Leczenie dzieci zakazonych HIV. M.Marczynska 2

Leczenie dzieci zakażonych HIV.
Rekomendacje PTN AIDS.
Magdalena Marczyńska
Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego
AM w Warszawie
Oddział XI SPZOZ Wojewódzkiego Szpitala
Zakaźnego w Warszawie
W Polsce leczonych jest 109 dzieci,
66 (60,5%) w Klinice Chorób Zakaźnych
Wieku Dziecięcego AM w Warszawie.
Od 1987 r. w Klinice leczono 80 dzieci.
Leki dostępne dla dzieci
NRTI: Retrovir (ZDV), 3TC (lamivudyna),
Videx (DDI), Zerit (D4T), Ziagen (ABC),
Emtriva (FTC) - dostępne w formie roztworu,
zawiesiny dla dzieci
Hivid (DDC) tabletki, tylko > 13 r. ż.
NtRTI : Viread (TDF) >2 r.ż., tabletki można
kruszyć.
NNRTI : Viramune (NVP) – zawiesina, tabletki,
Stocrin (EFV) > 3 r.ż.
Leki dostępne dla dzieci
PI : Viracept (NFV) – zawiesina, tabletki (wyższe
dawki niż dla młodzieży i dorosłych!); Kaletra
(LPV/r) – syrop i kapsułki, tabletki nie podzielne.
Norvir (RTV) tylko do wzmacniania ; Crixivan
(IDV) > 2 r.ż., dla dzieci, które mogą łykać kapsułki,
Aptivus (TPV)- dla dzieci z wielolekową
opornością; Agenerase (APV)/Lexiva (f-APV) i
Reyataz (ATV) > 4 r.ż., Invirase/Fortovase (SQV)
>16 r.ż.
Inhibitory Fuzji : Fuzeon (T-20)- od 6 r.ż.
1x /dobę mogą być stosowane :
VidexEC , 3TC, Ziagen, Emtriva,
Viread,
Stocrin (na noc),
Reyataz
Kaletra (?)
Nie należy stosować łącznie
ZDV+ D4T (antagonizm),
D4T + DDI (toksyczność),
3TC+FTC (~te same leki),
EFV+NVP, ATV+IDV –(hyperbilirubinemia),
APV lub f-APV + LPV/r (poziomy obu
leków),
APV + f-APV (~te same leki).
Uwaga na łączne stosowanie
TDF+DDIEC (poziom DDI)
EFV + IDV (poziom IDV)
EFV+LPV/r (poziom LPV)
EFV+RTV (poziom obu leków)
EFV+ APV (poziom APV)
EFV+ ATV (poziom ATV)
EFV + SQV (poziom SQV)
NVP + LPV/r (poziom LPV)
NVP + IDV (poziomIDV)
NVP+SQV (poziom SQV)
NFV + SQV (poziom NFV)
Wskazania do rozpoczynania leczenia
antyretrowirusowego u dzieci zakażonych
HIV oparte są o klasyfikacje CDC i WHO
dla regionu Europy.
Klasyfikacja kliniczna zaawansowania zakażenia
HIV u dzieci – wg WHO dla rejonu Europy
1. Stopień zaawansowania klinicznego
•
•
Bez objawów
Powiększenie węzłów chłonnych
2. Stopień zaawansowania klinicznego
•
•
•
•
•
•
•
•
powiększenie wątroby i śledziony
nawracające owrzodzenia jamy ustnej
powiększenie ślinianek
grzybica paznokci
brzeżny rumień dziąseł
grudkowa wysypka ze świądem
półpasiec
nawracające/przewlekłe infekcje górnych dróg
oddechowych
• LIP bez hipoksji
• małopłytkowość (<50 tys./mm3) trwająca > miesiąc
3. Stopień zaawansowania klinicznego
• średniego stopnia niedożywienie nie odpowiadające na
standardową terapię
• przewlekła biegunka (14 dni)
• przewlekła gorączka (przerywana lub stała, przez  1
miesiąc)
• gruźlica płuc
• kandydoza jamy ustnej (w wieku > 30 dni)
• leukoplakia włochata j.ustnej
• ostre martwicze, wrzodziejące zapalenie j.ustnej
/periodontitis
•  2 w ciągu 2 lat ciężkie bakteryjne zap.płuc (> 6 m.ż.)
