Dane niezbędne do zawarcia umowy ubezpieczenia

Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia
Program MGM MED
Wniosek służy zebraniu informacji niezbędnych do przygotowania oferty w wybranych wariantach w ramach programu MGM
MED. dla lekarzy:
I.DANE OGÓLNE
telefon.................................
adres e-mail:........................................................
Proszę wypełnić wszystkie pozycje wykazu
1) Dane Ubezpieczającego
Imię i nazwisko/nazwa firmy: ............................................................................
Adres: .................................................................... Pesel……………./Regon/………………….NIP: ..........................
Seria i numer dowodu tożsamości: ...............................................
2) Dane Ubezpieczonego (wypełnić tylko jeśli ubezpieczający nie jest ubezpieczonym)
Imię i nazwisko: .......................................................................................
Adres: ..................................................................................................Pesel: .................................................
Seria i numer dowodu tożsamości: ...............................................
Numer, data wydania i organ wydający dokument uprawniający do wykonywania zawodu ………………………………...
Numer i data wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą ..........................................................
Przynależność do Izby Lekarskiej: TAK (której)…………………………....... NIE
3) WYKAZ SPECJALIZACJI KWALIFIKUJĄCEJ SIĘ DO UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO Proszę zaznaczyć rodzaj Pani /
Pana specjalizacji
Lekarz bez specjalizacji, alergologia, audiologia i foniatria, balneologia i medycyna fizykalna, choroby płuc, choroby
wewnętrzne, choroby zakaźne, diabetologia, dermatologia i wenerologia, diagnostyka laboratoryjna, endokrynologia,
epidemiologia, farmakologia kliniczna, gastroenterologia, genetyka kliniczna, geriatria, hematologia, hipertensjologia,
immunologia kliniczna, kardiologia, kardiologia dziecięca, medycyna nuklearna, medycyna paliatywna, medycyna pracy,
medycyna rodzinna, medycyna sądowa, medycyna sportowa, medycyna transportu, mikrobiologia lekarska, nefrologia,
neurologia, neurologia dziecięca, neuropatologia, onkologia i hematologia dziecięca, patomorfologia, pediatria,
psychiatria, psychiatria dzieci i młodzieży, radiologia i diagnostyka obrazowa, rehabilitacja medyczna, reumatologia,
seksuologia, toksykologia kliniczna, zdrowie publiczne (specjalność lekarska), w trakcie specjalizacji z 1 grupy.
Osoby zatrudnione w ramach innej niż wymienione specjalizacji proszone są o zgłoszenie się do MGM Brokers w
celu przygotowania indywidualnej oferty / indywidualnej wyceny
Zasady kwalifikacji do grupy ryzyka
Do oceny przyjmuje się specjalność, która jest faktycznie wykonywana przez ubezpieczonego. W przypadku pracy w dwóch
lub więcej specjalnościach przyjmuje się jako pierwszą specjalność z najwyższej grupy ryzyka.
II. OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU WYKONUJĄCEGO
DZIAŁALNOŚC LECZNICZĄ - LEKARZE
Rozporządzenia Ministra Finansow w sprawie Obowiązkowego Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Podmiotu Wykonującego
Działalność Leczniczą z dnia 22.12.2011r.
Miejsce udzielania świadczeń Proszę zaznaczyć miejsce udzielania świadczeń i rodzaj pacjentów
1. Gabinet prywatny i miejsce wezwania
a) pacjenci prywatni
b) pacjenci NFZ
2. Inne miejsca np.: podmiot medyczny
a) pacjenci prywatni
b) pacjenci NFZ
3. Szpitale
a) szpital prywatny
b) szpital publiczny
1
4. Inne niż szpitale np.: zakład opiekuńczo-leczniczy, zakład rehabilitacji leczniczej, hospicjum
Suma gwarancyjna
75 000 € na jedno zdarzenie i 350 000 € na wszystkie zdarzenia
Okres ubezpieczenia: od ...................................... do ...................................... Proszę wpisać daty
Liczba rat 1
2
4 Właściwe zaznaczyć (2 raty zwyżka 5 %, 4 raty zwyżka 10 %)
III. DOBROWOLNE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU UDZIELAJĄCEGO
ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
Ubezpieczenie zawarte na podstawie Ogólnych Warunków Dobrowolnego Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Podmiotu
Udzielającego Świadczeń Zdrowotnych zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU INTER Polska SA nr 70/2011 z dnia 29.12.2011 r.
