docxPOBIERZ

Stare Babice, dn. ………………………
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO SZKOŁY RODZENIA
Imię Nazwisko ……………………………………………………………………………….
PESEL
……………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania (z kodem pocztowym)
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Nr Telefonu……………………………………………………………………………………..
Email ………………………………………………………………………………………………
Przyjmowane leki / choroby przewlekłe
…………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Przewidywany termin porodu ……………………………………………………….
Zobowiązuję się do dostarczenia ZGODY OD LEKARZA prowadzącego ciążę, na udział w zajęciach
szkoły rodzenia.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym
dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji i kształcenia w Szkole Rodzenia (zgodnie z
Ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych, Dziennik Ustaw 2015r. poz. 2135 z póź.zm.)
…………………………..
czytelny podpis