)
BADANIE Carelink/VA:
9850 pacjentów:
średni wiek = 68 lat
99% mężczyźni
98% osób posiadało wszczepiony ICD
średni follow-up = 2,5 roku
w badaniu określono "znaczące" AF jako występujące
≥ 5,5h przez ≥ 1 dzień w ciągu poprzedzających 30 dni
Porównywano także obecność AF w czasie 30 dni poprzedzających
udar z okresem kontrolnym (91–120 dni przed udarem)
BADANIE Carelink/VA:
Spośród 187 przypadków analizowanych udarów, „znaczące” AF
wiązało
się
z
czterokrotnym
wzrostem
ryzyka
udaru
mózgu
(HR = 4,33. 95% CI 1.19-23.7).
Ryzyko udaru mózgu było najwyższe w ciągu 5-10 dni po epizodzie AF
i gwałtownie spadło po 10 dniach.
PODSUMOWANIE:
Badania
pokazują, że utajone AT mogą nie mieć tej samej wartości
prognostycznej, co AF a co za tym idzie wpływ terapii OAC może być
znacząco różny w tej populacji
Badanie ASSERT sugeruje, że ryzyko udaru mózgu związane z AHRE
jest niższe niż to związane z AF, choć populacje w badaniach różniły się
znacząco.
Dane
z
MOST,
TRENDY
oraz
ASSERT
wspierają
związek
AHRE
rejestrowanego przez PM z występowaniem udaru mózgu lub SE, Badania
te są jednak ograniczone przez mały rozmiar próbki i ograniczoną liczbę
zdarzeń klinicznych.
Proponowany algorytm leczenia dla pacjentów z AHRE
AHRE rejestrowane przez PM/ICD
Udar niedokrwienny lub AF
w wywiadzie
nie
tak
Szukaj obecnych AF
Holter EKG, pasek rytmu
Standardowa OAC
Użyj AHRE aby
poinformować
management
Udokumentowane
AF
Bez klinicznego AF
Ponowna ocena
okresowa
Rozważ OAC jeśli AHRE
>24h a CHA2DS2VASc ≥ 2
dla mężczyzn i ≥ 3 dla
kobiet
Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B et al
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS:
The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of
the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESCEndorsed by the European Stroke Organisation (ESO). Europace 2016 Aug 27