1. Wariant A dla lekarzy objętych ubezpieczeniem OC obowiązkowym
Proszę zaznaczyć właściwy wariant
2. Wariant B dla lekarzy nie objętych ubezpieczeniem OC obowiązkowym
3. Suma gwarancyjna
Proszę zaznaczyć wybraną sumę
A/ 50 000 € na jedno zdarzenie i 50 000 € na wszystkie zdarzenia
4. Okres ubezpieczenia: od ................................do ..........................Proszę wpisać daty
Liczba rat 1
2
4 Proszę zaznaczyć ilość rat (2 raty zwyżka 5 %, 4 raty zwyżka 10 %)
5. Rodzaj zatrudnienia w ramach lecznictwa ambulatoryjnego: Proszę zaznaczyć umowę
a) umowa cywilnoprawna b) umowa o pracę
6. Rodzaj pacjentów: Proszę zaznaczyć rodzaj
a) pacjenci prywatni b) pacjenci NFZ
7. Forma zatrudnienia w ramach lecznictwa stacjonarnego i całodobowego (szpitalne): Proszę zaznaczyć umowę
a) umowa cywilnoprawna b) umowa o pracę
8. Rodzaj placówki lecznictwa stacjonarnego i całodobowego: Proszę zaznaczyć rodzaj placówki
a) szpital prywatny b) szpital publiczny c) inne niż szpitalne (zakład opiekuńczy, rehabilitacji leczniczej, hospicjum
IV.UBEZPIECZENIE HIV/WZW
Ubezpieczenie zawarte na podstawie Szczególnych Warunków Ubezpieczenia INTER Ochrona HIV/WZW zatwierdzonych
uchwałą Zarządu INTER Polska nr 13/2010 z dnia 12.05.2010 r. Proszę zaznaczyć wybrany wariant
Rodzaj Świadczenia
Badania na obecność
HIW/WZW
Koszt leków antywirusowych
HIV
Jednorazowe świadczenie z
tytułu zarażenia HIV
Jednorazowe świadczenie z
tytułu zakażenia WZW
 A-I
 A-II
 A-III
 A-IV
1500
1500
1500
1500
3 000
3 000
3 000
3 000
20 000
50 000
100 000 200 000
10 000
10 000
10 000
10 000
2
Okres ubezpieczenia: od .......................... do ............................... Proszę wpisać daty.
V.UBEZPIECZENIE KOSZTÓW OCHRONY PRAWNEJ
Ubezpieczenie zawarte na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Ochrony Prawnej Dla Osób Wykonujących
Zawód Medyczny zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU INTER Polska SA nr 70/2011 z dnia 29.12..2011 r.
Wariant: Proszę zaznaczyć wariant
A – PRACA - suma ubezpieczenia 50 000 zł B - PRACA; AUTO - suma ubezpieczenia 100 000 zł
C - PRACA; AUTO; RODZINA - suma ubezpieczenia 100 000 zł
Okres ubezpieczenia: od .......................do ......................Proszę wpisać daty
VI. UBEZPIECZENIE GABINETU MEDYCZNEGO
Ubezpieczenie jest zawierane na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia INTER Partner zatwierdzonych Uchwałą
Zarządu T U INTER Polska S.A. nr 22/2007 z dnia 31.08.2007 r.
1. Adres gabinetu.....................................................................................................................................
Ubezpieczenie mienia od ognia – wariant .........
Proszę wpisać numery wybranych wariantów
Mienie od kradzieży, włamanie, rabunek - wariant..............
Sprzęt elektroniczny od wszystkich ryzyk – wariant ...............
VII. INFORMACJE DOTYCZĄCE WSZYSTKICH WNIOSKOWANYCH UBEZPIECZEŃ
Dotychczasowe roszczenia i odszkodowania: Dotychczasowy zakład ubezpieczeń: ........................................................
Bezszkodowy przebieg ubezpieczenia (liczba lat): .............. lub historia szkód za ostatnie 36 miesięcy:
Rok:
Liczba szkód:
Łączna wysokość roszczeń:
Przyczyna zgłoszonych roszczeń: Kwota wypłaconych odszkodowań:
Inne posiadane ubezpieczenia w TU INTER Polska S.A. Proszę o podanie serii i nr polisy .....................................................
OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJĄCEGO:
Oświadczam, że w okresie poprzedzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (od 12 czerwca 2010 r.) nie wystąpiła szkoda/roszczenie i nie mam wiedzy
o zdarzeniach mogących powodować powstanie szkód/roszczeń.
(oświadczenie dotyczy wyłącznie przypadku zawierania umowy ubezpieczenia obowiązkowego z klauzulą retroaktywną tzn zawieraną od dnia
wymaganego prawem).
Na podstawie art. 24 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. Ust. nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późn. zmianami),
Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172, informuje, że:
– jest administratorem Pani/Pana danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 Kodeksu Cywilnego, które będą przez nas przetwarzane w
celu realizacji umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów i usług,
– przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż
wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Towarzystwa Ubezpieczeń
INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie albo osób trzecich, którym są przekazywane te dane – wymaga uzyskania Pani/Pana uprzedniej zgody.
Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałam/łem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu Towarzystwa
Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie oraz potwierdzam, że przed zawarciem umowy otrzymałam/łem tekst Ogólnych Warunków
Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie których umowę zawarto oraz zapoznałam/łem się z nimi i zaakceptowałam/łem ich treść.
Oświadczam, że udzieliłam/łem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą, i że znane są mi sankcje przewidziane w art. 815 § 3
Kodeksu Cywilnego za udzielenie Ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka.
Oświadczam, że wyrażam zgodę by moje dane osobowe przekazane Towarzystwu Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie,
mogły być udostępnione Towarzystwu Ubezpieczeń INTER–Życie Polska S.A. z siedzibą w Warszawie do przetwarzania do celów marketingu
bezpośredniego jego własnych produktów i usług.*
* Od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody
⃞
NIE
Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli, prosimy o zaznaczenie powyżej pola NIE.
....................................................
....................................................................................
miejscowość
data i podpis Ubezpieczającego
3