Załącznik nr 2

.............................................................
pieczęć nagłówkowa oferenta
Załącznik nr 2
Plan rzeczowo-finansowy
realizacji „Ogólnopolskiego programu leczenia niedoboru wzrostu u dzieci i młodzieży w następstwie somatotropinowej niedoczynności
przysadki, zespołu Turnera i przewlekłej niewydolności nerek, przez zastosowanie hormonu wzrostu” w okresie 01.01.2004r. – 31.12.2004r.
Lp.
Rodzaj schorzenia
1
1
2
3
4
2
Kontynuacja w 2004r. leczenia rozpoczętego
Pacjenci objęci leczeniem od 2004 r.
Łącznie pacjenci leczeni w 2004r.
w latach poprzednich
Liczba
Przeciętna
Roczne
Liczba
Przeciętna
Zapotrzebowanie Liczba dzieci
Zapotrzebowanie
dzieci
dawka
zapotrzebowanie
dzieci
dawka
na hormon w
(kol.3+6)
na hormon w 2004r.
hormonu na na hormon
hormonu na 2004r. wyrażone
wyrażone w I.U.
1 kg masy
wyrażone
1 kg masy
w I.U.
(kol.5+8)
ciała
w I.U.
ciała
3
4
5
6
7
8
9
10
Somatotropinowa niedoczynność
przysadki
Zespół Turnera
Przewlekła niewydolność nerek
RAZEM
1. Łączne zapotrzebowanie na hormon wzrostu w 2004 r. wyrażone w I.U. (wiersz 4-kol. 10 tabeli) ..............................................................
2. Stan zapasu hormonu wzrostu, będącego w dyspozycji jednostki na dzień 31.12.2003r. wyrażony w I.U. ...................................................
3. Wartość hormonu wzrostu, będącego w dyspozycji jednostki na dzień 31.12.2003r. wyrażona w PLN ........................................................
4. Ilość hormonu wzrostu, wyrażona w I.U., niezbędna do zakupu w 2004 r. (pkt 1-pkt 2) ................................................................................
5. Wartość hormonu wzrostu niezbędnego do zakupu w 2004r. (kalkulacja wg kosztu 1 I.U. w roku 2003) .................................................. PLN.
..................................................
miejscowość, data
.....................................................
podpis głównego księgowego
.......................................................
podpis dyrektora zakładu o.z