+ongres ywieniowy - III Narodowy Kongres Żywieniowy
advertisement
)).ARODOWY +ONGRES YWIENIOWY 97./i£97)%.)%702%7%.#*) ),%#:%.)5s0/34§09 STYCZNIAR7ARSZAWA -!4%2)!9+/.'2%3/7% 1 II Narodowy Kongres Żywieniowy Żywność, żywienie w prewencji i leczeniu – postępy 2016 2 Komitet Naukowo-Organizacyjny Przewodniczący: prof. dr hab. Mirosław Jarosz Zastępca przewodniczącego ds. naukowych: dr inż. Katarzyna Stoś, prof. nadzw. IŻŻ Zastępca przewodniczącego ds. organizacyjnych: mgr inż. Iwona Sajór Członkowie: prof. dr hab. Jadwiga Charzewska prof. dr hab. Barbara Cybulska prof. dr hab. Jan Dzieniszewski prof. dr hab. L ongina Kłosiewicz-Latoszek prof. dr hab. Hanna Kunachowicz prof. dr hab. Wiktor B. Szostak prof. dr hab. Piotr Socha prof. dr hab. Marek Woźniewski dr hab. Stanisław Kłęk dr med. Janusz Meder dr med. Jarosław Pinkas dr hab. Hanna Mojska, prof. nadzw. iżż dr hab. Lucjan Szponar, prof. nadzw. iżż dr Włodzimierz Sekuła, prof. nadzw. iżż dr med. Magdalena Białkowska dr med. Agnieszka Jarosz dr med. Lucyna Pachocka dr inż. Beata Przygoda dr inż. Ewa Rychlik dr n. o zdr. Regina Wierzejska dr inż. Anna Wojtasik dr inż. Katarzyna Wolnicka mgr inż. Iwona Sajór mgr Rafał Bartnik mgr Renata Gajowiak mgr inż. Sylwia Gugała-Mirosz mgr inż. Krystyna Molska mgr inż. Paula Nagel mgr inż. M agdalena Siuba-Strzelińska mgr Wiktor Szczepaniak mgr inż. Barbara Wojda mgr Grażyna Skarżyńska Nadzór operacyjny i współpraca ze sponsorami: mgr Rafał Bartnik Sekretariat: Teresa Boruc – sekretarz mgr inż. Anna Grzelka Jolanta Brańska Dagmara Nasiadko Dorota Ostapiuk Maria Urawska Żywność, żywienie w prewencji i leczeniu – postępy 2016 08:00–09:00 Rejestracja uczestników 09:00–09:15 Otwarcie Kongresu prof. dr hab. Mirosław Jarosz WYKŁAD WPROWADZAJĄCY 09:15–09:45Żywienie i aktywność fizyczna w prewencji raka – 2017. Co nowego? prof. dr hab. Mirosław Jarosz, Instytut Żywności i Żywienia SESJA I Jak uniknąć raka? Przewodniczący: p rof. dr hab. Mirosław Jarosz, dr inż. K. Stoś prof. nadzw. iżż, dr hab. H. Mojska, prof. nadzw. iżż WYKŁADY WPROWADZAJĄCE 09:45–10:15 Co uratowało setki tysięcy osób w Polsce przed zachorowaniem na raka w latach 1990–2013 prof. dr hab. Mirosław Jarosz, Instytut Żywności i Żywienia 10:15–10:30 Zanieczyszczenia żywności a nowotwory złośliwe dr inż. Katarzyna Stoś, prof. nadzw. iżż, Instytut Żywności i Żywienia 10:30–10:45 Substancje dodatkowe w żywności a nowotwory złośliwe dr n. o zdr. Regina Wierzejska, Instytut Żywności i Żywienia 10:45–11:00 Żywność przetworzona a nowotwory dr hab. Hanna Mojska, prof. nadzw. iżż, Instytut Żywności i Żywienia 11:00–11:15 Cała prawda o akryloamidzie dr hab. Hanna Mojska, prof. nadzw. iżż, Instytut Żywności i Żywienia 11:15–11:30 Dyskusja 11:30–12:00 Przerwa. Konferencja prasowa 4 SESJA II Jak zwiększyć skuteczność prewencji pierwotnej nowotworów złośliwych w Polsce Przewodniczący: dr n. med. J. Pinkas, prof. dr hab. J. Dzieniszewski, dr n. med. J. Meder 12:00–12:30 Zalecenia żywieniowe i dotyczące aktywności fizycznej dla Polaków na podstawie badań krajowych i zaleceń WCRF/IARC – od nauki do praktyki prof. dr hab. Mirosław Jarosz, mgr inż. Iwona Sajór, Instytut Żywności i Żywienia DEBATA Moderator: prof. dr hab. J. Dzieniszewski 12:30–12:50 Narodowy Program Zdrowia dr n. med. Jarosław Pinkas, Ministerstwo Zdrowia 12:50–13:10 Edukacja społeczna prof. dr hab. Mirosław Jarosz, Instytut Żywności i Żywienia 13:10–13:30 Onkologia dr n. med. Janusz Meder, Polska Unia Onkologii 13:30–14:15 Warsztat kulinarny „Piramidą w raka” mgr Hanna Stolińska, Instytut Żywności i Żywienia SESJA III Postępowanie żywieniowe i aktywność fizyczna w zaburzeniach stanu odżywienia (niedożywienie, nadwaga, otyłość) u chorych na nowotwory Przewodniczący: d r hab. S. Kłęk, prof. dr hab. P. Socha, prof. dr hab. M. Woźniewski, mgr inż. I. Sajór 14:15–14:35 Jak przeciwdziałać i leczyć niedożywienie u chorych na raka? dr hab. Stanisław Kłęk, Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu 14:35–14:55 Zalecenia dotyczące żywienia i aktywności fizycznej dla chorych na raka z nadwagą i otyłością mgr inż. Iwona Sajór, Instytut Żywności i Żywienia 14:55–15:15 Rola leczenia żywieniowego dzieci z chorobami nowotworowymi prof. dr hab. Piotr Socha, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” 15:15–15:35 Preparaty specjalnego przeznaczenia żywieniowego w leczeniu chorych z nowotworami lek. Aleksandra Kapała, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie 15:35–15:55 Znaczenie rehabilitacji i aktywności fizycznej w procesie leczenia przeciwnowotworowego prof. dr hab. Marek Woźniewski, Akademia Wychowania Fizycznego, Wrocław 15:55–16:15 Dyskusja 16:15–16:30 Przerwa 5 SESJA IV Co dalej z chorym po wyleczeniu nowotworu – rekomendacje dotyczące stylu życia Przewodniczący: prof. dr hab. M. Jarosz, prof. dr hab. M. Woźniewski, mgr K. Bystrek 16:30–16:50 Rekomendacje żywieniowe dla osób po chorobie nowotworowej prof. dr hab. Mirosław Jarosz, mgr inż. Iwona Sajór, Instytut Żywności i Żywienia 16:50–17:10 Przywracanie aktywności fizycznej utraconej w wyniku choroby nowotworowej prof. dr hab. Marek Woźniewski, Akademia Wychowania Fizycznego, Wrocław 17:10–17:30 Wsparcie psychologiczne pacjentów onkologicznych z zaburzeniami odżywiania mgr Kinga Bystrek, Centrum Edukacji Zdrowotnej 17:30–17:45 Dyskusja 17:45–18:00 Podsumowanie obrad 18:00 Uroczyste zakończenie kongresu SESJA I Żywienie i aktywność fizyczna w prewencji raka – 2017. Co nowego? Mirosław Jarosz Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa W ubiegłym (2016 r.) odbyło się kilka ważnych konferencji poświęconych podsumowaniu wiele ostatnich lat badań dotyczących znaczenia żywienia, aktywności fizycznej i stanu odżywienia w prewencji i leczeniu nowotworów złośliwych. Na szczególne podkreślenie zasługuje międzynarodowa konferencja zorganizowana przez IARC (International Agency for Research on Cancer, Międzynarodowa Agencja Badań nad Rakiem) 8-10 czerwca 2016 r. w Lyonie z okazji 50-lecia powstania tej znakomitej organizacji naukowej oraz międzynarodowa konferencja Obesity, Physical Activity and Cancer (OPAC2) w Londynie (1-2 września 2016 r.). Były one w dużej mierze poświęcone podsumowaniu aktualnej wiedzy związanej z mechanizmami, poprzez które nieprawidłowe żywienie i niska aktywność fizyczna zaburzają stan odżywienia: prowadząc do rozwoju raka, zmniejszając skuteczność chemio- i radioterapii, zmniejszając szanse na wyleczenie chorych z nowotworami oraz w przypadku wyleczenia istotnie zwiększając ryzyko ponownego zachorowania na inny nowotwór, niezwiązany z poprzednią lokalizacją. Na podstawie konsensusów, raportów, dyskusji oraz piśmiennictwa z ostatnich dwóch lat należy podkreślić, że rola otyłości (otłuszczenia ciała) wysunęła się na czołowe miejsce w rankingu czynników ryzyka nowotworów złośliwych. Badania epidemiologiczne, badania w zakresie patofizjologii i genomiki oraz badania kliniczne wykazują, że nadmierna masa ciała (nadwaga i otyłość) jest ważnym czynnikiem ryzyka 14 często występujących nowotworów. Ryzyko to wzrasta wraz ze wzrostem BMI oraz wielkością obwodu talii czy też otłuszczeniem ciała (określonym metodą rezonansu magnetycznego). Głównym mechanizmem, poprzez który nadmiar tkanki tłuszczowej powoduje nowotwory złośliwe są przewlekłe zapalenia i zaburzenia w syntezie i działaniu czynników wzrostu, hiperinsulinemia oraz zaburzenia hormonalne. Poza tym stwierdzono, że otyłość, podobnie jak niedożywienie, zmniejsza szanse na skuteczne leczenie choroby nowotworowej (remisję, wyleczenie), natomiast zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy, chorób układu sercowo-naczyniowego (zawał, udar, nadciśnienie tętnicze), pogarsza jakość życia chorych i zwiększa ich umieralność. Drugim bardzo ważnym czynnikiem ryzyka rozwoju nowotworów złośliwych, jak i zmniejszającym skuteczność leczenia i szanse na wyleczenie jest brak lub niedostateczna aktywność fizyczna. Jest ona niezależnym czynnikiem ryzyka powodującym 10% wszystkich zachorowań (w przypadku niektórych nowotworów nawet do 30–40%). Prewencyjny efekt aktywności fizycznej wyraża się w istotnym stopniu poprzez poprawę funkcji układu odpornościowego, zmniejszenie insulinooporności i produkcji cytokin (IL-6, TNFα, PGE-2). Jeśli chodzi o czynniki żywieniowe, to na szczególne podkreślenie zasługuje opublikowane w 2015 r. stanowisko ekspertów IARC, w którym mięso przetworzone zostało określone jako rakotwórcze dla człowieka (grupa 1), a mięso czerwone jako prawdopodobnie rakotwórcze dla człowieka (grupa 2A). Uznano, że dowody naukowe wskazujące na to, że spożywanie mięsa przetworzonego może powodować raka jelita grubego, są wystarczające. Jednocześnie określono, że spożywanie 50 g mięsa przetworzonego dziennie zwiększa ryzyko tego nowotworu o 18%. Zależność pomiędzy spożywaniem mięsa przetworzonego i mięsa czerwonego stwierdzono dla wielu nowotworów (jelita grubego, trzustki, żołądka, prostaty). Określono, że ilość spożytego w ciągu tygodnia mięsa czerwonego (wołowiny, wieprzowiny, jagnięciny) nie powinna być większa niż 500 g po ugotowaniu i podkreślono, że należy unikać mięsa przetworzonego, czyli poddanego wędzeniu, konserwowaniu, soleniu lub zawierającego dodatek konserwantów. Zwiększyła się ilość dowodów naukowych na istotną rolę błonnika (włókna roślinnego), warzy i owoców w prewencji nowotworów złośliwych, zwłaszcza raka jelita grubego oraz jamy ustnej, gardła i płuca. Badania epidemiologiczne wykazały poza tym, że każda porcja warzyw i owoców spożyta w ciągu dnia zmniejsza o 5–8% ryzyko przedwczesnego zgonu z powodu raka, udaru lub zawału. Badania ostatnich lat ujawniły także protekcyjny efekt spożywania kawy (również bezko­feinowej) w stosunku do niektórych nowotworów, zwłaszcza raka wątroby i trzonu macicy. Efekt ten jest szczególnie istotny przy piciu 3–4 filiżanek (1 filiżanka to około 150 ml) kawy dziennie. Obecnie prowadzonych jest także wiele badań i metaanaliz dotyczących znaczenia stężenia aktywnej witaminy D we krwi oraz spożycia wapnia w zapobieganiu niektórych nowotworów złośliwych. Bardzo prawdopodobne jest, że są one bardzo istotne zwłaszcza w prewencji raka jelita grubego. Co uratowało setki tysięcy osób w Polsce przed zachorowaniem na raka w latach 1990–2013 Mirosław Jarosz Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa Na świecie odnotowuje się stały wzrost zachorowalności na nowotwory złośliwe (ponad 14 mln zachorowań rocznie). Z ich powodu umiera przedwcześnie (przed 70. rokiem życia) 4,3 mln osób. Niepokojące są na przykład dane z Wielkiej Brytanii, gdzie w ciągu ostatnich lat wzrosła zachorowalność na większość nowotworów złośliwych. W Polsce natomiast obserwuje się spadek zachorowalności na część nowotworów złośliwych. W większości przypadków spadek ten rozpoczął się w latach 90. XX w., chociaż zachorowalność na raka żołądka maleje już od roku 1970. Obecnie zachorowalność na raka żołądka jest mniejsza o ponad 67% niż w roku 1970. Od lat 90. ubiegłego wieku spada również zachorowalność na raka trzustki, wątroby, przełyku i pęcherzyka żółciowego. Spośród nowotworów przewodu pokarmowego niekorzystna sytuacja występuje w przypadku zachorowalności na raka jelita grubego i odbytnicy, która nadal się pogarsza. Jednak od roku 1995 obserwuje się spadek dynamiki wzrostu zachorowań, zwłaszcza wśród kobiet. Prowadzone w Instytucie Żywności i Żywienia badania wskazują, że na stan zdrowia Polaków, w tym zachorowalność na nowotwory złośliwe, mogły oddziaływać m.in. zmiany w żywieniu. Po okresie transformacji ekonomicznej w roku 1989 zmieniły się tendencje w spożyciu wielu produktów. Analiza trendów w spożyciu produktów spożywczych (na podstawie badań bilansów żywnościowych) i współczynników zachorowalności na poszczególne nowotwory złośliwe dowodzi, że spadek zachorowań na niektóre nowotwory wynikał m.in. z korzystnych zmian modelu żywienia. Do korzystnych tendencji w żywieniu Polaków zalicza się przede wszystkim długoletni wzrost spożycia warzyw (które jednak w ostatnich latach uległo obniżeniu, chociaż nadal jest wyższe niż kilkadziesiąt lat temu) i owoców, a także towarzyszącą temu większą zawartość witaminy C w diecie. Wpłynęło to przede wszystkim na spadek zachorowań na raka żołądka, ale również było jednym z czynników działających korzystnie w przypadku pozostałych nowotworów przewodu pokarmowego. Po okresie transformacji zmniejszyło się spożycie mięsa czerwonego, oddziałując na spadek zachorowań na raka trzustki i przełyku oraz mniejszą dynamikę zachorowań na raka jelita grubego i odbytnicy. W przypadku raka trzustki i jelita grubego odnotowano również korzystny wpływ zmian w strukturze spożycia