formularz rekrutacyjny - Eureka Technology Park

Załącznik nr 1 b
WYPEŁNIA BIURO PROJEKTU
Nr Kandydata
Data wpływu
Data rozpoczęcia udziału w projekcie
Data zakończenia udziału w projekcie
FORMULARZ REKRUTACYJNY
Kierunek: SUKCES NA RYNKU PRACY. Kompleksowy program outplacementowy dla
województwa łódzkiego.
Nr Projektu
RPLD.10.02.02-10-0011/16
Oś Priorytetowa X Adaptacyjność pracowników i przedsiębiorstw w regionie
Działanie X.2 Rozwój pracowników przedsiębiorstw
Poddziałanie X.2.2 Wdrażanie programów typu outplacement
Projekt
DANE OSOBOWE KANDYDATA
Imię (imiona)
Nazwisko
Wiek
Data i miejsce urodzenia
w
latach _ _
Nr PESEL
Brak PESEL-u
Tak
Nie
Płeć
Kobieta
Mężczyzna
DANE ADRESOWE KANDYDATA
(Miejsce zamieszkania w rozumieniu art. 25 Kodeksu Cywilnego – miejsce przebywania z zamiarem stałego
pobytu)
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Obszar
Kod pocztowy
Poczta
Powiat
Województwo
Nr
lokalu
miejski
wiejski
Eureka Technology Park Sp. z o.o.
ul. Innowatorów 8, Dąbrowa k/Poznania, 62070 Dopiewo
NIP 7811846450, REGON 301322506
tel: (61)2240000, fax: (61)2240040
www.eurekagroup.pl
WYPEŁNIA REKRUTER
Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA)
DANE DO KORESPONDENCJI (jeżeli inny niż powyżej)
Nr domu
Ulica
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Powiat
Województwo
DANE KONTAKTOWE
Numer telefonu stacjonarnego
Numer telefonu komórkowego
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
STATUS NA RYNKU PRACY* (zgodny z §2 Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie)
*należy zaznaczyć maksymalnie jedną odpowiedź
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
Jestem osobą przewidzianą do zwolnienia - osoba, która znajduje się w okresie
wypowiedzenia stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn dotyczących
zakładu pracy lub która została poinformowana przez pracodawcę o zamiarze
nieprzedłużenia przez niego stosunku pracy lub stosunku służbowego.
Jestem osobą zagrożoną zwolnieniem z pracy - osoba zatrudniona u
pracodawcy, który w okresie 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie tego
pracownika do projektu dokonał rozwiązania stosunku pracy lub stosunku
służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami
ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z
pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz.
U. z 2015 r. poz. 192) lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974
r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn.), w przypadku rozwiązania
stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy
zatrudniającego mniej niż 20 pracowników albo dokonał likwidacji stanowisk
pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych lub
technologicznych
Jestem osobą zwolnioną z przyczyn dotyczących zakładu pracy w okresie nie
dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu.

Jestem zarejestrowany/a w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotny/a
nie
Eureka Technology Park Sp. z o.o.
ul. Innowatorów 8, Dąbrowa k/Poznania, 62070 Dopiewo
NIP 7811846450, REGON 301322506
tel: (61)2240000, fax: (61)2240040
www.eurekagroup.pl

