Załączniki do SIWZ / Appendix to SIWZ

Załącznik nr 3 do SIWZ
Appendix No. 3 to SIWZ
Dotyczy: ZP/PN/16/2015/NFM
OŚWIADCZENIE
Nazwa
i adres Wykonawcy / WYKONAWCY
pieczęć firmowa
/ OŚWIADCZENIE UDOSTĘPNIAJĄCEGO
POTENCJAŁ
(Contractor Stamp)
STATEMENT OF CONTRACTOR/ STATEMENT SHARING POTENTIAL
Oświadczam, że:
a) posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy
nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
firmowa
b) posiadampieczęć
niezbędną
wiedzę i doświadczenie oraz dysponuję potencjałem technicznym i
osobami zdolnymi do wykonania zamówienia / przedstawiam pisemne zobowiązanie innych
podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania
zamówienia*;
c) znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia;
d) nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 i 2 ustawy Prawo
zamówień publicznych
I declare, that:
a) have the authority required to perform the contract, if laws impose an obligation to have
such entitlements;
b) possess the necessary knowledge and experience and have the technical capacity and
people able to perform the contract / present a written commitment of other entities technical
potential and personnel capable of performing the contract *;
c) find themselves in an economic situation and financial providing the performance of the
contract;
d) not subject to exclusion from the proceedings pursuant to Art. 24 paragraph. 1 and 2 of the
Public Procurement Law
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadomy
odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego.
The veracity of these data confirm the signature aware of the criminal liability of Art. 297 of the
Criminal Code.
* niepotrzebne skreślić
*delete as appropriate
Upełnomocniony przedstawiciel
Wykonawcy:
(Plenipotentiary representative
Contractor)
...................................................
(pieczątka i podpis)
(stamp and signature)
Data (Date): ........................................
Załącznik nr 4 do SIWZ
Appendix No. 4 to SIWZ
Adres do korespondencji, nr telefonu i faksu:
Address, telephone and fax numbers:
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
tel .....................................................................................
fax ....................................................................................
e-mail …………………………………………………...
Oferta offer
Nazwa i adres Wykonawcy / pieczęć
Nawiązując
do postępowania na „Projekt, budowa, dostawa i montaż fasady organów
firmowa(Contractor Stamp)
piszczałkowych dla narodowego forum muzyki we Wrocławiu, w Polsce” (ZP/PN/16/2015/NFM),
w którym zamawiającym jest Narodowe Forum Muzyki, oferuję następująca cenę:
Referring to the procedure on "The design, construction, delivery and installation of pipe organ
facades for the national music forum in Wroclaw, in Poland" (ZP / PN / 16/2015 / NFM), in which the
contracting authority is the National Forum of Music, I offer the following prices:
1. Oferuję realizację całości przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją usług zawartą w
załączniku nr 1 do SIWZ za następującą cenę całkowitą:
a) Cena netto: ................................................................................................. euro netto
b) kwota podatku VAT ….%: ...................................................... euro
c) Cena brutto: ................................................................................................ euro
d) słownie:............................................................................................... euro brutto
1. I offer realization of the whole subject of the contract in accordance with the Description of the
subject of the contract contained in Appendix No. 1 to SIWZ for the total price:
a) Net price: ............................................. .................................................. net euro
b) the amount of VAT ....%: ......................................... euro .............
c) Gross price: ............................................. .................................................. . euro
d) say:............................................................................................... gross euro
1. Termin realizacji:
Termin minimalny określony w Specyfikacji usług stanowiącej załącznik nr 1 do SIWZ / 1 tydzień
wcześniej / 2 tygodnie wcześniej / wcześniej niż 2 tygodnie*
*Skreślić niewłaściwe. Uwaga zgodnie z wyborem terminu zostaną przyznane punkty w kryterium
Termin realizacji zgodnie z XII SIWZ. W przypadku wyboru terminu minimalnego określonego w
Specyfikacji usług stanowiącej Załącznik nr 1 do SIWZ zostanie przyznane 0 pkt w powyższym
kryterium.
The term of the contract:
The term minimum specified in the Description of the subject of the contract constituting Appendix
No. 1 to SIWZ / one week earlier / 2 weeks before / earlier than 2 weeks *
* Delete as appropriate. Note the choice of the term will be awarded points in the criterion “The term
of the realization” in accordance with the XII SIWZ. If you choose the minimum term specified in the
Description of the subject of the contract which constitutes Appendix No. 1 to SIWZ will be awarded
0 points in the above criterion.