tłuszczów, związanych ze zmniejszeniem udziału tłuszczów zwierzęcych. Wyraźne obniżenie spożycia soli (które jednak nadal znacznie przekracza zalecenia WHO) mogło znacząco wpłynąć na spadek zachorowań na raka żołądka. W ostatnim okresie odnotowano również wzrost zawartości witaminy D w diecie (która mimo to w dalszym ciągu jest zbyt mała), co mogło wpłynąć na mniejszą dynamikę zachorowań na raka jelita grubego i odbytnicy. Korzystnym zmianom żywieniowym towarzyszyło zmniejszenie ilości wypalanych papierosów, co niewątpliwie również miało wpływ na zachorowalność na wspomniane nowotwory. Jednak nie wszystkie zmiany w żywieniu Polaków należy oceniać pozytywnie. W ostatnich latach wzrosło spożycie alkoholu, nastąpił spadek spożycia produktów mlecznych i wiążącej się z tym zawartości wapnia w diecie, a także spadek spożycia produktów zbożowych, wpływający m.in. na obniżenie zawartości błonnika i folianów w diecie. Zmieniła się wprawdzie struktura spożycia tłuszczów, ale ogólna ich zawartość w pożywieniu i odsetek energii z tłuszczu cały czas wzrasta. Bardzo małe jest spożycie ryb. Towarzyszy temu rosnąca częstość występowania nadwagi i otyłości oraz mała aktywność fizyczna większości Polaków. Te negatywne czynniki mogą spowalniać spadek zachorowań na większość nowotworów przewodu pokarmowego, wpływać na dalszy wzrost zachorowań na raka jelita grubego i odbytnicy oraz na niepokojące tendencje wzrostu zachorowań na inne nowotwory, których rozwój jest w znacznym stopniu uzależniony od diety. Należy tu wymienić przede wszystkim raka sutka, raka trzonu macicy oraz gruczołu krokowego. Związek pomiędzy zmianami w żywieniu Polaków a zachorowalnością na nowotwory złośliwe wskazuje, jak duże znaczenie prewencyjne może mieć prawidłowa dieta. Upowszechnianie tych informacji, zarówno wśród specjalistów, jak i ogółu społeczeństwa, może mieć zasadnicze znaczenie dla dalszej poprawy w Polsce sytuacji dotyczącej zachorowań na nowotwory złośliwe, zwłaszcza nowotwory odznaczające się wysokimi współczynnikami zachorowalności. Zanieczyszczenia żywności a nowotwory złośliwe Katarzyna Stoś Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa W świetle prawa żywnościowego zanieczyszczenia to substancje zanieczyszczające, zanieczyszczenia biologiczne oraz ciała obce, szkodniki lub ich części (ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia). Jako substancję zanieczyszczającą rozumie się każdą substancję nieumyślnie dodaną do żywności, która jest obecna w niej jako rezultat produkcji (w tym działalności związanej z gospodarką roślinną i zwierzęcą oraz działaniami w zakresie weterynarii), wytwarzania, przetwarzania, przygotowywania, obróbki, pakowania, opakowywania, transportu lub przechowywania takiej żywności, lub jako rezultat skażenia środowiska (rozporządzenie Rady Nr 315/93/EWG z dnia 8 lutego 1993 r. ustalające procedury wspólnotowe w odniesieniu do substancji skażających w żywności). Wśród zanieczyszczeń żywności można wymienić m.in. bakterie chorobotwórcze, mikotoksyny, metale szkodliwe dla zdrowia (takie jak: kadm, ołów, rtęć, arsen, nikiel, cyna), azotany i azotyny, wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne (WWA), polichlorowane bifenyle (PCB), dioksyny. Ponadto, w żywności mogą być obecne pozostałości pestycydów, czy też substancje migrujące z materiałów opakowaniowych. Żywność produkowana i wprowadzana do obrotu na rynek musi być bezpieczna. Bezpieczeństwo żywności to ogół warunków, które muszą być spełnione, i działań, które muszą być podjęte na wszystkich etapach łańcucha żywnościowego („od pola do stołu”), w celu zapewnienia zdrowia i życia człowieka. Środki spożywcze produkowane i wprowadzane do obrotu muszą spełniać m.in. wymagania mikrobiologiczne oraz wymagania w zakresie najwyższych dopuszczalnych poziomów substancji zanieczyszczających czy pozostałości pestycydów (ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia). Bezpieczeństwo żywności stanowi jeden z priory­tetów polityki żywieniowej i zajmuje centralne miej­sce w obszarze ochrony zdrowia publicznego. Pra­wo żywnościowe reguluje cały szereg działań na rzecz maksymalnej eliminacji zagrożeń ze strony żywności. Ogólne zasady bezpieczeństwa żywności określa Rozporządzenie (WE) nr 178/2002 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 28 stycznia 2002 r. ustanawiające ogólne zasady i wymagania prawa żywnościowego, powołujące Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności oraz ustanawiające procedury w zakresie bezpieczeństwa żywności. Jednocześnie istnieje wiele przepisów szczegółowych, gdzie m.in. określone są maksymalne, dopuszczalne poziomy zanieczyszczeń żywności (chemicznych i mikrobiologicznych) oraz pozostałości pestycydów w różnych kategoriach żywności. Zarówno w Polsce, jak i w innych krajach członkowskich Unii Europejskiej organy urzędowej kontroli prowadzą badania kontrolne oraz monitoring zawartości wybranych substancji zanieczyszczających w surowcach roślinnych i zwierzęcych oraz w żywności. Działania te przyczyniają się do oceny ryzyka zagrożenia zdrowia konsumentów wynikającego z ewentualnego spożycia żywności o niewłaściwej jakości zdrowotnej. Niektóre substancje będące zanieczyszczeniami żywności zostały uznane przez Międzynarodową Agencję Badań nad Rakiem (IARC) za rakotwórcze dla człowieka (grupa 1), lub za prawdopodobnie kancerogenne (grupa 2A), bądź o możliwym działaniu kancerogennym (grupa 2B). Do grupy 1 zaliczono m.in. niektóre wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne (benzo(a)piren), dioksyny (np. 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo­dioksyna), polichlorowane bifenyle, mikotoksyny (aflatoksyny), kadm, związki niklu. Do grupy 2A zaliczono m.in. ołów nieorganiczny, azotany i azotyny, a do grupy 2B zakwalifikowano m.in. niektóre wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne (np.: benz(a)antracen, chryzen, benzo(b)fluoranten), mikotoksyny (np. ochratoksyna A, aflatoksyna M1), ołów. Międzynarodowa Agencja Badań nad Rakiem opracowuje również dane o wpływie substancji na poszczególne organy człowieka z uwzględnieniem istniejących bądź ograniczonych dowodów naukowych. W świetle pojawiających się nowych danych naukowych istnieje potrzeba stałej aktualizacji wymagań w zakresie najwyższych dopuszczalnych poziomów zanieczyszczeń czy pozostałości pestycydów w żywności, a także konieczność prowadzenia badań kontrolnych i monitoringu mających na celu ocenę narażenia konsumenta na ryzyko związane z ich pobraniem oraz podejmowanie stosownych działań na rzecz ochrony zdrowia społeczeństwa. Substancje dodatkowe w żywności a nowotwory złośliwe Regina Wierzejska Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa Substancje dodatkowe budzą w ostatnich latach wiele kontrowersji i w świadomości przeciętnego konsumenta w Polsce są w czołówce zagrożeń zdrowia ze strony żywności. Należy jednak podkreślić, wbrew powszechnemu przekonaniu, że ich stosowanie to specyfika współczesnego przemysłu spożywczego, wiele z nich jest obecnych w produktach już od dziesięcioleci. Pierwsze wzmianki na temat substancji dodatkowych w przepisach prawnych miały miejsce w rozporządzeniu Prezydenta Rzeczypospolitej o dozorze nad artykułami żywności i przedmiotami użytku z 1928 r. Wtedy to zaczęła się historia stosowania takich substancji, jak konserwant – kwas benzoesowy, barwnik – tartrazyna, czy słodzik sacharyna. Obecnie lista substancji dodatkowych obejmuje (z wyłączeniem aromatów) 323 związki, które mogą pełnić w produkcie 26 różnych funkcji technologicznych. Najczęściej w produkcji żywności stosowane są aromaty, regulatory kwasowości i barwniki. W ślad za coraz szerszym stosowaniem substancji dodatkowych zaczęły się pojawiać w mediach dość specyficzne doniesienia o ich szkodliwym wpływie na zdrowie. Wobec takich tytułów, jak Chemia na talerzu, Rak na słodko, nie dziwi fakt, że niemal 80% badanych Polaków od lat uznaje substancje dodatkowe za największe zagrożenie związane z obecną żywnością, co daje nam pod tym względem pierwsze miejsce w Unii Europejskiej. Wielu producentów rozważa zatem, czy na etykiecie produktu zamieszczać je z podaniem numeru E, co ewidentnie ujawnia obecność dodatku, czy też, na co pozwala prawo podać nazwę chemiczną substancji, która niejednokrotnie brzmi równie obco. Związek pomiędzy spożywaniem substancji dodatkowych a ryzykiem rozwoju nowotworów jest jednym z najważniejszych kryteriów oceny bezpieczeństwa dodatków. W Unii Europejskiej jest ona obecnie dokonywana przez Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA), a w USA przez Agencję ds. Żywności i Leków (FDA). Na podstawie wielu badań toksykologicznych ustala się tzw. ADI (dopuszczalne dzienne pobranie), które jest ilością 100 razy mniejszą niż dawka niepowodująca efektów negatywnych u zwierząt doświadczalnych (poziom NOAEL). Należy też podkreślić, że jakakolwiek substancja nie jest dopuszczona do żywności raz na zawsze, a ich lista podlega cyklicznej weryfikacji. Aktualnie zostało to usystematyzowane w rozporządzeniu Komisji UE Nr 257/2010, które wprowadziło obowiązek ponownej oceny dopuszczonych dodatków do żywności. W trakcie wykładu przedstawiona zastanie analiza oceny ryzyka kancerogennego substancji dodatkowych na przykładzie aspartamu (E 951) i barwinka – czerwień 2G (E 128). Aspartam to intensywna substancja słodząca, która po raz pierwszy została dopuszczona do stosowania w żywności w USA w 1981 r., a po kilkunastu latach (1994 r.) w Unii Europejskiej. ADI dla aspartamu – ustalone w Europie wynosi 40 mg/kg m.c./dzień, a w USA jest nawet nieco wyższe – 50 mg/kg m.c./dzień. Oszacowane w krajach europejskich w latach 2005-2007 dzienne średnie spożycie tego słodzika wynosi od 1 do 9 mg/kg m.c./dzień, co powoduje, że przekroczenie ADI jest mało prawdopodobne. Mając na uwadze, że substancje słodzące mają najnowsze oceny bezpieczeństwa (dopuszczane były w latach 90. ubiegłego wieku), zgodnie z ww. rozporządzeniem powinny zostać poddane ocenie jako ostatnie. Niemniej cykl badań włoskich z lat 2005-2010, prowadzonych na modelu zwierzęcym, wskazujących na kancerogenne właściwości aspartamu, wywołał światowy niepokój i w związku z tym słodzik ten został poddany ponownej ocenie EFSA w trybie pilnym. W efekcie tych prac, w opublikowanym w 2013 r. obszernym raporcie Panelu Ekspertów ds. Dodatków do Żywności, EFSA stwierdza, że aspartam nie budzi obaw zdrowotnych i nie ma powodu obniżać ustalonego wcześniej ADI, wskazując jednocześnie na metodyczne błędy badań włoskich. Ciekawym przykładem ciągłych prac nad bezpieczeństwem substancji dodatkowych jest także czerwień 2G (E 128). Barwnik ten został dopuszczony do stosowania w UE w 1994 r. na podstawie opinii Komitetu Naukowego ds. Żywności z 1975 r. oraz stanowiska Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives (JECFA) z 1977 r. W Polsce został wprowadzony nieco później (w 2000 r.), w wyniku harmonizacji prawa krajowego z prawem wspólnotowym. Nowe badania naukowe wykazały, że anilina – substancja, do której w znacznym stopniu metabolizuje się barwnik – może być rakotwórcza, ponieważ u gryzoni karmionych paszą z dodatkiem aniliny stwierdzano efekt genotoksyczny i kancerogenny. Z powodu podobnego metabolizmu aniliny u zwierząt i ludzi nie można wykluczyć jej szkodliwości dla człowieka, dlatego też, w reakcji na takie dane, EFSA w trybie natychmiastowym w 2007 r. wycofała stosowanie barwnika we wszystkich krajach członkowskich Unii Europejskiej (rozporządzenie Komisji WE Nr 884/2007). Reasumując, kwestia bezpieczeństwa substancji dodatkowych jest wciąż niezwykle aktualna i ich stosowanie podlega ciągłej ocenie na podstawie aktualnego stanu wiedzy naukowej i możliwości badań toksykologicznych. Rozpowszechnianie sensacyjnych informacji o rakotwórczym działaniu substancji dodatkowych jest nieuzasadnione. Żywność przetworzona a nowotwory Hanna Mojska Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa Stosowanie procesów technologicznych przetwarzania żywności jest niezbędne dla uzyskania produktów mających wyższą wartość żywieniową, trwałość gwarantującą bezpieczeństwo mikrobiologiczne, lepsze właściwości organoleptyczne i obniżoną zawartość substancji o potencjalnym szkodliwym działaniu dla zdrowia. Związki chemiczne, które są dodawane do żywności w czasie procesów przetwarzania, muszą być bezpieczne dla zdrowia człowieka, a ilości dodawanych substancji dodatkowych i związków pomagających w przetwarzaniu są ściśle limitowane przepisami prawa żywnościowego. Stosowanie procesów technologicznych w produkcji i przetwarzaniu żywności, obok niewątpliwych korzyści, może skutkować również powstawaniem związków o działaniu niekorzystnym dla zdrowia człowieka. Np. w procesach fermentacji w produktach wysokobiałkowych tworzą się aminy biogenne (histamina), wykazujące działanie alergizujące, a konserwacja żywności z zastosowaniem azotynów skutkuje powstawaniem rakotwórczych nitrozoamin. Międzynarodowa Agencja Badań nad Rakiem (IARC) na podstawie dostępnych badań prowadzonych na zwierzętach i u ludzi dokonuje klasyfikacji związków do czterech grup: 1 – substancje rakotwórcze dla człowieka, 2A – substancje prawdopodobnie rakotwórcze dla człowieka, 2B – substancje potencjalnie rakotwórcze dla człowieka, 3 – substancje niemożliwe do zaklasyfikowania, jako rakotwórcze dla człowieka oraz 4 – substancje prawdopodobnie nierakotwórcze dla człowieka. Przedstawiona klasyfikacja dotyczy wszystkich związków chemicznych, z którymi może stykać się człowiek, zarówno w postaci typowych zanieczyszczeń m.in. powietrza, wody, żywności, jak i naturalnych składników oraz związków powstających np. w procesach produkcji i przetwarzania. 