Posocznica Niewydolność krążenia

Posocznica
Niewydolność krążenia
Dorota Golicka
Klinika Diabetologii, Patologii Noworodka i Wad Wrodzonych
Akademii Medycznej w Warszawie
O czym będziemy mówić
Posocznica

Definicje

Epidemiologia

Etiologia

Posocznica meningokokowa

Czynniki zagrożenia posocznicą

Patomechanizm posocznicy, DIC

Objawy kliniczne i diagnostyka posoczniocy

Postępowanie z chorym na posocznicę lub
wstrząs septyczny

Zapobieganie posocznicy
O czym będziemy mówić
Niewydolność krążenia
1.
Definicja
2.
Patomechanizm
3.
Odrębności w układzie krążenia między
dzieckiem a osobą dorosłą
4.
Przyczyny niewydolności krążenia
5.
Objawy kliniczne i diagnostyka niewydolności
krążenia
6.
Postępowanie z chorym z niewydolnością
krążenia
POSOCZNICA (SEPSA) – ogólnoustrojowa
odpowiedź organizmu na zakażenie. Drobnoustroje
chorobotwórcze z ogniska lub ognisk zakażenia stale lub
okresowo przedostają się do krwi. Dochodzi do zaburzeń
hemodynamicznych, niewydolności narządów i układów.
Cechuje się dwoma (lub więcej) następującymi objawami:
- temperatura > 38°C lub < 36°C
- tachykardia (> 160/min u niemowląt, > 150/min u dzieci)
- tachypnoe (liczba oddechów > 60/min u niemowląt,
>50/min u dzieci)
- leukocytoza lub leukopenia, lub > 10% postaci młodych
(pałeczkowate)
Stan chorego jest ciężki.
BAKTERIEMIA – obecność żywych bakterii we krwi, bez
objawów klinicznych
POSOCZNICA
CIĘŻKA POSOCZNICA – posocznica + objawy
niewydolności narządów, hipoperfuzji tkanek lub hipotensji
WSTRZĄS SEPTYCZNY – forma ciężkiej posocznicy,
w której pojawia się nieprawidłowe rozmieszczenie płynów
na skutek uogólnionej wazodylatacji. Prowadzi to do
hipowolemii i niedostatecznej perfuzji tkankowej (do
niewydolności krążenia).
EPIDEMIOLOGIA

W ciągu roku z powodu ciężkiej sepsy na świecie umiera ok.
750 tys. ludzi (powyżej 1400 osób dziennie)

W Unii Europejskiej z powodu ciężkiej sepsy umiera rocznie
146 tys. chorych



Ilość przypadków ciężkiej sepsy zwiększa się corocznie z
powodu starzenia się społeczeństwa, narastającej oporności
na antybiotyki, inwazyjnych metod leczenia
Polska nie dysponuje zestawieniem zachorowalności i
śmiertelności w rozpoznanej ciężkiej sepsie
W noworodkowych oddziałach intensywnej terapii
posocznica jest najczęściej występującym powikłaniem
zakaźnym hospitalizacji i główną przyczyną zgonów. Ocenia
się, że dotyka ona > 25% noworodków z małą masą
urodzeniową (≥1500g)
ETIOLOGIA POSOCZNICY
Bakterie Gram-ujemne
 Bakterie Gram-dodatnie i ich toksyny
 Grzyby
 Riketsje
 Pasożyty
 Wirusy

ETIOLOGIA
U NOWORODKÓW:
Bakterie Gram-ujemne:
Escherichia coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp.
Bakterie Gram-dodatnie:
Streptococcus grupy B (S. agalactiae), Staphylococcus aureus,
Enterococcus sp., Listeria monocytogenes
Candida
.
U NIEMOWLĄT I STARSZYCH DZIECI
Gronkowce (Staphylococcus aureus)
Paciorkowce (Streptococcus pneumoniae)
Neisseria meningitidis
Pałeczki Gram-ujemne (Haemophilus infuenzae)
Candida
Bakterie beztlenowe (<1%)
Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus sp.,
Clostridium sp., Fusobacterium sp.
Posocznica meningokokowa





Patogen: Neisseria meningitidis, 4 typy (A-D) (w
Europie Środkowej dominuje typ B)
Posocznica poprzedzona bywa niespecyficznymi
objawami infekcji nosogardzieli
Rozwija się często gwałtownie
Bardzo wysoka śmiertelność
Ogniska martwicy skóry, zmiany krwotoczne (w
korach nadnerczy – zespół Waterhouse’aFriderichsena)
CZYNNIKI ZAGROŻENIA POSOCZNICĄ
(GORĄCZKUJĄCY CHORZY WYSOKIEGO RYZYKA)