2
2. Gwarancja:
Wykonawca oferuje gwarancję na całość przedmiotu umowy na okres ……… lat**
**należy wpisać ilość oferowanych lat gwarancji na całość przedmiotu umowy, jednak zgodnie ze
Specyfikacją usług stanowiącą Załącznik nr 1 do SIWZ - nie mniej niż 10 lat. W przypadku wpisania
minimalnie wymaganej gwarancji określonej w Specyfikacji usług stanowiącej Załącznik nr 1 do
SIWZ zostanie przyznane 0 pkt w powyższym kryterium.
Warranty:
The contractor offers a guarantee on the entire contract for a period of ........... years **
** enter the amount offered year warranty on the entire contract, but according to the specification of
the services constituting Appendix No. 1 to SIWZ - not less than 10 years. If you enter the required
minimum guarantee referred to in the Description of the subject of the contract constituting Appendix
No. 1 to SIWZ here to will be awarded 0 points in this criterion.
4.Oświadczam, że:
a) przedmiot zamówienia wykonam w terminie określonym przez Zamawiającego w SIWZ.
b) akceptuję Projekt umowy stanowiący Załącznik nr 2 do SIWZ.
c) zapoznałem się z treścią SIWZ, nie wnoszę do niej zastrzeżeń, w pełni akceptuję jej
warunki oraz zdobyłem konieczne informacje do przygotowania oferty.
d) wykonam przedmiot zamówienia siłami własnymi / część prac zamierzam powierzyć
podwykonawcom2, w tym zakres prac powierzonych podwykonawcom to1:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
e) jestem/nie jestem2 płatnikiem podatku VAT od towarów i usług; numer
NIP:.............................................
f) jestem/nie jestem2 zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Urzędowym Podmiotów
Gospodarczych; numer identyfikacji REGON ..............................................................
g) zobowiązuję się, w przypadku wybrania mojej oferty, do zawarcia umowy, zgodnie z
projektem umowy stanowiącym Załącznik nr 2 do SIWZ, w wyznaczonym przez
Zamawiającego miejscu i terminie.
I Declare, that:
a) the object of the contract will arrange within the period specified by the Purchaser in the
tender documents.
b) accept the draft agreement constitutes Appendix No. 2 to SIWZ.
c) read the contents of the SIWZ, do not I bring to the claim, I fully accept its conditions and
have the necessary information to prepare tenders.
d) execute object of the contract by own / part of the work I intend to entrust subcontractor,
including
the
scope
of
work
assigned
to
subcontractors
to1:
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
e) I am / I am not liable to pay VAT on goods and services; number nip:
.............................................
f) I am / I am not registered in the National Official Register of Economic Operators; REGON
identification number ............................................... ...............
g) I undertake, if you choose my offer, a contract, according to the draft agreement attached as
Appendix No. 2 to the SIWZ, as prescribed by the Employer place and time.
1
2
Podać zakres prac powierzanych podwykonawcom oraz nazwę podwykonawcy.
Niewłaściwe skreślić.
3
1 Give the scope of work entrusted to subcontractors and the name of the subcontractor.
2 Delete as appropriate.
Upełnomocniony przedstawiciel
Wykonawcy:
(Plenipotentiary representative
Contractor)
...................................................
(pieczątka i podpis)
(stamp and signature)
Data (Date): .........................................
4
Załącznik nr 5 do SIWZ
Appendix No. 5 to SIWZ
Nazwa i adres
Wykonawcy / pieczęć
firmowa
INFORMACJA
O PRZYNALEŻNOŚCI
DO GRUPY KAPITAŁOWEJ
(Contractor Stamp)ABOUT MEMBERSHIP IN THE CAPITAL GROUP
INFORMATION
(w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów
Dz. U. Nr. 50, poz. 331 z późn. zm.)
(within the meaning of the Act of 16.02.2007 r. on competition and consumer protection
Acts. U. No. 50, pos. 331, as amended. d.)
Stosownie do treści art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych
(Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.) biorąc udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia
publicznego na zadanie pn. „Projekt, budowa, dostawa i montaż fasady organów piszczałkowych
dla narodowego forum muzyki we Wrocławiu, w Polsce” (ZP/PN/16/2015/NFM), informuję, że:
Pursuant to Art. 26 paragraph. 2d of the Act of 29 January 2004. Public Procurement Law (Journal of
Laws of 2013., Pos. 907 with later. D.) taking part in a public contract for the: "The design,
construction, delivery and installation of facades pipe organ music for a national forum in Wroclaw, in
Poland" (ZP/PN/16/2015/NFM), informs that:
1. Należę/Nie należę* do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia
29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm..)
2. Należę do grupy kapitałowej w skład której wchodzą: **
1. I belong / * do not belong to the group, referred to in Art. 24 paragraph. 2 Section 5 of the Act of
29 January 2004. Public Procurement Law (Journal of Laws of 2013., Pos. 907 with later. D ..)
2. I belong to the group which includes: **
L.p.