16 Procesem w wyniku, którego powstaje szereg związków o niekorzystnym dla zdrowia człowieka działaniu, jest termiczne przetwarzanie żywności. Jest to o tyle zaskakujące, że zastosowanie wysokiej temperatury przetwarzania żywności ma na celu, w pierwszej kolejności, zapewnienie bezpieczeństwa mikrobiologicznego przetwarzanych produktów. Warto nadmienić, że IARC uznała, że sam proces smażenia w wysokiej temperaturze jest prawdopodobnie rakotwórczy dla ludzi (grupa 2A). W produktach mięsnych pod wpływem wysokiej temperatury i, co ważne, bezpośredniego działania płomienia (np. grillowanie) mogą powstawać m.in.: heterocykliczne aminy, zaliczane przez IARC do grup 2A i 2B, a także wielonienasycone węglowodory aromatyczne (WWA), w tym rakotwórczy benzo(a)piren (grupa 1). W procesie rafinacji olejów roślinnych, szczególnie w oleju palmowego, powstają estry 2- i 3-MCPD oraz estry glicydolu wykazujące, w badaniach na zwierzętach, działanie kancerogenne i genotoksyczne. Z kolei w produktach wysokowęglowodanowych w wyniku reakcji Maillarda (naturalnego brunatnienia żywności), przebiegającej w temperaturze powyżej 1200C, mogą powstawać związki o prawdopodobnie (2A) i potencjalnie (2B) rakotwórczym działaniu, takie jak akryloamid, furany, metylohydroksyfurfural. Należy podkreślić, że wszystkie ww. związki nie są typowymi zanieczyszczeniami i powstają w wyniku przemian składników naturalnie występujących w żywności lub jako efekt reakcji pomiędzy nimi. Ilości związków powstających w procesach przetwarzania żywności są zmienne i zależą od wielu czynników, m.in. agronomicznych, recepturowych i warunków procesu produkcji. Z tego powodu niezwykle trudne jest wprowadzenie prawnego uregulowania np. maksymalnych dopuszczalnych poziomów omawianych związków w produktach przeznaczonych do bezpośredniego spożycia. 17 Cała prawda o akryloamidzie Hanna Mojska Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa W kwietniu 2002 r. Szwedzka Narodowa Agencja ds. Żywności i naukowcy z Uniwersytetu w Sztokholmie po raz pierwszy opublikowali dane o wysokiej zawartości akryloamidu (2-propenamid, C3H5NO) w żywności. Wcześniej uważano, że akryloamid nie występuje naturalnie w przyrodzie i otrzymywany jest wyłącznie w wyniku syntezy jako substrat do produkcji polimerów poliakryloamidowych, które od lat pięćdziesiątych ubiegłego wieku są szeroko stosowane m.in. jako wypełniacze filtrów do oczyszczania wody przemysłowej i pitnej, w laboratoriach analitycznych jako żele do elektroforetycznego rozdziału białek i innych składników oraz w przemyśle naftowym, papierniczym, tekstylnym i kosmetycznym. Obecnie wiadomo, że akryloamid powstaje w żywności w wyniku wieloetapowej reakcji Maillarda zachodzącej pomiędzy naturalnymi składnikami żywności – asparaginą i cukrami redukującymi. Głównym źródłem akryloamidu w diecie człowieka są przede wszystkim produkty z ziemniaków (frytki i chipsy ziemniaczane), przetwory zbożowe (pieczywo świeże i chrupkie, płatki śniadaniowe, biszkopty i herbatniki) oraz kawa i jej substytuty. Z badań nad zawartością akryloamidu w żywności, prowadzonych w różnych krajach, wynika, że jego zawartość waha się w szerokim zakresie od poniżej 10 μg/kg (płatki owsiane) do ponad 7000 μg/kg (substytuty kawy). Jest również składnikiem dymu tytoniowego, a palenie tytoniu jest ważnym źródłem narażenia na ten związek. Akryloamid jest szybko wchłaniany zarówno z powietrza, jak i po podaniu per os i na skórę, a ze względu na bardzo dobrą rozpuszczalność w wodzie ulega szybkiej dystrybucji do różnych tkanek i organów. Jego bioprzyswajalność po podaniu per os zwierzętom doświadczalnym wahała się od 65 do 99%, w zależności od gatunku zwierząt. Metabolizm akryloamidu przebiega dwoma głównymi szlakami poprzez epoksydację do glicydamidu a następnie akryloamid i glicydamid są sprzęgane z glutationem i wydalane z moczem w postaci pochodnych merkaptu- rowych. Zarówno akryloamid, jak i glicydamid tworzą addukty z hemoglobiną. Addukty akryloamidu z N-terminal waliną w cząsteczce hemoglobiny (AA-Hg) zostały uznane za biomarkery ustrojowe długoterminowego narażenia akryloamidu w ciągu ostatnich kilku miesięcy. Z kolei merkapturany obecne w moczu są wykorzystywane do oceny krótkotrwałego narażenia na ten związek. W licznych badaniach wykazano, ze akryloamid jest związkiem neurotoksycznym i może przyczyniać się do uszkodzenia centralnego i obwodowego układu nerwowego, zarówno u zwierząt doświadczalnych, jak i u ludzi narażonych na ten związek w miejscu pracy. Ilości akryloamidu pobierane z żywnością są zbyt niskie dla wywołania działania neurotoksycznego. W badaniach na kulturach komórkowych dowiedziono, że akryloamid, a w zasadzie jego główny metabolit – glicydamid, wykazuje działanie genotoksyczne, powodując m.in. aberracje chromosomowe, wymianę chromatyd siostrzanych, poliploidalność genów i inne zaburzenia mitotyczne w komórkach ssaków. Z kolei w badaniach prowadzonych na zwierzętach obserwowano wzrost przypadków wystąpienia guzów nowotworowych wielu organów, w tym m.in. sutka, macicy, nadnerczy, tarczycy i międzybłoniaków jądrowych po podawaniu akryloamidu w wodzie do picia. Międzynarodowa Agencja Badań nad Rakiem (IARC) już w 1994 r. zaliczyła akryloamid do grupy związków „prawdopodobnie rakotwórczych dla ludzi” (grupa 2A) uznając, że chociaż dowody na rakotwórcze działanie akryloamidu u ludzi są ograniczone, to dowody takiego działania w badaniach na zwierzętach doświadczalnych są dobrze udokumentowane. Pomimo że w badaniach na zwierzętach wykazano kancerogenne działanie akryloamidu, wyniki uzyskiwane w badaniach u ludzi nie są jednoznaczne. W licznych badaniach nie stwierdzono związków pomiędzy pobraniem akryloamidu z dietą a rozwojem i występowaniem guzów nowotworowych różnych organów u ludzi. Jednocześnie w kilku badaniach wykazano związek pomiędzy wzrostem poziomu adduktów akryloamidu i glicydamidu z hemoglobiną u ludzi, będącego efektem pobrania tego związku z dietą, a wzrostem ryzyka rozwoju raka różnych organów, w tym raka piersi, jajnika, pęcherza, prostaty, przełyku i komórek nerkowych. Komitet Ekspertów ds. Substancji Dodatkowych FAO/WHO (JECFA) w 2011 r. uznał, że w odniesieniu do działania kancerogennego akryloamidu wyniki dotychczasowych badań epidemiologicznych i badań nad markerami ustrojowymi są niewystarczające do ustalenia zależności dawka-odpowiedź organizmu. Z tego powodu należy zastosować ekstrapolację wyników badań na zwierzętach i obliczyć na tej podstawie marginesy narażenia (MOE). Związki chemiczne, dla których MOE wynoszą poniżej 10 000, stanowią problem zdrowia publicznego i wymagają podjęcia działań w kierunku obniżenia narażenia na te związki w diecie. Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) ocenił w 2015 r., że obliczone marginesy narażenia dla różnych populacji w Europie potwierdzają, że akryloamid stanowi problem zdrowia publicznego. Podejmowane dotychczas działania w kierunku obniżenia zawartość akryloamidu w żywności okazały się nieskuteczne. SESJA II Zalecenia żywieniowe i dotyczące aktywności fizycznej dla Polaków na podstawie badań krajowych i zaleceń WCRF/IARC – od nauki do praktyki Mirosław Jarosz, Iwona Sajór Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa Według ekspertów około 1/3 zgonów spowodowanych nowotworami można zapobiec poprzez modyfikację stylu życia i unikanie 5 kluczowych czynników ryzyka: nadwagi i otyłości, braku aktywności fizycznej, niskiego spożycia warzyw i owoców, palenia tytoniu i spożywania alkoholu. Podsumowanie aktualnej wiedzy (badania z ostatnich lat, raporty, konferencje) na temat wpływu poszczególnych składników pożywienia na rozwój nowotworów złośliwych pozwala na sformułowanie zaleceń żywieniowych o znaczeniu profilaktycznym dla populacji naszego kraju. Zalecenia zapobiegające rozwojowi nowotworów 1. Utrzymuj prawidłową masę ciała przez całe życie, wystrzegaj się nadwagi i otyłości. W ciągu całego życia należy starać się utrzymywać wskaźnik BMI między 18,5 a 24,9 kg/m2, nie dopuszczać do nadmiernego wzrostu masy ciała ani też do niedożywienia. Należy unikać otyłości brzusznej – prawidłowy obwód talii wynosi dla kobiet < 80 cm, dla mężczyzn < 94 cm. Kobiety w ciąży powinny kontrolować przyrost masy ciała zgodnie z rekomendacjami dla danego trymestru. Nawet niewielka redukcja masy ciała u osób z nadwagą i otyłością przynosi korzyści zdrowotne. 2. Bądź aktywny fizycznie każdego dnia. Należy ograniczyć ilość czynności wykonywanych w pozycji siedzącej, zwłaszcza w czasie wolnym. Zalecane jest uprawianie ćwiczeń fizycznych o umiarkowanym natężeniu (np. szybki marsz, jazda na rowerze, pływanie) przynajmniej 30 minut każdego dnia. Dla osób chcących poprawić swoją sprawność fizyczną lub osób z nadmierną masą ciała rekomenduje się codziennie minimum 60 minut ćwiczeń o umiarkowanym natężeniu lub przynajmniej 30 minut lub więcej intensywniejszej aktywności ruchowej. Każde zwiększenie poziomu aktywności fizycznej jest korzystne dla zdrowia. Ułatwia kontrolowanie masy ciała i ma niezależne działanie przeciwnowotworowe. 3.Unikaj spożywania słodzonych napojów, ogranicz konsumpcję żywności wysokoenergetycznej. Żywność wysokoenergetyczna, szczególnie żywność wysokoprzetworzona, o wysokiej zawartości cukru dodanego (słodycze, napoje dosładzane), uboga w błonnik pokarmowy, o dużej zawartości tłuszczu (np. typu fast food, słodycze), sprzyja rozwojowi nadwagi i otyłości, a w konsekwencji także nowotworów złośliwych. Zaleca się spożywanie na co dzień produktów żywnościowych i napojów zawierających w 100 g mniej niż 125 kcal. 4.Spożywaj więcej żywności pochodzenia roślinnego – warzyw, owoców, produktów zbożowych pełnoziarnistych i nasion roślin strączkowych. Każdego dnia należy spożywać co najmniej 5 porcji (przynajmniej 400-600 g) różnokolorowych warzyw niskoskrobiowych i owoców. W skład większości posiłków powinny wchodzić jak najmniej oczyszczone i przetworzone produkty zbożowe i/lub nasiona roślin strączkowych (groch, fasola, soja, soczewica, bób, ciecierzyca). Stosowanie tych zaleceń pozwala dostarczyć odpowiedniej ilości błonnika pokarmowego, którego dziennie spożycie powinno wynosić minimum 25 g. 5.Ogranicz konsumpcję czerwonego mięsa i unikaj mięsa przetworzonego. Ilość spożytego w ciągu tygodnia czerwonego mięsa nie powinna być większa niż 500 g po przygotowaniu (700-750 g przed przygotowaniem). Przygotowując potrawy z mięsa, trzeba zrezygnować z przedłużonego smażenia i grillowania. Należy unikać mięsa przetworzonego (poddanego wędzeniu, konserwowaniu, soleniu lub zawierającego dodatek konserwantów, np. szynka, bekon, salami). 6.Ogranicz spożycie soli kuchennej. Należy ograniczyć dosalanie potraw oraz konsumpcję żywności przetworzonej, zawierającej dodatek soli. Dzienna ilość spożywanej soli z obu tych źródeł nie powinna być większa niż 5 g dziennie (2 g sodu). Zamiast soli rekomenduje się stosowanie świeżych i suszonych ziół. Warto wykorzystywać też inne metody konserwowania żywności, niewymagające dodawania soli, np. chłodzenie, mrożenie, suszenie, wekowanie. 7.Regularnie spożywaj produkty mleczne i ryby morskie. Produkty mleczne są głównym źródłem wapnia w diecie i mają udowodnione działanie zmniejszające ryzyko zachorowania na raka jelita grubego, który bardzo często występuje w polskiej populacji. Aby zrealizować dzienne zapotrzebowanie na wapń, zaleca się codzienne spożywanie produktów mlecznych (mleko, jogurt, kefir, maślanka, chude i półtłuste sery). Równie ważne w profilaktyce wielu nowotworów (m.in. jelita grubego) jest utrzymanie odpowiedniego stężenia witaminy D w organizmie. Zalecane jest spożywanie przynajmniej 2 razy w tygodniu ryb morskich, które zawierają znaczne ilości witaminy D. Źródła pokarmowe mogą być jednak niewystarczające, bo większość tej witaminy jest syntetyzowana w skórze. W naszej strefie klimatycznej dla osób dorosłych zaleca się doustne przyjmowanie witaminy D w dawce zależnej od masy ciała (800-2000 j.m. cholekalcyferolu/dobę) od października do marca lub przez cały rok, jeśli synteza skórna jest niedostateczna. 