docxPOBIERZ
advertisement
Stare Babice, dn. ……………………… FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO SZKOŁY RODZENIA Imię Nazwisko ………………………………………………………………………………. PESEL ………………………………………………………………………………. Adres zamieszkania (z kodem pocztowym) ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. Nr Telefonu…………………………………………………………………………………….. Email ……………………………………………………………………………………………… Przyjmowane leki / choroby przewlekłe …………………….………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Przewidywany termin porodu ………………………………………………………. Zobowiązuję się do dostarczenia ZGODY OD LEKARZA prowadzącego ciążę, na udział w zajęciach szkoły rodzenia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji i kształcenia w Szkole Rodzenia (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych, Dziennik Ustaw 2015r. poz. 2135 z póź.zm.) ………………………….. czytelny podpis
