załącznik do wniosku rodziców, których dziecko mieszka poza

……………….………………………………………… …………………………………………
data wpływu
miejscowość
nr
data
wypełnia osoba przyjmująca wniosek
WNIOSEK O PRZYJĘCIA DZIECKA1
DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 6 IM. ZOFII KOSSAK W PIERŚĆCU
NA ROK SZKOLNY 2015/2016
I.
DANE DOTYCZĄCE DZIECKA
1. Imiona i nazwisko ……..............................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia: …....................................................................................................................
3. Numer PESEL:
w przypadku braku numeru PESEL należy podać nazwę, serię i numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość dziecka:………………………………………………………………….…………………………………………………………………
4. Adres zamieszkania: ……………..........................................................................................................................
II.
DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
1. Imię i nazwisko rodziców/opiekunów prawnych:
a) Matki : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b) Ojca: ……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
2. Adres zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych:
a) Matki : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b) Ojca: ……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
3. Numery telefonów:
a) Matki : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b) Ojca: ……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
4. Adres poczty elektroniczne (o ile rodzice/opiekunowie prawni korzystają z poczty elektronicznej)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
1
Wypełniają rodzice, których dziecko mieszka poza obwodem szkoły
III. DEKLARACJE
1.
Deklaruję uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach:




2.
Religia katolicka
Religia ewangelicka
Inna ……………………………………..
Etyka
Deklaruję, że moje dziecko będzie korzystało ze świetlicy szkolnej.


TAK
NIE
IV. OŚWIADCZENIA, ZGODY RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
1.
Oświadczam, że:
 wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej
za złożenie fałszywego oświadczenia,
 niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych we wniosku,
2.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie dziecka do
szkoły dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji i procesu dydaktyczno-wychowawczego
(zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz. U. z 1997 r. nr 133 poz. 883
ze zmianami).
3.
Wyrażam bezterminową zgodę na umieszczanie zdjęć zawierających wizerunek mojego dziecka
zarejestrowany podczas zajęć i uroczystości szkolnych zorganizowanych przez Szkołę Podstawową nr 6
im. Zofii Kossak w Pierśćcu oraz prac wykonanych przez nie podczas uczestnictwa w zajęciach
edukacyjno-wychowawczych na stronie internetowej szkoły oraz w celu informacji i promocji szkoły
(zgodnie z Ustawą z dnia 4 lutego o prawie autorskim i prawach pokrewnych – Dz. U. z 1994r. nr 24
poz.83 ze zmianami). Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że zgody te w każdej chwili mogę cofnąć w
dowolnej formie pisemnej, wówczas dane zostaną usunięte w terminie do 30 dni.
…………………………………………………………………………………
podpis rodziców/prawnych opiekunów
2
KRYTERIA REKRUTACJI
DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 6 IM. ZOFII KOSSAK W PIERŚĆCU
(załącznik do wniosku rodziców, których dziecko mieszka poza obwodem szkoły)
1.
Starsze rodzeństwo uczęszcza do tej samej szkoły

TAK
………………………………………………………………………………………………………………….................................
(należy wpisać imię i nazwisko rodzeństwa oraz klasę)

NIE
2. Opiekunowie (dziadkowie), którzy zajmują się dzieckiem mieszkają w pobliżu szkoły

TAK
………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………
(należy wpisać adres zamieszkania opiekunów - dziadków )

NIE
3. Rodzice / prawni opiekunowie zatrudnieni są na terenie gminy Skoczów

TAK
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
( należy wpisać nazwę i adres zakładu pracy)

NIE
4. Odległość od miejsca zamieszkania dziecka do szkoły, w której składany jest wniosek, jest mniejsza niż
odległość do szkoły obwodowej:

TAK
………….…………………………………………………………………………………………..
(należy wpisać odległość w km do szkoły, w której składany jest wniosek)
………….……………………………………………………………..
(należy wpisać odległość w km do szkoły obwodowej)

NIE
…………………………………………………………………………………
data i podpis rodziców/prawnych opiekunów