8.Unikaj spleśniałych ziaren zbóż i nasion roślin strączkowych. Nie należy spożywać żywności spleśniałej – zwłaszcza produktów zbożowych, nasion roślin strączkowych i orzechów – zawiera szkodliwe aflatoksyny zwiększające ryzyko raka wątroby. 9.Unikaj picia gorących napojów. Wysoka temperatura (> 65oC) napojów może powodować uszkodzenia w błonie śluzowej jamy ustnej, gardła, przełyku i żołądka, przez które łatwiej przenikają do organizmu substancje rakotwórcze. Gorące napoje należy studzić przed wypiciem. 10. Nie zażywaj suplementów diety – nie chronią przed nowotworami złośliwymi. Odpowiednio zbilansowana i urozmaicona dieta pokrywa zapotrzebowanie organizmu na niezbędne składniki odżywcze i zmniejsza ryzyko chorób nowotworowych. Stosowanie suplementów diety nie wykazało w badaniach naukowych działania prewencyjnego w stosunku do nowotworów złośliwych, w niektórych przypadkach wysokie dawki suplementów miały wręcz szkodliwy wpływ. Suplementy stosuje się pod kontrolą lekarza i/lub dietetyka w szczególnych sy tuacjach, np. w niektórych chorobach powodujących niedobory witamin czy składników mineralnych. 11. Nie pij alkoholu. Dla zmniejszenia zachorowania na nowotwory złośliwe zaleca się całkowitą rezygnację z picia alkoholu. Nie ma bezpiecznej dawki. Każda, nawet niewielka ilość alkoholu może zwiększać ryzyko niektórych nowotworów (np. raka piersi). Osoby spożywające alkohol powinny ograniczyć jego konsumpcję – mężczyźni do 2 drinków dziennie (20-30 g czystego etanolu), kobiety do 1 drinka (10-15 g czystego etanolu). 12. Nie pal tytoniu. Palenie tytoniu to jeden z głównych czynników ryzyka nowotworów (raka płuc). Osoby palące powinny zwalczyć nałóg, jeśli się to nie uda – nie palić przy osobach niepalących, zwłaszcza dzieciach i kobietach ciężarnych. 13. Karmienie piersią zmniejsza ryzyko raka zarówno u matki, jak i u dziecka. Matki powinny karmić dzieci piersią do 6. miesiąca życia, a następnie kontynuować karmienie, rozszerzając stopniowo dietę dziecka. Karmienie piersią chroni matkę przed rakiem piersi oraz zmniejsza ryzyko rozwoju otyłości zarówno u dziecka, jak i u matki. 14. Osoby zdrowe powinny brać udział w badaniach przesiewowych w kierunku nowotworów. Badania przesiewowe powinny wykonywać zwłaszcza: osoby z grup wysokiego ryzyka, kobiety po 25. r.ż. – badania w kierunku raka szyjki macicy, kobiety po 50. r.ż. – badania w kierunku raka piersi, kobiety i mężczyźni po 50. r.ż. – badania w kierunku raka jelita grubego. Stanowisko na temat picia kawy Zawarte w kawie (zarówno kofeinowej, jak i bezkofeinowej) polifenole, związki aktywne biologicznie, zmniejszają ryzyko zachorowania na niektóre nowotwory, w tym zwłaszcza raka macicy i wątroby, oraz choroby degeneracyjne mózgu. Osoby dorosłe, bez chorób przewlekłych, mogą spożywać kawę w ilości 2-4 filiżanek dziennie. Najlepiej, aby była to kawa naturalna, bez dodatku cukru i innych substancji słodzących. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 4 sierpnia 2016 r. w sprawie Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016–2020 (Dz.U. poz. 1492) Jarosław Pinkas Ministerstwo Zdrowia Narodowy Program Zdrowia (NPZ) to dokument wykonawczy do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz.U. poz. 1916), a zarazem podstawa działań mających na celu wydłużenie życia Polaków, poprawę związanej ze zdrowiem jakości życia oraz ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu. NPZ wyznacza sześć celów operacyjnych, które mają posłużyć realizacji celu strategicznego, tj.: 1) poprawa sposobu żywienia, stanu odżywienia oraz aktywności fizycznej społeczeństwa; 2) profilaktyka i rozwiązywanie problemów związanych z używaniem substancji psychoaktywnych, uzależnieniami behawioralnymi i innymi zachowaniami ryzykownymi; 3) profilaktyka problemów zdrowia psychicznego i poprawa dobrostanu psychicznego społeczeństwa; 4) ograniczenie ryzyka zdrowotnego wynikającego z zagrożeń fizycznych, chemicznych i biologicznych w środowisku zewnętrznym, miejscu pracy, zamieszkania, rekreacji oraz nauki; 5) promocja zdrowego i aktywnego starzenia się; 6) poprawa zdrowia prokreacyjnego. Realizacja celu operacyjnego 1. przyczyni się przede wszystkim do zatrzymania wzrostu liczby osób z nadwagą i otyłością, czego konsekwencją będzie spadek obciążenia populacji przewlekłymi chorobami niezakaźnymi oraz ograniczenie zapadalności i przedwczesnej umieralności z powodu tych chorób. W ramach NPZ przewiduje się rozwój polityki prozdrowotnej, w tym między innymi poprzez tworzenie warunków umożliwiających kształtowanie i utrzymanie prawidłowych wzorców żywienia i aktywności fizycznej w środowiskach nauki, pracy, służby i wypoczynku, utworzenie ogólnopolskiego centrum edukacji żywieniowej i zdrowego stylu życia, zapewnianie dostępności do obiektów sportowych i zajęć polegających na aktywności fizycznej, a także wsparcie rodzin z problemem otyłości, w tym poprzez tworzenie zespołów terapeutycznych, pomoc dietetyczną, psychologiczną i medyczną. Ponadto, zaplanowano spektrum działań informacyjno-edukacyjnych zachęcających i promujących zdrowy styl życia w różnych grupach społecznych. W 2016 r. w ramach realizacji Programu przeprowadzono następujące działania: szkolenia i warsztaty dla osób odpowiedzialnych za realizację żywienia zbiorowego w jednostkach systemu oświaty, utworzono grupy wsparcia dla osób ze zdiagnozowaną otyłością, rozpoczęto prace nad utworzeniem platformy e-learningowej dla pracowników ochrony zdrowia w zakresie zasad zdrowego odżywiania i aktywności fizycznej, rozpoczęto prace nad nowelizacją norm żywienia dla populacji polskiej, rozpoczęto realizację działań edukacyjnych dla przedstawicieli administracji rządowej i przemysłu spożywczego, rozpoczęto realizację działań edukacyjnych dla pracodawców, kadry zakładów pracy, organizacji pracowniczych, specjalistów służby medycyny pracy w zakresie przygotowania i animacji programów promocji aktywności fizycznej i zdrowego odżywiania w zakładach pracy, realizowano badanie COSI (ang. Childhood Obesity Surveillance Initiative). Ww. zadania będą kontynuowane w 2017 r. Planowane jest również podejmowanie nowych inicjatyw upowszechniających prawidłowe żywienie i aktywność fizyczną w różnych grupach docelowych. Działania określone w Narodowym Programie Zdrowia zaplanowano na lata 2016-2020. Będą one prowadzone w sposób ciągły, przez cały okres obowiązywania Programu. Oczekuje się, że wdrożenie zaprojektowanych rozwiązań przyczyni się do poprawy stanu zdrowia społeczeństwa, a także wpłynie na jakość i długość życia Polaków, holistyczne podejście do zdrowia powinno bowiem skupiać się na profilaktyce i edukacji ukierunkowanej nie tylko na grupy podwyższonego ryzyka. Edukacja społeczna Mirosław Jarosz Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa Mała świadomość polskiego społeczeństwa w zakresie właściwego sposobu żywienia oraz niski poziom aktywności fizycznej jest przyczyną coraz powszechniej występującej nadwagi i otyłości oraz chorób związanych z nadmierną masą ciała (m.in. cukrzycy, nadciśnienia, hipercholesterolemii, nowotworów, choroby zwyrodnieniowej stawów). Edukacja żywieniowa powinna być powszechna i swoim zasięgiem obejmować wszystkie grupy wiekowe i społeczne. Najlepsze efekty osiągane są, gdy nauka zdrowego żywienia i stylu życia prowadzona jest już we wczesnym dzieciństwie, dlatego tak ważne jest edukowanie kobiet w ciąży, dzieci, młodzieży, rodziców i opiekunów, jak również osób dorosłych i w starszym wieku. W niektórych krajach na świecie funkcjonuje z powodzeniem bardzo dobre rozwiązanie, jakim jest nauczanie w szkole przedmiotu zdrowie. Dzieci i młodzież, mający cykliczne zajęcia edukacyjne m.in. z zakresu prawidłowego żywienia i aktywności fizycznej, uczą się dbać nie tylko o własne zdrowie, lecz także zdrowie najbliższych sobie osób. Wprowadzenie w polskich szkołach takiego przedmiotu dałoby sposobność do upowszechnienia nie tylko zasad prawidłowego żywienia i roli uprawiania codziennej aktywności fizycznej, lecz także możliwość szeroko rozumianej profilaktyki różnych chorób, w tym chorób niezakaźnych i nowotworów związanych z nieodpowiednim żywieniem i niską aktywnością fizyczną. Edukacja żywieniowa powinna być także stałym elementem w powszechnej opiece zdrowotnej. Rozwój sprawnego i skoordynowanego systemu opieki dietetycznej byłby wsparciem dla podstawowej opieki lekarskiej w uświadamianiu znaczenia prawidłowego żywienia i codziennej aktywności fizycznej w prewencji i zmniejszeniu zachorowalności na przewlekłe choroby niezakaźne i nowotwory złośliwe. Wykwalifikowani specjaliści udzielający porad dietetycznych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej i upowszechniający, podane w prostej, zrozumiałej dla każdego, a jednocześnie wysokiej jakości materiały edukacyjne mogliby być dla krajowego systemu opieki zdrowotnej bogatym źródłem wsparcia w powszechnej profilaktyce przewlekłych chorób niezakaźnych. Dzięki temu koszty przyszłego leczenia tychże chorób zostałyby znacznie zmniejszone, a budżet państwa zyskałby dodatkowe fundusze z możliwością przeznaczenia ich na dalszy rozwój profilaktyki zdrowotnej. Kolejne ważne zagadnienie, które należałoby wdrożyć do praktyki, to stałe prowadzenie ogólnopolskich programów edukacyjnych i kampanii medialnych skierowanych do różnych grup wiekowych i społecznych. Przykładem takiego programu o bardzo wysokiej skuteczności jest realizowany przez Instytut Żywności i Żywienia w latach 2011–2016, w ramach Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy, projekt „Zachowaj równowagę” („Zapobieganie nadwadze i otyłości oraz chorobom przewlekłym poprzez edukację społeczeństwa w zakresie żywienia i aktywności fizycznej”). Projekt obejmował swymi działaniami wszystkie grupy społeczne, począwszy od kobiet w ciąży, poprzez dzieci i młodzież, aż po osoby dorosłe. Efekty realizacji przeszły najśmielsze oczekiwania, ponieważ: 1) w ciągu 2 lat trwania programu certyfikacji placówek edukacyjnych, prowadzonego pod hasłem Szkoła/Przedszkole Przyjazne Żywieniu i Aktywności Fizycznej: − udało się o 3% zmniejszyć częstość występowania nadwagi i otyłości wśród dzieci w szkołach podstawowych; − o 50% poprawiono wiedzę żywieniową uczniów w szkołach na każdym poziomie nauczania; − u 50% dzieci i młodzieży szkolnej poprawiono nawyki żywieniowe na bardziej prozdrowotne (np. wybieranie wody mineralnej do picia zamiast napojów słodzonych); − udało się o 50% w szkołach podstawowych i 60% w gimnazjach poprawić wskaźniki sprawności fizycznej uczniów w zakresie siły mięśni oraz − w około 20% poprawiono wytrzymałość krążeniowo-oddechową uczniów w tych szkołach; 2) uzyskano redukcję masy ciała przeciętnie o 5 kg u 95% uczestników 12‑tygodniowych programów redukcji masy ciała prowadzonych w całym kraju; 3) o 20% zwiększono odsetek kobiet w ciąży prawidłowo odżywiających się w czasie ciąży i mających prawidłową masę ciała 6 miesięcy po porodzie; 4) wyedukowano 6 mln konsumentów w zakresie świadomego wyboru produktów spożywczych i prawidłowego rozumienia informacji zawartych na etykietach produktów żywnościowych. Duże perspektywy prowadzenia skutecznej i powszechnej edukacji żywieniowej i w zakresie aktywności fizycznej wiążą się z nowo utworzonym przez Instytut Żywności i Żywienia Narodowym Centrum Edukacji Żywieniowej (NCEŻ), będącym kontynuacją projektu „Zachowaj równowagę”. NCEŻ będzie wiarygodnym i rzetelnym źródłem informacji na temat zdrowego stylu życia, w tym żywienia i aktywności fizycznej, podanych w nowoczesnej, multimedialnej formie i skierowanych do różnych grup wiekowych i społecznych. Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej dysponuje szeroką gamą możliwości edukacyjnych, wśród których można znaleźć zalecenia żywieniowe, przykładowe jadłospisy, wywiady z ekspertami, aplikacje mobilne (Asystent Zdrowego Żywienia, Zdrowa Mama) i inne. W ramach działalności NCEŻ planowane są także działania ukierunkowane na profilaktykę pierwotną nowotworów złośliwych oraz na interdyscyplinarne (lekarz, dietetyk, rehabilitant, psycholog) wsparcie osób ze zdiagnozowaną chorobą nowotworową, w trakcie leczenia przeciwnowotworowego i po zakończeniu terapii. Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej będzie milowym krokiem w wykorzystaniu osiągnięć współczesnej nauki i przełożeniu jej na język praktyczny, zrozumiały dla wszystkich oraz powszechne udostępnienie tych osiągnięć przez nowoczesne i dopasowane do aktualnego stylu życia internetowe kanały informacji. Onkologia Janusz Meder Polska Unii Onkologii, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa W Polsce, rocznie, z powodu nowotworów zachorowuje obecnie 160 tys., a umiera 94 tys. osób. W krajach rozwijających się statystyki odnośnie chorób nowotworowych są jeszcze dramatyczniejsze, a dynamiczny wzrost liczby nowych zachorowań związany jest przede wszystkim z przejmowaniem zachodniego stylu życia oraz występowaniem znaczącej liczby zakażeń wirusowo-bakteryjnych, które są przyczyną powstawania około 25-30% nowotworów. W krajach wysoko rozwiniętych mężczyźni najczęściej zapadają na raka prostaty, płuca i jelita grubego, natomiast w krajach rozwijających się na raka płuca, żołądka i wątroby. Inne nowotwory dominują u kobiet, i tak odpowiednio, najczęściej stwierdza się raka piersi, jelita grubego i płuc, a w krajach rozwijających się dominują rak piersi, szyjki macicy i żołądka. W krajach Unii Europejskiej, gdzie obecnie rocznie zachorowuje 2,1 mln osób, a 1,2 mln umiera z powodu nowotworów, kolejność najczęstszych nowotworów u obu płci jest następująca: rak płuca, jelita grubego, piersi, prostaty, żołądka, macicy, chłoniaki, rak jamy ustnej i gardła, białaczki oraz rak krtani i przełyku. Za powstawanie 1/3 wszystkich nowotworów odpowiedzialne jest palenie papierosów i inhalowanie się palaczy rakotwórczymi substancjami zawartymi w dymie tytoniowym (w Polsce pali papierosy 31% mężczyzn i 18% kobiet). W populacji mężczyzn najczęstszym nowotworem złośliwym jest nowotwór płuca. W naszym kraju, dzięki prowadzonej intensywnej kampanii antynikotynowej, obserwuje się w ostatnich 20 latach 30% spadek zachorowań na raka płuc u mężczyzn na skutek obniżenia liczby palaczy tytoniu (zmniejszenie częstości palenia papierosów z 63% w 1982 r. do 35% w 2007 r.). Niestety w tym samym okresie w populacji kobiet gwałtownie rosną zachorowania i zgony z powodu nowotworów płuc (wzrost od- 30 setka palących dziewcząt i kobiet w wieku od 14 do 20 lat). Liczba zgonów z tego powodu zaczyna od 4 lat przewyższać liczbę zgonów z powodu raka piersi. Więcej papierosów palą młode dziewczyny aniżeli ich rówieśnicy. Palenie papierosów (nierzadko w połączeniu z piciem alkoholu) jest przyczyną powstawania nie tylko raka płuc, przełyku, gardła, jamy ustnej (45 – 60% zachorowań), lecz także wielu innych m.in. żołądka, trzustki, wątroby nerek, pęcherza moczowego, szyjki macicy, chłoniaków i białaczek. Za powstawanie 1/3 następnej grupy nowotworów odpowiedzialny jest nasz tryb życia i nawyki żywieniowe. Największą dynamikę wzrostu zachorowań i zgonów wykazuje drugi co do częstości występowania u kobiet i mężczyzn rak jelita grubego. Brak ruchu i stałej rekreacji fizycznej oraz dieta odległa od diety śródziemnomorskiej, obfitująca w mięso, tłuszcze, cukier, sól, ulepszacze, konserwanty, natomiast uboga w ryby, świeże warzywa i owoce, produkty zbożowe, orzechy, sery i jogurty, sprzyja lawinowemu narastaniu zachorowań na nowotwory, przede wszystkim jelita grubego. Spożywanie codziennie czerwonego mięsa jeszcze bardziej podwyższa to ryzyko. Zaobserwowano, że ci, co chorowali na raka jelita grubego, a także kobiety, które chorowały na raka piersi, jeśli nie zmieniają swoich nawyków co do nadmiernej konsumpcji mięsa czerwonego, mają szybszy nawrót choroby nowotworowej i – w rezultacie – gorsze końcowe wyniki leczenia. Nieprawidłowe odżywianie oparte na częstym korzystaniu z tzw. fast foodów doprowadziło w wielu krajach do dramatycznego wzrostu odsetka populacji zarówno dorosłych, jak i dzieci z nadmierną otyłością typu brzusznego, co prowadzi do wzrostu zachorowań na wiele chorób przewlekłych, określonych mianem syndromu X, czyli zespołu metabolicznego: choroby naczyń krwionośnych i serca, nadciśnienie, cukrzyca, hipercholesterolemia i właśnie wybijające się na pierwsze miejsce nowotwory. W Polsce stwierdza się nadwagę i otyłość u 61% mężczyzn, 44% kobiet i u ponad 20% dzieci i młodzieży. Przeciwstawiając się tym niekorzystnym zjawiskom w USA, Kanadzie i wielu krajach Europy, nierzadko pod egidą prezydentów tych państw, od wielu lat prowadzone są energiczne kampanie edukacyjne. Masowo wycofuje się ze szkół i klubów młodzieżowych automaty do sprzedaży chipsów, batonów, coca-coli i innych słodzonych i gazowanych napojów, zastępując te produkty owocami, sokami naturalnymi niesłodzonymi, wodą mineralną niegazowaną itp. Nawet popularne sieci fast food uzupełniają asortyment serwowanych dań o świeże warzywa, sałatki i owoce, dodając je w zestawach do hamburgerów i frytek. Propaguje się w zbiorowych imprezach na świeżym powietrzu marsze, biegi, wycieczki rowerowe i inne formy rekreacji, namawiając ludzi w każdym wieku do stałej, codziennej aktywności fizycznej. Nadwaga i otyłość w zależności od kraju (10–40% populacji) stały się przyczyną rozwoju wielu nowotworów: około 11% jelita grubego, 9% piersi, 57% przełyku, 25% nerki, 24% pęcherzyka żółciowego i 39% trzonu macicy. Nowotwory jamy ustnej, gardła, krtani, przełyku, wątroby, piersi oraz okrężnicy i odbytnicy są wyraźnie przyczynowo powiązane z nadmiernym spożywaniem napojów alkoholowych. 31 Trzecim nowotworem o stałym, dynamicznym przyroście wśród mężczyzn jest rak gruczołu krokowego, którego ¾ zachorowań i 80-90% zgonów występuje w populacji mężczyzn po 60.-65. roku życia. W przeszłości w związku z krótszym okresem życia mężczyźni nie dożywali rozpoznania tego nowotworu, choć u wielu po wystąpieniu zgonu z powodu innych chorób podczas sekcji znajdowano bezobjawowe za życia ognisko raka w prostacie. W populacji kobiet najczęstszą przyczyną zachorowań na nowotwory jest rak piersi. Od około 15 lat w wielu krajach nie obserwuje się wzrostu umieralności na ten nowotwór z powodu podwyższenia oświaty zdrowotnej, prowadzenia aktywnych populacyjnych badań przesiewowych i poprawy diagnostyki umożliwiającej wykrywanie wczesnej postaci nowotworu. Dużą rolę odegrały media, w tym ilustrowane magazyny dla kobiet stymulowane przez organizacje kobiece, przede wszystkim przez międzynarodowy ruch Amazonek. Typowy model współczesnej kobiety sprzyjający zachorowalności na raka piersi to: odłożenie w czasie założenia rodziny i macierzyństwa, jeśli kobieta rodzi, to najczęściej 1. dziecko w starszym wieku, które krótko karmi piersią, stosowanie wieloletniej hormonalnej antykoncepcji przez kobiety będące nosicielkami mutacji genów BRCA-1, BRCA-2, długotrwała hormonoterapia zastępcza (HTZ) bez ścisłego monitorowania badaniami mammograficznymi i przezpochwowym USG. Co prawda, obecnie ginekolodzy, ordynując HTZ, mają do dyspozycji tabletki o zmienionym składzie hormonów w mini dawkach – ale na ile są one w pełni bezpieczne, będzie można powiedzieć po następnych 20-30 latach obserwacji obecnego pokolenia kobiet. HTZ starszego typu z użyciem tabletek hormonalnych poprzedniej generacji doprowadziła niestety do zwiększonego ryzyka zachorowań na raka piersi, macicy i jajnika, co zostało udokumentowane w dużych badaniach przeprowadzonych w USA, Kanadzie i Wielkiej Brytanii. Za powstawanie ostatniej 1/3 nowotworów odpowiedzialne są albo nierozpoznane, albo rozpoznane i niewyleczone niektóre przewlekłe infekcje wirusowe lub bakteryjne. Jeszcze do niedawna sądzono, że infekcje mogą być przyczyną wyindukowania procesu nowotworowego jedynie w paru procentach. Obecnie znamy dobrze zdefiniowane zależności powstawania konkretnych nowotworów zależnie od typu wirusów lub bakterii. Wirus Epsteina-Barr może być sprawcą chłoniaka Burkitta oraz raka nosogardzieli i gardła. Przewlekłe zakażenia Helicobacter pylori doprowadzają do powstawania raka lub chłoniaka żołądka. Następstwem infekcji HIV mogą być chłoniaki o bardzo agresywnym przebiegu. Bakterie Chlamydia sprzyjają powstawaniu raka szyjki macicy i płuc oraz chłoniaków. U podłoża raka pęcherza leży zakażenie dwoinką rzeżączki, a wirus opryszczki HHV-8 może sprzyjać powstawaniu raka prostaty i mięsaka Kaposiego. Przewlekłe zakażenia E. Coli, Enterococcus Faecalis i wirusem Cytomegalii sprzyja powstawaniu raka jelita grubego. 32 Wiemy, że wirus brodawczaka ludzkiego HPV przenoszony jest na drodze transmisji seksualnej przy braku bezpiecznych zachowań seksualnych i wiedzy w społeczeństwie, że prezerwatywa może być niewystarczającym zabezpieczeniem, ponieważ wirus ten może być przenoszony poprzez skórę moszny u mężczyzny, szczególnie przy braku odpowiedniej higieny codziennej. W związku z ryzykownymi zachowaniami seksualnymi, podejmowaniu współżycia seksualnego w coraz młodszych grupach wiekowych, częstą zmianą przypadkowych partnerów oraz powszechnymi przemianami w obyczajowości (seks oralny i analny) HPV nie tylko odpowiedzialny jest za powstawanie raka szyjki macicy, lecz także nowotworów jamy ustnej, gardła, krtani, odbytnicy, prącia, sromu i skóry. Szczepienie chroniące przed zakażeniem HPV (od roku dostępna jest już szczepionka III generacji, 9-poliwalentna, dająca ochronę w 95%) pokrywa prawie wszystkie szczepy onkogenne, chociaż dziś jeszcze nie wiadomo, jak długo będzie występowało działanie ochronne szczepionki. Powszechne szczepienie dziewcząt i chłopców przed inicjacją seksualną powinno być uzupełnieniem mądrej i powszechnej edukacji seksualnej w szkołach i obowiązkowych badań cytologicznych umożliwiających wczesne wykrywanie stanów przedrakowych lub bardzo wczesnych raków szyjki macicy, łatwych do całkowitego wyleczenia. Największym wstydem polskiej medycyny pozostaje ciągle problem raka szyjki macicy, na który co roku w Polsce zachorowuje obecnie 3000 kobiet i połowa z nich umiera z tego powodu ze względu na zbyt późne rozpoznanie. Pomimo że od 10 lat po raz pierwszy w historii powojennej Polski, dzięki realizacji Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych (NPZChN), prowadzony jest bezpłatny, aktywny, populacyjny skryning cytologiczny z indywidualnym zapraszaniem na badania, nadal za mało kobiet korzysta z tej możliwości. Szczepienie chroniące przed zakażeniem WZW B może uchronić przed rakiem wątroby, ale brak jeszcze szczepionki na WZW C. Wirusy te również mogą być przenoszone na drodze transmisji seksualnej, podobnie jak HIV. Prowadzone są intensywne kampanie edukacyjne, których celem jest zmiana w świadomości Polek, aby zechciały troszczyć się o swoje zdrowie i korzystać z możliwości bezpłatnych badań profilaktycznych. W krajach skandynawskich, gdzie populacyjny skryning funkcjonuje od kilkudziesięciu lat i większość kobiet systematycznie wykonuje cytologię, nie widuje się kobiet z zaawansowanym rakiem szyjki macicy, a rocznie z powodu tego nowotworu umiera zaledwie kilka kobiet. Do fenomenów epidemiologicznych, czyli takich nowotworów, które wykazują stałą i dość wysoką dynamikę przyrostu nowych zachorowań każdego roku, poza wspomnianymi już rakiem jelita grubego i rakiem prostaty, należą także: czerniak – złośliwy nowotwór skóry i chłoniaki. W związku ze zjawiskiem stałego powiększania się dziury ozonowej nad naszym globem promieniowanie słoneczne wykazuje dużą agresywność także w naszej szerokości geograficznej. Wystawianie ciała na ekspozycję słońca w godzinach jego 33 największej aktywności, zaniechanie stosowania dobrej jakości kremów ochronnych o odpowiednich filtrach UV stosownie do karnacji skóry oraz nagminne korzystanie z solariów przez młode pokolenie kobiet i mężczyzn – przyczynia się do wzrostu aż o 60-70 % ryzyka wyindukowania czerniaka z obecnych na naszej skórze znamion barwnikowych. Jeśli chodzi o nowotwory układu chłonnego, to co roku obserwuje się przyrost o 4-5% nowych zachorowań i stanowią one 5.