Formularz zgłoszeniowy

Partner Gmina
Konstantynów Łódzki
"Mamo Tato jesteście gotowi na to - Konstantynowska szkoła rodzenia"
Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich na lata 2014-2020
Formularz Zgłoszeniowy do udziału w projekcie
”Mamo Tato jesteście gotowi na to - Konstantynowska szkoła rodzenia”
1. Imię:______________________________________________________________________
2. Nazwisko:__________________________________________________________________
3. Data urodzenia: _____________________________________________________________
4. Telefon kontaktowy: _________________________________________________________
5. Adres mailowy: _____________________________________________________________
6. Adres zamieszkania:__________________________________________________________
7. W którym jest Pani / Pana partnerka tygodniu ciąży? ________________________________
8. Planowany termin porodu______________________________________________________
9. Czy będzie to Pani pierwszy poród (tak/nie):_______________________________________
10. Czy Pana partnerka jest kandydatką do projektu „Mamo Tato jesteście gotowi na to Konstantynowska szkoła rodzenia”?
□
Tak
□
Nie
11. Czy kiedykolwiek uczestniczyła/ł Pani/Pan w podobnych zajęciach w ramach szkoły
rodzenia?
□
Tak
□
Nie
Wyrażam zgodę na zbieranie, gromadzenie przetwarzanie i udostępnianie moich danych
osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 i poz. 2281,z 2016 r. poz. 195) wyłącznie w celu realizacji projektu
pn: „Mamo Tato jesteście gotowi na to - Konstantynowska szkoła rodzenia”, w szczególności
na udostępnienie ich do celów monitoringu i kontroli w ramach realizowanego projektu oraz
przeprowadzanych na zlecenie Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej ewaluacji.
Oświadczam, iż zapoznałam/łem się z zasadami rekrutacji do projektu, stanowiącymi załącznik
do Formularza Zgłoszeniowego.
_________________________
(data i czytelny podpis)
_____________________
(data i czytelny podpis
Partner Gmina
Konstantynów Łódzki
"Mamo Tato jesteście gotowi na to - Konstantynowska szkoła rodzenia"
Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich na lata 2014-2020
przyjmującego zgłoszenie)