Zgłoszenie nr…….. data wpłynięcia zgłoszenia…………….. (wypełnia organizator) Lato w Teatrze 2016 Warsztaty Artystyczne dla Młodzieży Słupsk, 8-20 sierpnia KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA 1. Imię i nazwisko uczestnika 2. Data urodzenia uczestnika 3. PESEL 4. Adres zamieszkania uczestnika 5. Nazwa i adres szkoły uczestnika klasa 6. Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na warsztatach: telefon/email 7. Uwagi dotyczące stanu zdrowia uczestnika: 8. Dotychczasowe doświadczenie związane z pracą artystyczną w tym: teatralną, taneczną, plastyczną, dziennikarską (przynależność do jakiś zespołów artystycznych, udział w warsztatach, kursach, szkoleniach, przeglądach) 9. Zainteresowania: 10. Wybór grupy warsztatowej (liczba miejsc w poszczególnych grupach jest ograniczona): aktorska taneczna scenograficzno-plastyczna dziennikarsko-promocyjna ZGODA RODZICA/OPIEKUNA Lato w Teatrze 2016 - Warsztaty Artystyczne dla Młodzieży Słupsk, 8-20 sierpnia Ja, niżej podpisana/y ................................................................................................., legitymujący się dowodem tożsamości (Seria, numer) ............................................ Oświadczam, że zapoznałam/em się regulaminem projektu „Lato w Teatrze 2016 – Warsztaty Artystyczne dla Młodzieży” realizowanego przez Teatr Lalki „Tęcza” w Słupsku i wyrażam zgodę na udział mojego dziecka/podopiecznego w niniejszym projekcie ............................................................. (imię i nazwisko dziecka/podopiecznego) Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przechowywanie moich i mojego dziecka danych osobowych przez koordynatora projektu oraz partnera projektu - Instytut Teatralny im. Zbigniewa Raszewskiego ( Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. Dz. U. 2002r. Nr 101 poz. 926, ze zm.). Oświadczam, że jest mi znane prawo dostępu do moich danych i ich modyfikacji. Wyrażam również zgodę na nieodwołane i nieodpłatne prawa wielokrotnego wykorzystywania zdjęć oraz nagrań video z wizerunkiem mojego dziecka, uczestniczącego w realizacji projektu „Lato w Teatrze 2016 – Warsztaty Artystyczne dla Młodzieży” organizowanego przez Teatr Lalki „Tęcza” w Słupsku bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć oraz materiału filmowego za pośrednictwem dowolnego medium, wyłącznie w celu informacji i promocji projektu współfinansowanego przez Instytut Teatralny im. Zbigniewa Raszewskiego. Wyrażam/nie wyrażam* zgody na samodzielne przyjście dziecka/ podopiecznego do Teatru/MDK-u na warsztaty. Wyrażam/nie wyrażam* zgody na samodzielne wyjście dziecka/ podopiecznego z Teatru/MDK-u podczas zajęć, np. do sklepu. Wyrażam/nie wyrażam* zgody na samodzielne wyjście dziecka/ podopiecznego z Teatru/MDK-u po zakończeniu warsztatów. Wyrażam/nie wyrażam* zgody na używanie telefonu komórkowego* aparatu fotograficznego* kamery*inne…………………………….* do nagrywania obrazu i dźwięku podczas warsztatów. Miejscowość, data * niepotrzebne skreślić Czytelny podpis opiekuna prawnego uczestnika projektu