CHOROBY SERCA W CIĄŻY

CHOROBY SERCA
W CIĄŻY
lek. med. Julia Zaręba-Szczudlik
ZMIANY W UKŁADZIE
KRĄŻENIA PODCZAS CIĄŻY:






 czynności serca o średnio10/min
 kurczliwości mięśnia sercowego
 objętości minutowej serca o 30-50%
 objętości krwi krążącej o 40-50%
 oporów naczyń obwodowych i płucnych
 ciśnienia tętniczego krwi, głównie ciśnienia
rozkurczowego.
POJEMNOŚĆ MINUTOWA
SERCA
•
•
•
 od 6 tyg. (szczyt 28-30 tyg.: o 30-50%),
w czasie porodu kolejny wzrost o 30% (w czasie
skurczu)
po porodzie i wydaleniu łożyska szybki spadek
(4-6 tygodni wyższa o 15-20% od wartości sprzed ciąży),
•
zależność poj. minutowej w zaawansowanej ciąży od
pozycji ciała – zesp. żyły głównej dolnej
INNE ZMIANY
W UKŁADZIE KRĄŻENIA:
•
•
•
•
przepływ maciczno-łożyskowy pod koniec
ciąży - 500ml /min
wzrost przepływu nerkowego o około 1/3
przyspieszony metabolizm – 7x wzrost
przepływu przez skórę i mięśnie,
nadkrzepliwość - białka S, zastój krwi oraz
nadciśnienie żylne
ADAPTACYJNE ZMIANY
FIZJOLOGICZNE
SUGERUJĄCE CHOROBĘ
SERCA
•
•
•
•
•
•
 tolerancji wysiłku- DUSZNOŚĆ WYSIŁKOWA
utrudnione głębokie oddychanie
nasilenie tonów serca, szmer skurczowy nad
koniuszkiem
obrzęki kończyn dolnych
omdlenia, zasłabnięcia, zawroty głowy
przyspieszony rytm serca
PROPONOWANE BADANIA W
PRZYPADKU PODEJRZENIA
CHOROBY SERCA



EKG
ECHOKARDIOGRAFIA
24-GODZINNE MONITOROWANIE METODĄ
HOLTERA
EPIDEMIOLOGIA:

1% ogółu kobiet w ciąży
 75% reumatyczne wady zastawkowe serca
 10% wrodzone wady serca
 Choroba
niedokrwienna
serca,
zaburzenia
przewodzenia, choroby dużych naczyń - bardzo
rzadko
 coraz częściej stan po operacji serca
KLASYFIKACJA WYDOLNOŚCI
UKŁADU KRĄŻENIA WG. NYHA:
I – brak objawów chorobowych w spoczynku i w czasie
wysiłku
II – niewielkie ograniczenie aktywności przy umiarkowanym
wysiłku
III – dolegliwości pojawiają się już przy niewielkim wysiłku
IV – dolegliwości występują w spoczynku
RYZYKO ZGONU
OKOŁOPORODOWEGO
25-50 %
•Nadciśnienie
płucne z
wysokim oporem płucnym
•Zastoinowa niewydolność
krążenia
•Powikłana koarktacja aorty
•Zesp.Marfana z
poszerzeniem zastawki lub
pnia aorty
5-15%
•Stenoza
mitralna z
migotaniem przedsionków
•Sztuczna zastawka
•Niepowikłana ko aorty
•Nieskorygowana tetralogia
Fallota
•Zawał serca
•Zespół Marfana z
prawidłową ao
<1%
•ASD
•VSD
•PDA
•Zastawka
biologiczna
•Skorygowana tetralogia
Fallota
•Ch.zastawki trójdzielnej
Przeciwwskazania kardiologiczne
do zajścia w ciążę



Kardiomiopatia rozstrzeniowa
Pierwotne nadciśnienie płucne
Zespół Eisenmengera zespół odwróconego przecieku powstały na skutek wtórnego
rozwoju nadciśnienia płucnego w przebiegu połączenia zarówno między komorami,
przedsionkami, jak i dużymi tętnicami
• Śmiertelność ciężarnych - 26%-66%
• Śmiertelność płodów - 43%

Powikłany zespół Marfana wrodzona choroba tkanki łącznej - nieprawidłowości genu kodującego
fibrylinę, znajdującego się na chromosomie 15.
Dziedziczenie autosomalne dominujące,
Objawy: oczne, szkieletowe i sercowo-naczyniowe.

samoistne rozwarstwienie i (lub) pęknięcie aorty.
– najczęściej w części wstępującej
Poszerzenie nasady aorty do >4 cm - szczególnie wysokie ryzyko

proponowane zakończenie ciąży i niezwłoczna operacja naprawcza aorty, zwłaszcza jeśli seryjne
echokardiogramy wykazują postępujące poszerzanie,
Kobieta z zespołem Marfana planująca ciążę - przesiewowe badanie echokardiograficzne przez ścianę klatki piersiowej
z dokładną oceną wymiarów nasady aorty.
WPŁYW CHORÓB SERCA
CIĘŻARNEJ NA PŁÓD
• Zmniejszony przepływ krwi przez macicę
• Zmniejszone utlenienie płodu
• Częstszy poród przedwczesny
• Mniejsza masa urodzeniowa
• Większe ryzyko poronień samoistnych
WADA SERCA U MATKI
WSKAZANIEM DO ECHO SERCA
PŁODU!!!
POSTĘPOWANIE Z CHORĄ
Z WADĄ SERCA W CIĄŻY:








Ustalenie diagnozy, ocena układu sercowo-naczyniowego
STAŁY NADZÓR KARDIOLOGICZNY!!!
Ograniczenie aktywności fizycznej, unikanie pozycji stojącej,
przebywanie często w pozycji leżącej na boku.
Unikanie nadmiernego przyrostu m.c.
Ograniczenie spożycia soli.
Leczenie infekcji, niedokrwistości, gorączki, nadczynności
tarczycy
Leczenie zaburzeń rytmu serca
U chorych ze wskazaniami leczenie przeciwzakrzepowe
POSTĘPOWANIE Z CHORĄ Z
WADĄ SERCA W CIĄŻY:

I i II klasa NYHA- wizyty co 2 tyg.w I i II trymestrze
wizyty co 1 tydź.w III trymestrze

III klasa NYHA – wizyty co 1 tydzień
POSTĘPOWANIE Z CHORĄ
Z WADĄ SERCA W CIĄŻY:


Chore w I i II grupie czynnościowej wg. NYHA - opieka
ambulatoryjna, konieczna jest ich hospitalizacja ok. 1-2 tyg. przed
porodem.
Obserwacja i leczenie chorych III i IV grupy czynnościowej oraz
niektórych chorych grupy II z pogorszeniem stanu klinicznego w
czasie ciąży - w warunkach szpitalnych już od 26 tyg.
POSTĘPOWANIE Z CHORĄ
Z WADĄ SERCA W
PORODZIE:
*II i III KLASA wg.NYHA- próba porodu siłami natury ze skróceniem
drugiego okresu.
*Wskazane jest zniesienie niepokoju chorej i bólu poprzez zastosowanie
znieczulenia nadoponowego.
*Cięcie cesarskie: wskazania położnicze
narastające objawy dekompensacji krążenia (obrzęk płuc), przy
braku warunków do szybkiego ukończenia porodu siłami natury
ostry zawał serca
POSTĘPOWANIE Z CHORĄ Z WADĄ
SERCA
w PORODZIE :
Elektywne cięcie cesarskie:
• IV klasa NYHA
• Rozawrstwienie ao
• Tętniak ao
• Koarktacja ao
ZAPOBIEGANIE BAKTERYJNEMU
ZAPALENIU WSIERDZIA
Wskazania do profilaktyki antybiotykowej w
czasie porodu:







Po wszczepieniu sztucznej zastawki serca
Choroba reumatyczna w wywiadzie
Nabyta wada serca
Wrodzona wada serca (złożone, z niepełną korekcją)
Pprzebyte BZW
Kardiomiopatia przerostowa
Prolaps mitralny z falą zwrotną
SCHEMATY PODAWANIA
ANTYBIOTYKÓW W
PROFILAKTYCE ZAPALENIA
WSIERDZIA:
Grupa ryzyka
Leki
Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka
Ampicylina i gentamycyna
Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka
uczuleni na ampicylinę lub amoksycylinę
Wankomycyna i gentamycyna
Pacjenci z grupy umiarkowanego ryzyka
Amoksycylina lub ampicylina
Pacjenci z grupy umiarkowanego ryzyka
uczuleni na ampicylinę lub amoksycylinę
Wankomycyna
CIĘŻARNA PO OPERACJI
SERCA


po całkowitej kardiochirurgicznej korekcie wady
wrodzonej z odtworzonym anatomicznie
krążeniem
u kobiet z wszczepioną homogenną zastawką
Przebieg ciąży prawidłowy
CIĘŻARNA PO OPERACJI
SERCA

sztuczna zastawka serca - ciągła antykoagulacja
I trymestr – heparyna (APTT 2-2,5 x wyższy)
II trymestr – DLPZ (INR 2,5-3,5)
Od 36 t.c.- heparyna
Heparyna- odstawiamy 6h przed operacją lub rozpoczęciem indukcji
porodu; ponownie podawana 12 h po porodzie.
KARDIOMIOPATIA
OKOŁOPORODWA:
1/1300 do 1/15000 porodów
Kryteria diagnostyczne:
 Wystąpienie niewydolności krążenia w ostatnich miesiącach
ciąży (7%-III trymestr) lub w okresie 5-6 miesięcy po porodzie
(ok. 93%)
 Brak uzasadnienia etiologicznego niewydolności krążenia
 Brak podstaw do rozpoznania choroby serca w okresie
poprzedzającym ciążę
 Zaburzenia czynności skurczowej lewej komory w badaniu
echokardiograficznym.
KARDIOMIOPATIA
OKOŁOPORODWA:
•
•
•
Etiologia nieznana (zakażenie wirusowe, mechanizmy autoimmunizacyjne,
czynniki hormonalne, nadużywanie alkoholu i leków).
Głównie u kobiet powyżej 30 roku życia, w ciążach mnogich
Odległa prognoza zależna od szybkości zmniejszania się serca po porodzie.
U około 20% chorych normalizacja objętości serca w okresie 6-12 miesięcy po porodzie.
•
•
U chorych z utrzymującym się powyżej 6 miesięcy powiększeniem serca rokowanie złe, w następnyvh ciążach nawrót niewydolności serca.
Leczenie :
• ograniczenie wysiłków
• leki przeciwzakrzepowe (możliwość powstawania skrzeplin
przyściennych).
KARDIOMIOPATIA
OKOŁOPORODWA
Umieralność okołoporodowa :25-50%
 Przyczyny zgonu matki:
niewydolność krążenia
choroba zakrzepowo-zatorowa
zaburzenia rytmu