-6. przyczynę zgonów pośród chorób nowotworowych. Pomimo że nowotwory u dzieci w Polsce stanowią jedynie 1% wszystkich nowotworów, a wyniki leczenia są porównywalne z krajami Europy Zachodniej, niepokojące są dane epidemiologiczne pochodzące z rejestrów w Wielkiej Brytanii. Zwiększa się bowiem liczba nowych zachorowań na białaczki, chłoniaki i nowotwory OUN wśród dzieci i młodzieży w przedziale wieku 13-19 lat. U młodych dorosłych (20-24 lata) stwierdza się dwukrotny przyrost zachorowań w ciągu ostatnich 20 lat na chłoniaki, czerniaki i nowotwory zarodkowe jądra. W wielu krajach świata, w związku ze stałym wydłużaniem się długości życia kobiet i mężczyzn, coraz większym skażeniem środowiska naturalnego, życiu w dużym tempie, w permanentnym stresie i udziałem w „wyścigu szczurów” już od najmłodszych lat życia – należy spodziewać się znaczącego wzrostu zachorowań na nowotwory i inne choroby cywilizacyjne. Powietrze, którym oddychamy, wszystko, co pijemy i zjadamy, przesycone jest coraz większą liczbą związków rakotwórczych. Jeśli dodać do tego konsumpcyjny i pośpieszny sposób życia, odrzucenie dotychczas respektowanych wartości życiowych, społecznych i rodzinnych, przekazywanych przez wieki z pokolenia na pokolenie, oraz zmiany w obyczajowości wśród młodszego pokolenia – należy liczyć się z tym, że coraz częściej dochodzić będzie do powstawania nienaprawialnych mutacji zachodzących w DNA komórek prawidłowych naszego organizmu, prowadzących do inicjacji procesu nowotworowego. Przed kilkoma laty przeprowadzono ciekawą analizę trzech różnych populacji ludzkich żyjących w odległych od siebie częściach świata: mieszkańcy Sardynii, japońskiej wyspy Okinawy i silna społeczność religijna Adwentystów w USA. W tych trzech populacjach większość osób dożywa wieku sędziwego, wolni są od chorób cywilizacyjnych i znajdują się w całkiem dobrej kondycji psychofizycznej. Warto zwrócić uwagę na ich styl życia i przestrzeganie pryncypialnych wartości życiowych, jakże odmiennych od naszych w dzisiejszym zagonionym świecie. Dlatego też od wielu lat w procesie edukacyjnym mieszkańców Europy propagowany jest Europejski Kodeks Walki w Rakiem. Obecnie w Polsce możemy wyleczyć średnio 45,5% (37% mężczyzn i 53,5% kobiet) chorych na nowotwory, w Europie zachodniej 50-60%, a w USA 65-70%. Średnie wyniki leczenia chorych na nowotwory w Polsce ciągle odbiegają od tych osiąganych w USA i Europie Zachodniej między innymi dlatego, że ok. 50% chorych leczonych jest w sposób suboptymalny, poza siecią pełnoprofilowych 34 placówek onkologicznych. Pomimo wyraźnej poprawy wyników leczenia, obserwowanej na przestrzeni ostatnich 10-15 lat, około 70-80% polskich pacjentów nadal zgłasza się do onkologa zbyt późno (opóźnienia od 6-18 miesięcy), kiedy choroba jest już znacznie zaawansowana, a możliwości skutecznej terapii ograniczone. Chorzy, którzy od początku choroby leczeni są w ośrodkach onkologicznych o najwyższym stopniu referencyjności, wyniki leczenia mają porównywalne z tymi najlepszymi na świecie W Polsce w okresie ostatnich 20 lat, a szczególnie w pierwszej dekadzie XXI w., dokonał się pewien postęp w osiąganej długości życia osób ze schorzeniami onkologicznymi. Największy przyrost wskaźnika przeżyć obserwowany jest w nowotworach: prostaty, piersi, jelita grubego, jądra oraz białaczkach. Potrzebą chwili jest wdrożenie dobrze skoordynowanej w skali całego kraju ustawicznej edukacji całego społeczeństwa, przede wszystkim za pośrednictwem różnorodnych mediów publicznych (powinność konstytucyjna!), celem wykształtowania postaw prozdrowotnych, czujności onkologicznej i poczucia potrzeby we własnym interesie osobistym uczestniczenia w bezpłatnych badaniach okresowych i profilaktycznych. Według danych WHO, można uniknąć zachorowania na 30 do 40% nowotworów w wyniku świadomego troszczenia się obywateli o swoje zdrowie, polegającego na zmianie nawyków, postaw i przyzwyczajeń. Pierwszoplanowym zadaniem dla decydentów jest wypracowanie i, adekwatne do potrzeb, sfinansowanie narodowej strategii prewencji i profilaktyki nowotworowej. Jest to jedyna droga do racjonalizacji wydatków nie tylko na onkologię, lecz także na całą służbę zdrowia w perspektywie najbliższych kilkudziesięciu lat. 35 SESJA III Jak przeciwdziałać i leczyć niedożywienie u chorych na raka? Stanisław Kłęk Szpital im. Stanley Dudricka, Skawina Niedożywienie stanowi poważny problem u pacjentów z chorobą nowotworową. Objawy niedożywienia lub wyniszczenia w momencie przyjęcia do szpitala występują u 30–85% chorych i najczęściej towarzyszą chorobie w stadium uogólnienia. W terminalnym okresie choroby u 5–20% chorych wyniszczenie jest bezpośrednią przyczyną zgonu. Częstość niedożywienia i wyniszczenia zależy od rodzaju nowotworu, stopnia jego zaawansowania, umiejscowienia i wieku chorego. Najbardziej narażone na wyniszczenie są dzieci i osoby w podeszłym wieku chore na nowotwory układu pokarmowego (zwłaszcza na raka przełyku, żołądka, trzustki) oraz głowy, szyi, płuca i gruczołu krokowego. Nasilenie niedożywienia jest często proporcjonalne do stopnia zaawansowania nowotworu. Niedożywienie zwiększa częstość powikłań, śmiertelność i koszty leczenia, dlatego powinno być rozpoznane i leczone w możliwie najwcześniejszym okresie choroby nowotworowej. Należy podkreślić, że nie ma wiarygodnych danych klinicznych wskazujących na ryzyko przyspieszenia wzrostu nowotworu w następstwie leczenia żywieniowego. Wiadomo również, że głodówka nie hamuje rozwoju nowotworu, ale istotnie pogarsza stan chorego i – w rezultacie – śmierć z powodu niedożywienia może nastąpić szybciej niż z powodu samej choroby. Leczeniem z wyboru powinno być żywienie drogą doustną, a tylko w przypadku gdy jest ono niemożliwe, drogą dojelitową lub pozajelitową. Bardzo duże znaczenie ma zupełnie niedoceniane i niefinansowane poradnictwo dietetyczne. 36 Zalecenia dotyczące żywienia i aktywności fizycznej dla chorych na raka z nadwagą i otyłością Iwona Sajór Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa Choroba nowotworowa zazwyczaj kojarzy się z utratą wagi, która często jest jednym z objawów skłaniających do konsultacji z lekarzem. U znacznej jednak części osób ze zdiagnozowaną chorobą nowotworową obserwuje się nadmierną masę ciała (BMI > 25 kg/m2) i otyłość brzuszną (obwód talii > 80 cm u kobiet i > 94 cm u mężczyzn). Jest to jeden z głównych czynników zwiększających ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe przełyku, jelita grubego, wątroby, pęcherzyka żółciowego, żołądka, trzustki, nerki, piersi, jajnika, macicy i prostaty. Nasuwa się pytanie, w jaki sposób prowadzić terapię żywieniową u tej części chorych. Należy pamiętać, że dla przebiegu choroby nowotworowej charakterystyczny jest nasilony katabolizm, który prowadzi do utraty tłuszczowej i beztłuszczowej masy ciała, wskutek czego może rozwijać się różnego rodzaju niedożywienie. Jest to związane z obecnością nowotworu, a także metodami jego leczenia (zabiegi chirurgiczne, chemioterapia, radioterapia) i jego skutkami ubocznymi (nudności, wymioty, biegunki, uczcie szybkiego nasycenia, zaburzenia odczuwania smaku i zapachu potraw, zapalenie i owrzodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego itp.). Niezależnie, u części osób z nadwagą i otyłością jeszcze przed rozpoczęciem leczenia można obserwować cechy niedożywienia, przejawiającego się niedoborami witamin lub składników mineralnych, pomimo spożywania odpowiedniej lub przekraczającej zapotrzebowanie energetyczności diety. Jest to związane z nieprawidłowymi nawykami żywieniowymi i stosowaniem diety opartej na produktach wysokoenergetycznych o niskiej gęstości odżywczej (żywność zawierająca znaczne ilości cukru i tłuszczu, uboga w błonnik pokarmowy). W związku z tym należy dążyć przede wszystkim do odpowiedniego zbilansowania diety chorego pod względem udziału węglowodanów, tłuszczów, białka, witamin, minerałów i płynów. 37 Niewskazane jest redukowanie nadmiernej masy ciała u osoby w tracie leczenia choroby nowotworowej. Pacjenci lepiej odżywieni, dostarczający z dietą wszystkich niezbędnych składników odżywczych, znacznie lepiej znoszą skutki uboczne leczenia przeciwnowotworowego, są także bardziej odporni na wtórne zakażenia, a zniszczone tkanki nienowotworowe znaczenie szybciej się odbudowują. Wartość energetyczną oraz ilość makroskładników należy dobierać indywidualnie dla każdego chorego, w zależności od rodzaju nowotworu, stanu odżywienia, poziomu aktywności fizycznej, metody i tolerancji leczenia oraz ewentualnych innych chorób współistniejących. Podaż witamin i składników mineralnych (szczególnie antyoksydantów) z dietą powinna pokrywać dzienne zapotrzebowanie dla osób zdrowych (na poziomie RDA lub AI wg Norm żywienia dla populacji polskiej z 2012 r.). Dieta powinna być możliwie jak najbardziej urozmaicona, powinna zawierać produkty ze wszystkich grup spożywczych (warzywa, owoce, pełnoziarniste produkty zbożowe, nasiona roślin strączkowych, chude mleko i jego fermentowane przetwory, sery twarogowe, tłuszcze roślinne, ryby, jajka, chude mięso), aby zapobiegała niedoborom składników pokarmowych. Należy dążyć także do zmiany nieprawidłowych nawyków żywieniowych na bardziej prozdrowotne, w tym zwłaszcza: zwiększenia spożycia tłuszczów pochodzenia roślinnego i wielonienasyconych kwasów tłuszczowych z rodziny n-3 kosztem produktów pochodzenia zwierzęcego, bogatych w nasycone kwasy tłuszczowe, cholesterol i tłuszcze trans, zmniejszenia udziału cukrów prostych (dodanych) i soli w diecie, zwiększenia podaży warzyw i owoców, dostarczenia odpowiedniej ilości produktów bogatych w pełnowartościowe białko (ryby, jajka, chude mięso, chude i półtłuste produkty mleczne), wybierania właściwych technik przyrządzania posiłków (gotowanie w wodzie i na parze, duszenie bez tłuszczu, pieczenie w folii aluminiowej, naczyniach żaroodpornych). U części chorych w trakcie leczenia przeciwnowotworowego może dodatkowo dochodzić do zwiększania się masy ciała. Przyczyną może być leczenie hormonalne, stosowane m.in. w raku piersi czy prostaty, długotrwałe stosowanie sterydów podczas leczenia chemioterapią, nadmierne gromadzenie się płynów w organizmie (obrzęki), ograniczenie aktywności fizycznej i spożywanie nadmiernych ilości pożywienia jako metoda łagodzenia stresu związanego z chorobą. Pacjenci narażeni na niekontrolowany wzrost masy ciała powinni odżywiać się racjonalnie, spożywać posiłki dostosowane pod względem ilości energii i składników odżywczych do swojego zapotrzebowania. Wszelkie próby normalizacji masy ciała powinny być prowadzone pod opieką doświadczonego dietetyka. Dla utrzymania optymalnej masy ciała bardzo istotna jest regularnie wykonywana aktywność fizyczna. Ćwiczenia o umiarkowanym natężeniu przynoszą także dodatkowe korzyści, m.in. zapobiegają osłabieniu, zaparciom i tworzeniu się 38 obrzęków, poprawiają apetyt oraz wpływają korzystnie na koordynację i ruchomość stawów. Z tego względu należy edukować chorych, aby nie rezygnowali z dotychczasowego wysiłku fizycznego, ewentualnie, jeśli zachodzi potrzeba, zmniejszyli jego intensywność. Natomiast osoby prowadzące siedzący tryb życia powinny być zachęcane do stopniowego zwiększenia swojej aktywności, rozpoczynając od prostych, krótkich ćwiczeń fizycznych, wymagających umiarkowanego wysiłku (np. gimnastyka, spacery, wchodzenie i schodzenie po schodach). Poziom aktywności fizycznej powinien być dobrany indywidualnie i uwzględniać sprawność fizyczną pacjenta, wydolność organizmu oraz lokalizację choroby nowotworowej i ewentualne współistnienie innych chorób. 39 Rola leczenia żywieniowego dzieci z chorobami nowotworowymi Piotr Socha Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa Choroby nowotworowe w ich naturalnym przebiegu prowadzą do niedożywienia. Stopień i charakter niedożywienia zależą od rodzaju nowotworu, stopnia upośledzenia przyjmowania pokarmu, czasu trwania choroby i powikłań leczenia. Problemem istotnym w postępowaniu leczniczym jest ocena niedożywienia. Masa guza, obrzęk i inne powikłania mogą prowadzić do zafałszowania oceny stanu odżywienia. Dlatego masa ciała i BMI nie mogą być jedynymi markerami, należy rozważyć wykonanie dodatkowych pomiarów, jak fałdy skórne, obwód ramienia itp. Upośledzenie stanu odżywienia jest czynnikiem złego rokowania i dlatego terapia żywieniowa stanowi komplementarną metodę leczenia. Niedożywienie zmniejsza aktywność pacjenta, zwiększa liczbę powikłań, skraca czas przeżycia i pogarsza jakość życia. Obecnie pacjenci z chorobami przewlekłymi zagrożeni są jednak również nadmiarem masy ciała, co wynika z populacyjnego ryzyka otyłości. Nadwaga występuje najczęściej na początku leczenia choroby nowotworowej (np. 27% dzieci z białaczką limfoblastyczną). Metoda żywienia zależy od wielu czynników. Standardowe żywienie stosowane jest u pacjentów z dobrym łaknieniem, wymaga jednak odpowiedniego monitorowania w celu zapewnienia spożycia ważnych składników odżywczych. W przypadku obniżonego łaknienia stosowane jest żywienie enteralne przez sondę lub gastrostomię. Żywienie enteralne może być stosowane w formie kompletnego żywienia lub żywienia uzupełniającego żywienie standardowe, np. w formie wlewu nocnego. Najlepiej wprowadzić żywienie enteralne zanim wystąpią cechy niedożywienia, nie dysponujemy jednak dobrymi wskaźnikami ryzyka niedożywienia u dzieci. Decyzje będą zależały od ciężkości choroby, jej przebiegu i rokowania. Upośledzenie stanu odżywienia jest już wyraźnym wskazaniem do żywienia enteralnego. 