tak
Nie jestem zarejestrowany/a w powiatowym urzędzie pracy jako
bezrobotny/a ale pozostaję bez zatrudnienia
nie
tak
nie
Jestem osobą z niepełnosprawnością - osoba niepełnosprawna w świetle
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i
społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U. 1997 nr 123 poz.
776), a także osoba z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z
dnia 19 sierpnia 1994 r. o TAK NIE ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. 1994
nr 111, poz. 535), tj. osoba z odpowiednim orzeczeniem lub innym
dokumentem poświadczającym stan zdrowia.
tak
nie
Jestem osobą w wieku 18-64 lat
tak
nie
Nie prowadzę działalności gospodarczej
tak
nie
Zamieszkuję lub pracuję na terenie województwa łódzkiego w rozumieniu przepisów
Kodeksu Cywilnego
tak
nie
Nie jestem rolnikiem/domownikiem rolnika ubezpieczonym w KRUS posiadającym 2
lub więcej hektary przeliczeniowe gruntu.
Jestem osobą pozostającą nieprzerwanie bez zatrudnienia od:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mój wykonywany zawód
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Miejsce zatrudnienia
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
POZIOM WYKSZTAŁCENIA
*Według Międzynarodowej Standardowej Klasyfikacji Kształcenia
Brak formalnego
Podstawowe (ISCED
Gimnazjalne
wykształcenia
1)*
(ISCED 2)*
Ponadgimnazjaln
e (ISCED 3)*
(ukończone na
poziomie szkoły
średniej - średnie
lub zasadnicze
zawodowe)
Policealne (ISCED 4)*
(ukończone na
poziomie wyższym niż
na poziomie szkoły
średniej, które
jednocześnie nie jest
wykształceniem
wyższym)
Wyższe (ISCED 56)*
Eureka Technology Park Sp. z o.o.
ul. Innowatorów 8, Dąbrowa k/Poznania, 62070 Dopiewo
NIP 7811846450, REGON 301322506
tel: (61)2240000, fax: (61)2240040
www.eurekagroup.pl
DODATKOWE DANE:
 Tak
 Nie
 Odmowa podania informacji
Jestem osobą należącą do mniejszości narodowej lub
etnicznej, migrantem, osobą obcego pochodzenia
 Tak
Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z
dostępu do mieszkań
 Nie
 Tak
 Nie
 Odmowa podania informacji
Jestem osobą z niepełnosprawnościami
 Tak
 Nie
 Tak
 Nie
Jestem osobą przebywającą w gospodarstwie domowym bez
osób pracujących
w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na
utrzymaniu (udzielić odpowiedzi, jeżeli na stwierdzenie powyżej
zaznaczono TAK)
 Tak
 Nie
Jestem osobą żyjącą w gospodarstwie składającym się z jednej
osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu
 Tak
 Nie
 Odmowa podania informacji
tak
Orzeczenie o stopniu
niepełnosprawności:
Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej
niż wymienione powyżej)
nie
Jeśli tak, proszę podać rodzaj i stopień niepełnosprawności1
………………………................................................................................................
.......
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w formularzu rekrutacyjnym są zgodne z prawdą. Jestem świadomy/a
odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że projekt „ Kierunek- SUKCES NA RYNKU PRACY. Kompleksowy program
outplacementowy dla województwa łódzkiego” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiego w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zgodnie z przepisami art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27
ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.) przez
Eureka Sp. z o.o. do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, realizacji, monitoringu i ewaluacji projektu
„Kierunek: SUKCES NA RYNKU PRACY. Kompleksowy program outplacementowy dla województwa łódzkiego”.
____________________________________
Miejscowość i data
_______________________________________
Czytelny podpis Kandydata
ZAŁĄCZNIKI:
Oświadczenie Kandydata (Zał. nr 6)
Eureka Technology Park Sp. z o.o.
ul. Innowatorów 8, Dąbrowa k/Poznania, 62070 Dopiewo
NIP 7811846450, REGON 301322506
tel: (61)2240000, fax: (61)2240040
www.eurekagroup.pl
Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności (jeżeli dotyczy)
Eureka Technology Park Sp. z o.o.
ul. Innowatorów 8, Dąbrowa k/Poznania, 62070 Dopiewo
NIP 7811846450, REGON 301322506
tel: (61)2240000, fax: (61)2240040
www.eurekagroup.pl
Projekt realizowany w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
„Kierunek:SUKCES NA RYNKU PRACY.Kompleksowy program outplacementowy dla województwa łódzkiego”
Polski system edukacji w przełożeniu na klasyfikację ISCED 2011
Rozpisanie polskiego systemu edukacji po reformie na poszczególne poziomy klasyfikacji ISCED 2011
przedstawia się następująco:
Poziom ISCED 2011
Nazwa programu/ szkoły
Poziom 0
Przedszkole
Poziom 1
Szkoła podstawowa (po reformie)
Poziom 2
Poziom A: Gimnazjum (lub 8-letnia szkoła podstawowa przed reformą)
Poziom C: Ukończenie gimnazjum z oddziałami przysposabiającymi do
pracy
Poziom 3
Poziom A: Liceum ogólnokształcące; Liceum profilowane; Technikum,
Uzupełniające liceum ogólnokształcące; Technikum uzupełniające
Poziom C: Zasadnicza szkoła zawodowa
Poziom 4
Poziom 5
Szkoły policealne
Studia krótkiego cyklu
(Opierają się one zwykle na praktycznej nauce, właściwej dla wykonywania danego
zawodu i przygotowują studentów do wejścia na rynek pracy. Mogą jednak być też
drogą do innych programów kształcenia wyższego. Programy kształcenia
akademickiego poniżej poziomu studiów licencjackich)
Poziom 6
Studia licencjackie
Poziom 7
Studia magisterskie
Studia uzupełniające magisterskie
Poziom 8
Studia doktoranckie
Eureka Technology Park Sp. z o.o.
ul. Innowatorów 8, Dąbrowa k/Poznania, 62070 Dopiewo
NIP 7811846450, REGON 301322506
tel: (61)2240000, fax: (61)2240040
www.eurekagroup.pl