Nazwa podmiotu należącego do tej samej grupy kapitałowej
Name of entity belonging to the same group
1
2
...
Prawdziwość
powyższych
danych
potwierdzam
odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego.
własnoręcznym
podpisem
świadom
5
The veracity of these data confirm the signature aware of the criminal liability of Art. 297 of the
Criminal Code.
* niepotrzebne skreślić
*delete as appropriate
** należy wypełnić, jeśli dotyczy
** Must be completed, if applicable
Upełnomocniony przedstawiciel
Wykonawcy:
(Plenipotentiary representative
Contractor)
...................................................
(pieczątka i podpis)
(stamp and signature)
Data (Date): .........................................
6
Załącznik nr 6 do SIWZ
Appendix No. 6 to SIWZ
WYKAZ USŁUG*
LIST OF EXPERIENCES *
Nazwa i adres Wykonawcy / pieczęć firmowa
(Contractor Stamp)
Biorąc udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Projekt, budowa, dostawa
i montaż fasady organów piszczałkowych dla narodowego forum muzyki we Wrocławiu, w
Polsce” (ZP/PN/16/2015/NFM), oświadczamy, że dysponujemy wskazanymi niżej wiedzą i
doświadczeniem:
Taking part in a public procurement entitled "The design, construction, delivery and installation of
facades pipe organ music for a national forum in Wroclaw, in Poland" (ZP/PN/16/2015/NFM), we
declare that we have identified the following knowledge and experience:
Zamawiający
(nazwa, adres)
Należy wskazać również,
gdy Wykonawca korzysta
z wiedzy i doświadczenia
innych podmiotów
Lp.
Purchaser
(name, address)
It should be noted also that
the Contractor uses the
knowledge and experience
of others
Przedmiot/zakres
zamówienia
Object / scope of the
contract
Data
wykonania
usługi lub
okres
realizacji
date
or duration of
the realization
Wartość zamówienia
euro brutto
The gross value of the
contract euro
*Do niniejszego wykazu wykonanych lub wykonywanych usług należy dołączyć dokumenty
potwierdzające że usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, tzn. poświadczenia, które
powinny być wydane nie wcześniej niż na 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert lub
oświadczenia wykonawcy - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze wykonawca
nie jest w stanie uzyskać poświadczenia.
* The present list of services performed or to be accompanied by evidence that the services were
performed or are being made properly, the Contractor should submit The credentials that should be
issued not earlier than 3 months before the deadline for receipt of tenders or statements contractor - if
legitimate reasons for objective a contractor is not able to obtain credentials.
Prawdziwość
powyższych
danych
potwierdzam
odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego.
własnoręcznym
podpisem
świadom
7
The veracity of these data confirm the signature aware of the criminal liability of Art. 297 of the
Criminal Code.
Upełnomocniony przedstawiciel
Wykonawcy:
(Plenipotentiary representative
Contractor)
...................................................
(pieczątka i podpis)
(stamp and signature)
Data (Date): .........................................
8
Załącznik nr 7 do SIWZ
Appendix No. 7 to SIWZ
pieczątka Wykonawcy
(Contractor /Stamp)
WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA
LIST OF PEOPLE WHO WILL PARTICIPATE IN THE REALIZATION OF THE CONTRACT
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym w trybie
przetargu nieograniczonego pn. „Projekt, budowa, dostawa i montaż fasady organów
piszczałkowych dla narodowego forum muzyki we Wrocławiu, w Polsce” ZP/PN/16/2015/NFM,
oświadczamy, że w celu wykonania zamówienia dysponujemy/będziemy dysponować następującymi
osobami:
By submitting an offer award of a public contract, conducted in an open tender: "The design,
construction, delivery and installation of facades pipe organ music for a national forum in Wroclaw,
Poland ZP/PN/16/2015/NFM, declare that in order to perform the contract we have / will have the
following people:
Lp.
Imię i nazwisko
First name and last name
Kwalifikacje
(budowniczy organów lub budowniczy
organów z kwalifikacjami mistrzowskimi)
Qualifications
(organ-builder or Master organ-builder)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
9
Lp.
Imię i nazwisko
First name and last name
Kwalifikacje
(budowniczy organów lub budowniczy
organów z kwalifikacjami mistrzowskimi)
Qualifications
(organ-builder or Master organ-builder)
12.
13.
14.
15.
Upełnomocniony przedstawiciel
Wykonawcy:
(Plenipotentiary representative
Contractor)
...................................................
(pieczątka i podpis)
(stamp and signature)
Data (Date): .........................................
10