Kwestionariusz ucznia

........................... dn. ...........................
KWESTIONARIUSZ UCZNIA
CZĘŚĆ A
Dane niezbędne do prowadzenia dokumentacji przebiegu nauczania zgodnie z rozporządzeniem
MEN z dnia 29 maja 2003r. (Dz.U.z 2003r. Nr 107, poz.1003)
DANE O UCZNIU
...........................................................................................................................
/ Nazwisko i imię ( imiona ) ucznia /
PESEL
Data i miejsce urodzenia .........................................................................................................................
Adres zameldowania ucznia ……………………………………………………………………………………
/ nr kodu pocztowego, miejscowość, ulica, nr domu i mieszkania, dzielnica /
Adres zamieszkania ucznia …………………………………………………………………………………..
/ nr kodu pocztowego, miejscowość, ulica, nr domu i mieszkania, dzielnica /
Nazwiska i imiona rodziców ( lub prawnych opiekunów ) ......................................................................
adres ......................................................................................................................................................
/ nr kodu pocztowego, miejscowość, ulica, nr domu i mieszkania, dzielnica lub gmina /
Deklaruję wybór :
Religia
Etyka
Religia i etyka
Rezygnuję z w/w zajęć
W związku z możliwością zmiany poziomu nauczania wybranego języka prosimy o podkreślenie
preferowanego języka i poziomu nauczania:
- technik-realizacji nagrań i nagłośnień – język niemiecki: od podstaw / kontynuacja
język hiszpański: od podstaw / kontynuacja
- technik-informatyk - język włoski: od podstaw / kontynuacja
język hiszpański: od podstaw / kontynuacja
język niemiecki: od podstaw / kontynuacja
Strona 1 z 2
CZĘŚĆ B
Dane dodatkowe niezbędne do bieżącego kontaktowania się szkoły z rodzicami ( prawnymi
opiekunami ) w celu informowania o procesie nauczania i wychowania ucznia.
Telefony kontaktowe opiekunów prawnych :
ojca (opiekuna) :
........................................
matki (opiekunki) : .........................................
.............................................
/ podpis rodziców lub opiekunów /
..................................................
/ podpis ucznia /
Działając zgodnie z Ustawą z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( tekst
jednolity Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz. 926, ze zm.)
oświadczam że :
1) Administratorem moich danych osobowych jest Technikum KinematograficznoKomputerowe w Warszawie, ul. Polna 7 reprezentowany przez Dyrektora mgr Izabelę
Rzepkę
2) Posiadam prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania
3) Swoje dane osobowe przekazuję dobrowolnie i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie dla
celów związanych z rekrutacją i realizacją procesu dydaktycznego
podpisy :
(uczeń) ...............................................
(rodzic / opiekun) ...............................................
Na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego
1994 r. (Dz. U. 2006 r. Nr 90 poz. 631 z późn. zm.)
wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody *
na nieodpłatne utrwalenie i rozpowszechnianie imienia i nazwiska dziecka, jego wizerunku
(zdjęć), wywiadów i nagrań w materiałach informacyjno-promocyjnych, służących promocji,
przygotowywanych przez podmioty działające na zlecenie TKK, i nie będę z tego tytułu
wnosił żadnych roszczeń.
Zgoda, o której mowa powyżej nie jest ograniczona czasowo i terytorialnie oraz obejmuje
wszelkie formy publikacji, w szczególności: plakaty, ulotki, broszury, foldery, spoty radiowotelewizyjne, reklamę w gazetach i czasopismach oraz reklamę w Internecie.
*Niepotrzebne skreślić
podpis :
(rodziców / opiekunów) ...............................................
Uczeń musi dostarczyć:
1/ 2 fotografie
2/ dokładnie wypełniony kwestionariusz ucznia
3/ oryginały dokumentów: świadectwo ukończenia
gimnazjalnych, zaświadczenie lekarskie
gimnazjum,
wyniki
egzaminów
Strona 2 z 2