karta zgłoszenia - Państwowy Teatr Lalki Tęcza

Zgłoszenie nr……..
data wpłynięcia zgłoszenia……………..
(wypełnia organizator)
Lato w Teatrze 2016
Warsztaty Artystyczne dla Młodzieży
Słupsk, 8-20 sierpnia
KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA
1. Imię i nazwisko uczestnika
2. Data urodzenia uczestnika
3. PESEL
4. Adres zamieszkania uczestnika
5. Nazwa i adres szkoły uczestnika
klasa
6. Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na warsztatach:
telefon/email
7. Uwagi dotyczące stanu zdrowia uczestnika:
8. Dotychczasowe doświadczenie związane z pracą artystyczną w tym: teatralną,
taneczną, plastyczną, dziennikarską (przynależność do jakiś zespołów artystycznych,
udział w warsztatach, kursach, szkoleniach, przeglądach)
9. Zainteresowania:
10. Wybór grupy warsztatowej (liczba miejsc w poszczególnych grupach jest
ograniczona):
aktorska
taneczna
scenograficzno-plastyczna
dziennikarsko-promocyjna
ZGODA RODZICA/OPIEKUNA
Lato w Teatrze 2016 - Warsztaty Artystyczne dla Młodzieży
Słupsk, 8-20 sierpnia
Ja, niżej podpisana/y
.................................................................................................,
legitymujący się dowodem tożsamości (Seria, numer) ............................................
Oświadczam, że zapoznałam/em się regulaminem projektu „Lato w Teatrze 2016 –
Warsztaty Artystyczne dla Młodzieży” realizowanego przez Teatr Lalki „Tęcza” w Słupsku
i wyrażam zgodę na udział mojego dziecka/podopiecznego w niniejszym projekcie
.............................................................
(imię i nazwisko dziecka/podopiecznego)
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przechowywanie moich i mojego
dziecka danych osobowych przez koordynatora projektu oraz partnera projektu - Instytut
Teatralny im. Zbigniewa Raszewskiego ( Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych. Dz. U. 2002r. Nr 101 poz. 926, ze zm.). Oświadczam, że jest mi znane prawo
dostępu do moich danych i ich modyfikacji.
Wyrażam również zgodę na nieodwołane i nieodpłatne prawa wielokrotnego
wykorzystywania zdjęć oraz nagrań video z wizerunkiem mojego dziecka, uczestniczącego w
realizacji projektu „Lato w Teatrze 2016 – Warsztaty Artystyczne dla Młodzieży”
organizowanego przez Teatr Lalki „Tęcza” w Słupsku bez konieczności każdorazowego ich
zatwierdzania.
Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć
oraz materiału filmowego za pośrednictwem dowolnego medium, wyłącznie w celu
informacji i promocji projektu współfinansowanego przez Instytut Teatralny im. Zbigniewa
Raszewskiego.
Wyrażam/nie wyrażam* zgody na samodzielne przyjście dziecka/ podopiecznego do
Teatru/MDK-u na warsztaty.
Wyrażam/nie wyrażam* zgody na samodzielne wyjście dziecka/ podopiecznego z
Teatru/MDK-u podczas zajęć, np. do sklepu.
Wyrażam/nie wyrażam* zgody na samodzielne wyjście dziecka/ podopiecznego z
Teatru/MDK-u po zakończeniu warsztatów.
Wyrażam/nie wyrażam* zgody na używanie telefonu komórkowego* aparatu
fotograficznego* kamery*inne…………………………….* do nagrywania obrazu i dźwięku
podczas warsztatów.
Miejscowość, data
* niepotrzebne skreślić
Czytelny podpis opiekuna prawnego uczestnika projektu