40 Żywienie pozajelitowe stosowane jest u pacjentów, którzy ze względu na dysfunkcje przewodu pokarmowego (zaburzenia motoryki, zapalenie śluzówki i zaburzenia wchłaniania) nie mogą być żywieni enteralnie. Żywienie wykorzystujemy również w celach terapeutycznych. Pojęcie immunonutrition wprowadzono dla podkreślenia możliwości działania przeciwzapalnego i modulujacego procesy immunologiczne. Wykazano korzystny wpływ kwasów omega-3 suplementowanych u dzieci z białaczką podczas leczenia metotreksatem – ochronne działanie na funkcję wątroby oraz zmniejszenie tworzenia nadtlenków lipidowych. 41 Preparaty specjalnego przeznaczenia żywieniowego w leczeniu chorych z nowotworami. Doustne suplementy pokarmowe, DSP (ang. ONS – oral nutrition supplements, sip feeding) Aleksandra Kapała Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa Doustne suplementy pokarmowe to specjalne, produkowane przemysłowo preparaty żywieniowe stosowane w celach leczniczych, przeznaczone do podawania doustnie celem utrzymania lub poprawy stanu odżywienia pacjenta. Powinny być stosowane pod nadzorem wykwalifikowanego personelu medycznego. DSP zalecane są dla każdego chorego, który nie jest w stanie za pomocą zwykłej diety pokryć swojego indywidualnego dobowego zapotrzebowania białkowokalorycznego, a także u chorych zagrożonych rozwojem niedożywienia z uwagi na rozpoznanie choroby i planowane leczenie. DSP zalecane są, w przypadku gdy chory połyka bezpiecznie, nie krztusi się, żywienie drogą przewodu pokarmowego jest możliwe i gdy chory akceptuje taką formę wsparcia. Według NICE (National Institute for Health and Clinical Exelence), wskazania do stosowania DSP obejmują: wsparcie żywieniowe pacjentów niedożywionych, którzy spełniają przynajmniej jedno z następujących kryteriów: wskaźnik masy ciała (BMI) < 18,5 kg/m2, niezamierzona utrata masy ciała powyżej 10% w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy; BMI < 20 kg/m2 i niezamierzona utrata masy ciała powyżej 5% w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy, a także wsparcie żywieniowe pacjentów zagrożonych niedożywieniem, którzy spełniają jedno z następujących kryteriów: pacjent je mało (< 60% zapotrzebowania na energię) lub nic przez więcej niż 5 dni; lub można się spodziewać, że chory będzie jadł mało lub nic przez 5 lub więcej 42 dni; chory rozwinął zespół złego wchłaniania, chory traci wiele składników odżywczych (np. biegunki, przetoki); chory ma zwiększone zapotrzebowanie na składniki odżywcze. Doustne wsparcie żywieniowe, rozumiane jako prawidłowo zbilansowana dieta z dodatkiem lub bez DSP, jest pierwszą formą pomocy pacjentowi niedożywionemu lub zagrożonemu niedożywieniem. Doustne suplementy pokarmowe możemy podzielić ze względu na kompletność składu: niekompletne zawierają wybrane makro- i mikroskładniki diety oraz kompletne zawierające wszystkie makro- i mikroskładniki diety. Możemy je podzielić także ze względu na kaloryczność: hipokaloryczne (0,5–0,9 kcal/ml diety), izokaloryczne (1–1,2 kcal/ml diety), hiperkaloryczne (1,3–2,4 kcal/ml diety). Wyróżniamy również podział ze względu na zastosowanie: cukrzyca, niewydolność nerek, choroby nowotworowe, niewydolność wątroby, choroby trzustki i dróg żółciowych, formuły immunomodulujące. Stosowany jest także podział ze względu na formułę: wysokoenergetyczne, wysokobiałkowe, wysokobłonnikowe oraz budowę cząsteczki białkowej: polimeryczne, oligomeryczne, monomeryczne. DSP mogą występować w formie diety płynnej, zup, proszków, tabletek, batoników, ciasteczek oraz innych produktów. Substraty używane do produkcji DSP pochodzą z produktów naturalnych, takich jak mleko, kukurydza, soja, białka ekstrahowane z jajek czy mięsa kurczaka, oleje roślinne i inne. Zalety DSP to: skoncentrowane źródło kalorii i składników odżywczych w małej objętości, gotowe do użycia. Istnieje możliwość dostosowania składu preparatu do wymagań żywieniowych chorego. Preparaty są wygodne w użyciu, nie zawierają składników potencjalnie szkodliwych (gluten, laktoza, cholesterol, puryny), są wolne od kontaminacji bakteryjnej (sterylizowane UHT). Mogą stanowić dodatek do zwykłej diety lub ją zastępować. Działania uboczne związane ze stosowanie DSP to głównie: nudności, wymioty, biegunka, zgaga, wzdęcia, które najczęściej są konsekwencją nieadekwatnie dobranego preparatu do problemu chorego. Kluczem do właściwego doboru DSP do problemu chorego jest znajomość składu preparatu i jego osmolarności oraz fizjologii i anatomii przewodu pokarmowego. 43 Znaczenie rehabilitacji i aktywności fizycznej w procesie leczenia przeciwnowotworowego Marek Woźniewski Akademia Wychowania Fizycznego, Wydział Fizjoterapii, Wrocław Przewiduje się, że w 2030 r. w 184 krajach świata na nowotwory złośliwe zachoruje ponad 22 miliony ludzi, co oznacza 75% wzrost zachorowań, a w krajach rozwijających się nawet 90%. Tylko w Europie, w każdym roku na nowotwory złośliwe choruje ponad 3 mln ludzi, co spowoduje 70% wzrost zachorowań w 2030 r. W Polsce wzrost zachorowań na nowotwory złośliwe ma wynosić 40% do 2025 r, ale w przypadku raka płuc nawet 100%. Koszty związane z nowotworami złośliwymi w krajach Unii Europejskiej sięgają 124 mld euro rocznie, ale tylko 36% tej kwoty pochłaniają koszty leczenia. Pozostałe 64%, czyli prawie 80 mld euro wynikają z niezdolności do pracy, zmniejszonej wydajności i przedwczesnej śmierci. Koszty te można istotnie zmniejszyć dzięki wczesnej i systematycznej rehabilitacji, której nadrzędnym celem jest osiągnięcie pełnej niezależności i samodzielności. Leczenie nowotworów złośliwych wymaga kompleksowego zastosowania rozległych zabiegów operacyjnych, radioterapii i chemioterapii, które są przyczyną bólu, zwłóknienia tkanek, blizn oraz ograniczenia aktywności fizycznej prowadzących do rozwoju psychofizycznych zaburzeń. Zadaniem rehabilitacji onkologicznej jest przygotowanie chorego do leczenia, bezpieczne przeprowadzenie go przez ten okres, zapobieganie następstwom choroby i jej leczenia, przywracanie sprawności psychofizycznej oraz zmniejszanie ryzyka nawrotu choroby lub przedwczesnej śmierci, jak również łagodzenie objawów terminalnego okresu choroby nowotworowej i poprawa jakości życia. Rehabilitacja onkologiczna ma też istotne znaczenie w zapobieganiu nieprawidłowym relacjom 44 społecznym, przyczyniając się do integracji i adaptacji osób leczonych z powodu nowotworów złośliwych. Rehabilitację onkologiczną powinna cechować powszechność rozumiana jako objęcie opieką wszystkich ludzi leczonych z powodu chorób nowotworowych, niezależnie od ich rodzaju, stopnia zaawansowania, etapu i metody leczenia, wczesność, według której powinna być zapoczątkowana przed rozpoczęciem leczenia, ciągłość polegającą na realizacji jej programu w okresie szpitalnym i poszpitalnym wczesnym i późnym, oraz kompleksowość uwzględniająca potrzeby zdrowotne, społeczne i zawodowe. Podstawą rehabilitacji medycznej w onkologii jest fizjoterapia, a zwłaszcza ćwiczenia fizyczne. Wynika to z czynnościowego charakteru zaburzeń, specyficznego wpływu ćwiczeń fizycznych na organizm człowieka oraz ciągłości i intensywności działania tego niezastąpionego bodźca. U chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych można stosować wszystkie rodzaje ćwiczeń fizycznych, w każdej fazie choroby i etapie leczenia. Natomiast w przypadku wskazań do fizykoterapii, która ma znaczenie uzupełniające w przywracaniu sprawności psychofizycznej, decyzja o jej zastosowaniu musi uwzględniać rodzaj i lokalizację nowotworu oraz stopień jego zaawansowania i złośliwości, czas po zakończeniu leczenia oraz poziom nasilenia bodźca fizykalnego. W wyniku rehabilitacji można o 50–100% zwiększyć sprawność i wydolność fizyczną, co prowadzi do wzrostu niezależności i samodzielności osób chorych na nowotwory. Pod wpływem rehabilitacji, a zwłaszcza ćwiczeń fizycznych, zwiększa się liczba komórek odpornościowych oraz ich aktywność, co zmniejsza niebezpieczeństwo infekcji, a także wzmacnia siły organizmu w walce z chorobą nowotworową, zmniejszając ryzyko jej nawrotu. W przypadku zaburzeń czynności układu ruchu lub oddechowego po leczeniu nowotworów można uzyskać średnie zmniejszenie stopnia nasilenia tych zaburzeń o 50%, a całkowite ich ustąpienie u około połowy chorych. Rehabilitacja jest również skuteczna w redukcji obrzęku chłonnego, powodując jego średnie zmniejszenie o 50%, a całkowite usunięcie u około 20% chorych. Rehabilitacja łagodzi także objawy choroby nowotworowej i jej leczenia, takie jak ból, nudności i wymioty oraz zaparcia i biegunki. Ma też istotne znaczenie w poprawie stanu psychicznego chorych na nowotwory, powodując obniżenie poziomu depresji, lęku i obawy oraz lepszą samoocenę, kontrolę uczuć i zachowań, co w konsekwencji prowadzi do wzrostu poziomu jakości życia. Rehabilitacja ma nie tylko istotne znaczenie w zapobieganiu czynnościowym zaburzeniom i przywracaniu sprawności psychofizycznej po leczeniu nowotworów, lecz także zmniejsza nawet o 50% ryzyko zachorowania na chorobę nowotworową, a jej nawrotu lub przedwczesnej śmierci nawet o 40%. Obecnie nie ma wątpliwości, że rehabilitacja powinna być standardem postępowania w onkologii. Wynika to z ryzyka skutków ubocznych leczenia nowotworów złośliwych, istotnie ograniczających samodzielność i niezależność, a często zagrażających zdrowiu, a nawet życiu chorych. Wczesna rehabilitacja zmniejsza ryzyko powikłań, skraca czas pobytu w szpitalu i czas leczenia. Jednocześnie re- 45 habilitacja jest skuteczna w utrzymywaniu lub przywracaniu sprawności psychofizycznej, umożliwiając szybki powrót do pełnej aktywności życiowej, co ma duże znaczenie medyczne, społeczne i ekonomiczne. Dzięki rehabilitacji można istotnie ograniczyć koszty chorób nowotworowych wynikające z utraty zdolności do pracy, zmniejszenia wydajności i przedwczesnej śmierci, które w Unii Europejskiej wynoszą około 80 mld euro rocznie. 46 SESJA IV Rekomendacje żywieniowe dla osób po chorobie nowotworowej Mirosław Jarosz, Iwona Sajór Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa Na przestrzeni dwóch ostatnich dekad wzrasta liczba osób, które na podstawie przeżyć 5-letnich zostały uznane za wyleczone z nowotworu złośliwego i są mniej narażone na nawrót choroby. Jednocześnie u wielu z nich obserwuje się stosunkowo wysoką częstość ponownych zachorowań na nowotwory w innej lokalizacji – jest to populacja około 17% (średnio co 5. osoba choruje na drugi niezależny nowotwór). Wśród przyczyn takiego zjawiska z całą pewnością można wymienić przebyte leczenie pierwszego nowotworu (chemioterapię, radioterapię, hormonoterapię), osłabioną odporność, predyspozycję genetyczną, ale równie istotny jest styl życia. Wiele osób po zakończeniu leczenia nie zmienia stylu życia i nie przestrzega zaleceń zmniejszających ryzyko zachorowania. Należy podkreślić, że wraz z wydłużaniem się okresu przeżycia osób po leczeniu przeciwnowotworowym zmienia się także struktura zachorowań na inne nowotwory – zwiększa się częstość zachorowań na nowotwory związane z czynnikami stylu życia podlegającymi modyfikacji (nadmierna masa ciała, aktywność fizyczna, sposób żywienia, palenie tytoniu, spożywanie alkoholu). Ponieważ ryzyko ponownego zachorowania u osób wyleczonych z choroby nowotworowej jest większe niż w populacji ogólnej, wdrożenie zasad prewencji w tej grupie jest tym bardziej zasadne. Zarówno osoby, u których zdiagnozowano chorobę nowotworową po raz pierwszy, jak i te po wyleczeniu należy objąć opieką interdyscyplinarną (lekarz, dietetyk, rehabilitant, psycholog), co powinno być standardem postępowania w systemie opieki onkologicznej. Należy dążyć do zmian opieki onkologicznej, uzupełniając ją o interwencje żywieniowe, co mogłoby poprawić skuteczność leczenia przeciwnowotworowego pacjentów i zmniejszyć ryzyko ponownego zachorowania na nowotwór, a tym samym zredukować wydatki związane z leczeniem. 47 Na podstawie aktualnej wiedzy i badań epidemiologicznych dotyczących częstości występowania chorób nowotworowych w Polsce poniżej przedstawione zostały rekomendacje żywieniowe dotyczące stylu życia dla osób po chorobie nowotworowej, zmniejszające ryzyko ponownego zachorowania na inny nowotwór. Rekomendacje główne: 1. Uzupełnienie terapii onkologicznej o interwencję żywieniową. Pacjent, u którego zdiagnozowano chorobę nowotworową, powinien być objęty opieką dietetyczną, kontynuowaną przez cały okres leczenia i po zakończeniu terapii, do końca życia. 2. Utrzymywanie prawidłowego stanu odżywienia w granicach BMI między 18,5 a 24,9 kg/m2 i zapobieganie otyłości brzusznej (obwód talii u mężczyzn powinien być < 94 cm, u kobiet < 80 cm). Redukcja masy ciała u osób z nadwagą i otyłością powinna być prowadzona pod kontrolą dietetyka. 