• rozsiany mięczak zakaźny
• rozsiane zakażenie HPV
3. stopień zaawansowania klinicznego cd.
(rozpoznania wymagające potwierdzenia testami diagnostycznymi)
• LIP + hipoksja
• przewlekłe zmiany w płucach związane z HIV
(w tym rozstrzenie oskrzeli)
• niedokrwistość (Hb <8g/dL)
i/lub neutropenia (<1000/mm3)
trwająca>1 mies.
4. stopień zaawansowania klinicznego
(rozpoznania na podst. obj. klinicznych lub prostych badań)
• Zespół wyniszczenia
• Pneumocystozowe zapalenie płuc
• Nawracające ciężkie zakażenia bakteryjne
(z wyjątkiem zapalenia płuc)
•
•
•
•
•
•
Przewlekła opryszczka (trwająca>1 mies.)
Gruźlica pozapłucna
Mięsak Kaposiego
Kandydoza przełyku
Toksoplazmoza OUN
HIV encephalopatia
4. stopień zaawansowania klinicznego
(rozpoznania wymagające testów potwierdzenia)
• CMV retinitis lub narządów wewn. poza :
wątrobą, śledzioną, węzłami chł. (>1 m.ż)
• Kryptokokoza pozapłucna
• Kandydoza tchawicy, oskrzeli lub płuc
• Uogólniona grzybica
• Kryptosporidioza
4. stopień zaawansowania klinicznego
(rozpoznania wymagające testów potwierdzenia)
•
•
•
•
Uogólnione niegruźlicze mykobakteriozy
HSV zmiany narządowe
Chłoniak pierwotny OUN lub B-komórkowy NHL
Postępująca wieloogniskowa leukoencephalopatia
(PML)
• HIV kardiomiopatia
• HIV nefropatia
Klasyfikacja immunologiczna (WHO)
Stan
immunologiczny Do 12 mies.
CD4 [%]
1. Bez niedoboru
>35%
odporności
2. Umiarkowany
25 – 34%
niedobór
3.Zaawansowany
20 – 24%
niedobór
4. Ciężka
<20%
immunosupresja
Wiek
13-59 mies. 5 lat
CD4 [%]
CD4 [kom/mm3]
>25%
> 500
20 – 24%
350- 499
15 – 19%
200– 349
<15%
< 200
Klasyfikacja immunologiczna CDC
Klasyfikacja
1:Brak
wyraźnej
supresji
2:Umiarkowa
na supresja
3: Ciężka
supresja
Wartość CD4 (w grupach wiekowych)
< 12 m. ż.
µl
(%)
>1500
(>25)
1 - 5 lat
µl
(%)
>1000
(>25)
6 r.ż. - 12 lat
µl
(%)
>500
(>25)
750-1499
(15-24)
500-999
(15-24)
200-499
(15-24)
<750
(<15)
<500
(<15)
<200
(<15)
Kryteria rozpoczynania leczenia
antytretrowirusowego u dzieci w 1 r. ż.
Zaawansowanie kliniczne: A, B, C (CDC)
2, 3, 4 (WHO)
lub
odsetek limfocytów CD4 < 30 – 35%.
Do 6 mies. życia zawsze leczyć!
Kryteria rozpoczynania leczenia
antytretrowirusowego
dzieci >12 24 m.ż.
Zaawansowanie kliniczne: B ,C (CDC)
3, 4 (WHO)
lub odsetek limfocytów CD4 <25%
Kryteria rozpoczynania leczenia
antytretrowirusowego
dzieci w wieku >2 lata
• Zaawansowanie kliniczne: B (2 objawy), C (CDC)
3 , 4 (WHO)
lub
• wartość limfocytów CD4
u dziecka w wieku 25 –59 mies.<20% albo <500
od 6 r. ż. (>60 mies.) CD4 <350 kom/mL
lub
• VL HIV>100 000 c/mL
Decyzja o odroczeniu leczenia
= konieczność badań kontrolnych z oceną
CD4 co 6 - 8 tygodni i VL nie rzadziej niż
co 12 tyg.
Zalecany pierwszy schemat terapii u dzieci
W 1. schemacie terapii nie należy stosować D4T.
w 1 r.ż. (4 leki !):
• 3 NRTI + NNRTI
ZDV+ABC+3TC+NVP - 2 x dziennie
gdy w 2 r.ż. VL-HIV<50 c/mL przez 6 miesięcy,
tj. ok. 18 –24 m. ż. uprościć schemat