3. Stosowanie zbilansowanej diety pod względem wszystkich składników odżywczych (węglowodanów, tłuszczów, białka, witamin i składników mineralnych). Dbanie o odpowiednie nawodnienie organizmu. 4. Zwiększenie w diecie spożycia niskoskrobiowych warzyw i owoców powyżej 400 g dziennie (w proporcji 2/3 warzyw i 1/3 owoców). 5. Ograniczenie spożycia mięsa czerwonego poniżej 500 g (po obróbce termicznej) i unikanie mięsa przetworzonego. 6. Ograniczenie spożycia soli kuchennej poniżej 5 g dziennie ze wszystkich źródeł. 7. Regularna aktywność fizyczna dostosowana do indywidualnych możliwości i potrzeb osób po wyleczeniu chorób nowotworowych (tygodniowo: 150 minut ćwiczeń aerobowych o umiarkowanym natężeniu lub 75 minut intensywnego wysiłku). Unikanie siedzącego trybu życia. 8. Rezygnacja ze spożywania alkoholu i palenia tytoniu. 9. Przeciwwskazane jest stosowanie suplementów diety w populacji ogólnej osób po wyleczeniu nowotworu. Prawidłowo zbilansowana dieta powinna dostarczać wszystkich niezbędnych składników odżywczych. U części osób, u których występują powikłania po leczeniu nowotworowym, istnieje konieczność wyrównywania niedoborów (m.in. po przebytej resekcji żołądka, w zespole jelita krótkiego, osteoporozie). 10. Leczenie chorób przewlekłych i zaburzeń metabolicznych, zwłaszcza zaburzeń gospodarki węglowodanowej. 48 Zalecenia dodatkowe, obejmujące te elementy żywienia, które nie są jeszcze jednoznacznie udowodnione, ale mogą mieć wpływ na obniżenie ryzyka ponownego zachorowania na nowotwór: suplementacja witaminy D w sytuacji stwierdzonego niedoboru, zgodnie z zaleceniami dla populacji osób zdrowych, realizacja zapotrzebowania na wapń w diecie na poziomie RDA, regularne spożywanie żywności będącej źródłem probiotyków i prebiotyków. Podsumowując, należy stwierdzić, że dla większości osób po wyleczeniu nowotworu zalecenia dotyczące stylu życia są podobne do rekomendacji mających zastosowanie w profilaktyce pierwotnej nowotworów. 49 Przywracanie aktywności fizycznej utraconej w wyniku choroby nowotworowej Marek Woźniewski Akademia Wychowania Fizycznego, Wrocław Już w połowie lat 70. ubiegłego stulecia kanadyjski minister zdrowia Marc Lalond zwrócił uwagę na bardzo istotne znaczenie stylu życia, a zwłaszcza aktywności fizycznej, w kształtowaniu zdrowia człowieka. Jej niski poziom jest silnym, niezależnym czynnikiem predykcyjnym umieralności ogólnej, natomiast wysoki poziom wydolności fizycznej, determinowany wysoką aktywnością fizyczną, jest niezależnym modulatorem innych czynników ryzyka chorób cywilizacyjnych, także nowotworów, zmniejszając nawet o połowę relatywne ryzyko przedwczesnej śmierci. Aktywność fizyczna osób chorych na nowotwory jeszcze do niedawna wzbudzała wątpliwości i obawy. Wynikały one z przeświadczenia o immunosupresyjnym oddziaływaniu ćwiczeń fizycznych, zwłaszcza o dużej intensywności, nasileniu skutków ubocznych leczenia onkologicznego, np. kardiotoksyczności, osłabienia struktury kości i ich złamań. Nie bez znaczenia była także zła kondycja psychofizyczna chorych i ich niechęć do ćwiczeń fizycznych. Prowadzenie oszczędzającego trybu życia i unikanie wysiłku fizycznego, które były powszechnymi zaleceniami dla osób chorych na nowotwory, uruchamiało „błędne koło”, nasilając skutki uboczne leczenia nowotworów i obniżając jego skuteczność. Chorzy na nowotwory wykazują z reguły niską aktywność fizyczną, nie przekraczającą 7 tysięcy kroków lub 150 kcal wydatku energetycznego dziennie, zarówno podczas aktywnego leczenia choroby, jak i po jego zakończeniu. Ich tolerancja wysiłkowa często nie przekracza poziomu 5 METs, który stanowi minimalną granicę wydolności niezbędnej do wykonywania czynności codziennych bez uczucia zmęczenia. Obecnie nie ma wątpliwości, że ćwiczenia fizyczne są bezpieczną i skuteczną metodą przywracania sprawności psychofizycznej osób leczonych z powodu nowotworów. Potwierdzają to między innymi przykłady wyczynowych sportowców, którzy powrócili do czynnego uprawiania sportu po leczeniu nowotworów, np. hokeista Mario Lemieux, kajakarka Aneta Konieczna, tenisistka Alisa Kleibanowa czy piłkarz Jose Molina. U chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych można stosować wszystkie formy aktywności fizycznej. Najbardziej wskazane są jednak naturalne formy ruchu angażujące duże grupy mięśniowe, np. chód, najlepiej na świeżym powietrzu, a także bieg lub jazda na rowerze. Bardzo dobrze tolerowane są również ćwiczenia w wodzie, a także atrakcyjne formy ruchu, np. nordic walking, które w bezpiecznych warunkach angażują znacznie większą liczbę mięśni niż w marszu bez kijów. Intensywność ćwiczeń powinna być umiarkowana na poziomie 60-80% maksymalnej częstości tętna odpowiedniej dla wieku, według formuły 220-wiek lub 4059% rezerwy serca (4–6 METs). Dopuszczalne są wszystkie rodzaje ćwiczeń, przy tym zaleca się przede wszystkim ćwiczenia o charakterze wytrzymałościowym tzn. o średniej intensywności wykonywane przez dłuższy czas. Dla osób o większej wydolności fizycznej wskazana jest metoda ciągła polegająca na wykonywaniu bez przerwy ustalonej ilości pracy, natomiast dla chorych o znacznie ograniczonej tolerancji wysiłkowej bardziej odpowiednią jest metoda interwałowa, w której określona ilość pracy podzielona jest na kilka części przedzielonych przerwami. U chorych na nowotwory można również stosować ćwiczenia z oporem, pamiętając o tym, aby ich intensywność nie przekraczała 70% maksymalnego oporu (1RM). Obecnie najbardziej zalecane jest łączenie ćwiczeń wytrzymałościowych z oporowymi, jako treningu mieszanego. Należy pamiętać o tym, że ćwiczenia odniosą skutek tylko wtedy, gdy będą wykonywane 3-5 razy w tygodniu po 30-60 minut co najmniej przez 6 tygodni. Dzięki systematycznemu stosowaniu ćwiczeń fizycznych chorzy na nowotwory mogą uzyskać zwiększenie o 100% zdolności wysiłkowej do poziomu 8 METs, 2-krotne wydłużenie dystansu w próbie wysiłkowej, zmniejszenie o 20% częstości akcji serca oraz o 50% stężenia mleczanów w submaksymalnej próbie wysiłkowej, jak również zwiększenie nawet o 100% sprawności mięśni szkieletowych. Systematyczne wykonywanie ćwiczeń fizycznych ma również istotny wpływ na wzrost odporności organizmu przejawiający się zwiększeniem liczby i sprawności komórek NK i monocytów, wzrostem proporcji krążących granulocytów oraz skróceniem czasu neutropenii. Systematyczne ćwiczenia fizyczne o odpowiedniej intensywności nie tylko zwiększają sprawność psychofizyczną, lecz także znacząco zmniejszają ryzyko zachorowania na nowotwory lub ich nawrotu. Najbardziej zalecana jest rekreacyjna aktywność fizyczna (poza zawodową i domową) na poziomie 1000 kcal wydatku energetycznego tygodniowo lub 150-400 kcal dziennie. Ostatnio polecana jest także metoda NEAT (Non-exercises Activity Thermogenesis) polegająca na większym udziale aktywności fizycznej w wykonywaniu codziennych czynności. Trudno jednoznacznie wskazać mechanizmy ochronnego oddziaływania aktywności fizycznej w chorobach nowotworowych, ale wśród wielu potencjalnych wymienia się przede wszystkim wzrost sprawności układu odpornościowego, modulowanie czynności układu hormonalnego i zmianę składu ciała. Wsparcie psychologiczne pacjentów onkologicznych z zaburzeniami odżywiania Kinga Bystrek Centrum Edukacji Zdrowotnej, Warszawa Dla większości osób, które zachorowały na nowotwór, priorytetem jest przeżycie. Pacjenci godzą się więc na inwazyjne metody terapeutyczne (okaleczające zabiegi operacyjne, obarczone licznymi powikłaniami radio- i chemioterapię) w nadziei na wyleczenie. Nie koncentrują się na informacjach o skutkach ubocznych proponowanej terapii. Powikłania (te wczesne, jak również późne i trwałe) stają się poważnym problemem dla osób wyleczonych z nowotworu. Niemal wszyscy chorzy poddawani intensywnemu leczeniu przeciwnowotworowemu (zwłaszcza wysokodawkowanej chemioterapii lub/i radioterapii) są narażeni na niedożywienie i powikłania wynikające z tego stanu, do których należą m.in. utrata masy ciała, brak apetytu, zaburzenia wytwarzania śliny, kłopoty z przyjmowaniem pokarmów oraz przyswajaniem składników odżywczych. Jednym z powikłań choroby nowotworowej, towarzyszącym pacjentom głównie w trakcie leczenia choroby, ale często także przed postawieniem diagnozy oraz po zakończeniu intensywnego leczenia, jest zespół kacheksja-anoreksja. Wyniszczeniu nowotworowemu (kacheksji) towarzyszy niechęć do przyjmowania pokarmów (anoreksja) oraz bardzo często dodatkowo zespół wyczerpania, utraty sił (astenia). Na obraz kliniczny opisywanego zespołu, oprócz czynników związanych bezpośrednio z aktywnym procesem nowotworowym oraz czynników będących skutkami ubocznymi leczenia, składają się także czynniki psychologiczne. Potęgują one zaburzenia metaboliczne wywołane obecnością i rozwojem choroby nowotworowej. Wśród nich można wymienić: lęk, depresję, bezsenność, gniew, uczucie osamotnienia, poczucie winy z powodu utraty łaknienia (potęgowane zaangażowaniem i troską opiekunów), problemy rodzinne, ale także obawy przed popełnieniem błędów dietetycznych. Niedożywienie/wyniszczenie nowotworowe to istotny zły czynnik rokowniczy u chorych onkologicznie. Wszelkie działania skierowane na poprawę odżywienia pacjenta mogą mieć pozytywny wpływ na jego stan kliniczny, jak również na jakość życia oraz czas przeżycia. Aby zapobiec negatywnym skutkom niedożywienia/wyniszczenia nowotworowego, stosuje się leczenie farmakologiczne i żywieniowe. Istotną rolę ogrywa też wsparcie psychologiczne. Pomoc w rozwiązywaniu problemów pacjenta wymaga pracy zespołowej i interdyscyplinarnych działań. Efektywna współpraca pomiędzy lekarzem prowadzącym (odpowiedzialnym za leczenie farmakologiczne), dietetykiem klinicznym (odpowiedzialnym za leczenie żywieniowe) i psychologiem oraz – w miarę zapotrzebowania – innymi specjalistami (np. specjalistą medycyny bólu, psychiatrą, rehabilitantem i in.) może znacząco wpłynąć na końcowy efekt terapii zaburzeń odżywiania. Organizując opiekę nad pacjentem, nie można zapominać o współpracy z jego rodziną i najbliższymi. Rola psychologa sprowadza się do działalności w dwóch obszarach: diagnostycznym i szeroko pojętej pomocy psychologicznej. Psychologiczna diagnoza kliniczna ma na celu określenie trudności psychologicznych pacjenta, przyczyn i mechanizmów ich powstawania oraz możliwego sposobu ich korygowania. Psycholog zawsze powinien dostosować rodzaj i formę swojego działania do potrzeb konkretnego pacjenta i jego rodziny. Możliwe formy pomocy psychologicznej to psychoedukacja (dostarczanie informacji), interwencja kryzysowa, poradnictwo psychologiczne, psychoterapia indywidualna, małżeńska lub rodzinna. Dostępne są również rozmaite formy pracy grupowej: grupa wsparcia, muzykoterapia, relaksacja, trening uważności (mindfulness), terapia tańcem i ruchem, arteterapia. Psycholog ma za zadanie również wspierać i motywować pacjenta do dbania o własne zdrowie i korzystania z pomocy innych specjalistów. Warto zaznaczyć rzecz oczywistą, że wsparcie psychologiczne osób po chorobie nowotworowej nie koncentruje się jedynie na zaburzeniach odżywiania. Wyleczeni nie tylko czują radość z odzyskanego zdrowia i ulgę, że intensywny etap terapii mają już za sobą. Znaczna część pacjentów zmaga się z licznymi trudnościami psychicznymi. U pacjentów wyleczonych często dochodzi do obniżenia samooceny, zaniżenia poczucia własnej atrakcyjności i wartości na wielu poziomach. Odnosząc się do jakości swojego życia, mówią, że nie o takie życie walczyli. Żyją w lęku przed nawrotem choroby i nie potrafią cieszyć się odzyskanym zdrowiem. Często reagują poczuciem winy, że nie przeżywają jedynie pozytywnych emocji, nie przewartościowali swojego życia i nie potrafią cieszyć się każdą chwilą (czytając kolorową prasę oraz książki osób wyleczonych, mają poczucie, że wszyscy inni taką umiejętność mają). Wyleczeni często są zdziwieni, że rekonwalescencja po chorobie zajmuje dużo czasu, a utracone siły odzyskuje się zazwyczaj stopniowo i często w ograniczonym zakresie. Często czują się osamotnieni, ponieważ rodzina i przy- jaciele, tak zaangażowani w okresie choroby, zaczynają wracać do swoich obowiązków i normalnego życia. Wyleczeni mają bardzo ograniczony dostęp do personelu medycznego i nie cieszą się już takim zainteresowaniem i troską z jego strony. Współpraca z psychologiem ma pomóc w rozwiązaniu trudności psychicznych pacjenta lub w ich łagodzeniu. Organizator II Narodowego Kongresu Żywieniowego Instytut Żywności i Żywienia im. prof. dra med. A. Szczygła ul. Powsińska 61/63, 02-903 Warszawa e-mail: [email protected] ISBN 978-83-86060-87-0 0!24.%2342!4%')#:.9 30/.3/2:9 0!42/.)-%$)!,.)