ABC+3TC +NVP - 1 x dziennie
Zalecany pierwszy schemat terapii u
dziecka w 1 r.ż. (4 leki !)
• 2 NRTI + PI/r :
ZDV+ 3TC + LPV/r
alternatywne leki w I schemacie :
NRTI : DDI, FTC
PI: NFV (Wysokie dawki!)
Zalecany pierwszy schemat terapii
1. ż. do ukończenia 3 lat
• 2 NRTI + NNRTI : ABC + 3TC + NVP

ZDV

DDI
•2NRTI+ PI lub PI/r
ZDV + 3TC+ LPV/r



ABC DDI NFV (wysoka dawka NFV)
Zalecany pierwszy schemat terapii
u dziecka>3 lat
• 2 NRTI + NNRTI : ZDV+ 3TC + EFV

ABC

DDI
• 2NRTI+ PI lub PI/r
ZDV+ 3TC + LPV/r



ABC DDI NFV (wysoka dawka)
Alternatywne leki w schemacie I rzutu u dziecka>3 lat
PI: IDV/r, SQV/r;
NNRTI: NVP
Zalecany pierwszy schemat terapii u
młodzieży
TDF+ 3TC+EFV - terapia 1x /dobę (PENTA);
zalecenia jak dla dorosłych (USA)
Schemat badań w czasie leczenia
antyretrowirusowego dzieci
• morfologia krwi z rozmazem, biochemia,
bad.og.moczu: 0, 4, 8, 12, 18, 24, 30, 36, 42, 47, 52
tyg. i dalej co 6 tyg.;
• CD4, CD8, VL HIV: 0, 4, 12 i co 12 tygodni;
• oporność „0” i w razie potrzeby
• badanie ekg, usg jamy brzusznej „0” i raz/rok
• rtg kl.piersiowej „0” i w razie potrzeby
• badanie neurologiczne „0” i raz/rok, w 1.r.ż. co 12 tyg.
• badanie psychologa „0” i raz/rok
Skuteczność terapii
• Poprawa kliniczna (do N,A), zahamowanie
progresji
• Poprawa immunologiczna
• Zahamowanie replikacji HIV
 VL-HIV o  1,0 log w ciągu 12 tyg.
 VL<50 c/mL w ciągu 6 mies.od rozpoczęcia
terapii
U dzieci, których wiremia przed leczeniem
była wysoka czas do spadku <50c/mL może
wynosić>6 mies. o ile w kolejnych
badaniach stwierdza się stałe obniżanie
replikacji.
Wskazania do zmiany terapii:
•
•
•
•
nietolerancja,
działania uboczne leków,
nieskuteczność,
konieczność uproszczenia schematu w celu
poprawy realizacji zaleceń lekarskich.
Nieskuteczność terapii
•progresja kliniczna,
•immunologiczna (u dziecka z głębokim
niedoborem odporności spadek CD4 o 5%) –
wyniki co najmniej 2 badań;
• brak odpowiedzi wirusologicznej
Brak odpowiedzi wirusologicznej:
• VL-HIV o <1,0 log w ciągu 12 tyg.
•Pojawienie się wiremii,gdy w poprzednim
badaniu VL<50 c/mL- uwaga na „blip” np. po
infekcji, szczepieniu, wynik  dwukrotny.
• VL ale utrzymywanie się replikacji na
niskim poziomie,
• VL o 0,7 log u dziecka do 24 m. ż. lub o 0,5
log u dziecka w wieku 2 lata.
Nieskuteczność terapii jest wskazaniem do
oznaczenia oporności przed zmianą
schematu.
U dziecka z wielolekową opornością zmiana
powinna być dokonana wyłącznie po
konsultacji.