Noworodki
Niemowlęta i dzieci do 2 r.ż.
Chorzy z gorączką >41°C (hiperpireksja)
Chorzy z gorączką i wybroczynami
Wrodzone i nabyte zaburzenia odporności
Choroby nowotworowe
Brak śledziony
Ciało obce (cewniki, endoprotezy itp.)
Choroby wymagające częstych transfuzji krwi (hemofilia,
talasemie)
Wrodzone wady serca
Leczenie immunosupresyjne
ZAKAŻENIE
EGZO- I ENDOTOKSYNY BAKTERYJNE,
MEDIATORY STANU ZAPALNEGO
UOGÓLNIONA WAZODYLATACJA,
WZROST PRZEPUSZCZALNOŚCI NACZYŃ,
ROZSIANE USZKODZENIE NACZYŃ WŁOSOWATYCH
AKTYWACJA UKŁADU KALIKREINY
KASKADA DOPEŁNIACZA
I CZYNNIKA HAGEMANA
ZESPÓŁ WEWNĄTRZNACZYNIOWEWGO WYKRZEPIANIA
DIC
Uszkodzenie wielonarządowe
SPADEK CIŚNIENIA TĘTNICZEGO
ROZKURCZ NACZYŃ KRWIONOŚNYCH
(FAZA GORĄCA, WCZESNA WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO)
POTEM SKURCZ NACZYŃ KRWIONOSNYCH
(FAZA ZIMNA, PÓŹNA WSTRZĄSU)
OSŁĄBIENIE MIĘŚNIA SERCOWEGO, NIEWYSTARCZAJĄCA
OBJĘTOŚĆ WYRZUTOWA
ZUŻYCIE TLENU W TKANKACH PRZEWYŻSZA JEGO DOWÓZ
ROZWIJA SIĘ KWASICA MLECZANOWA
ZESPÓŁ PŁUCA WSTRZĄSOWEGO
DIC (disseminated intravascular coagulation)
Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego
Koagulopatia ze zużycia
Nasilone zużycie płytek krwi, fibrynogenu i innych czynników
krzepnięcia
Krwawienia z miejsc po wkłuciach, wybroczyny
W badaniach dodatkowych: trombocytopenia, obniżenie
stężenia fibrynogenu i AT-III, zwiększone stężenie D-dimerów
Leczenie: leczenie choroby podstawowej
świeżo mrożone osocze
krioprecypitat (fibrynogen i cz. VIII)
płytki krwi
heparyna
DIAGNOSTYKA POSOCZNICY

Objawy kliniczne

Badania dodatkowe
- morfologia krwi
obwodowej, układ
krzepnięcia,
biochemia
- opracowanie septyczne
W PRZYPADKU DZIECKA W
CIĘŻKIM STANIE NIE WOLNO
TRACIĆ CZASU NA ROZLEGŁĄ
DIAGNOSTYKĘ
(najistotniejszy jest posiew
krwi)
OBJAWY KLINICZNE POSOCZNICY
Ciężki stan ogólny
 Gorączka; wahania
temperatury ciała
(hipertermia i
hipotermia)
 Dreszcze
 Nudności, wymioty
 Biegunka
 Skąpomocz

.
Senność, apatia, zaburzony stan
przytomności
 Tachykardia, tachypnoe
 Spadek ciśnienia systemowego
 Słabo wyczuwalne tętno
 Skóra: wybroczyny (N. meningitidis, H.
influenzae), niesztowice (P. aeruginosa),
uogólnione erytrodermie (S. aureus, Str.
Pyogenes) niecharakterystyczne wysypki,
żółtaczka (szczególnie u noworodków),
sinica części obwodowych (kończyny, nos,
małżowiny)
 Hepatosplenomegalia

BADANIA DODATKOWE

Podwyższone białko ostrej fazy (CRP)

Przyspieszony OB

Leukocytoza lub leukopenia, wzrost odsetka postaci młodych
(pałeczkowate, mielocyty, promielocyty)

Obniżona liczba płytek krwi

Dodatni posiew krwi

Zaburzenia koagulogramu (koagulopatia ze zużycia, produkty
rozpadu fibrynogenu)

Kwasica metaboliczna, z małym stężeniem dwuwęglanów

Hiperglikemia (na skutek stresu) lub hipoglikemia (gdy
wyczerpane są rezerwy glikogenu)

Obniżone stężenie wapnia w surowicy
POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W CIĘŻKIEJ
POSOCZNICY I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM

-
Drogi oddechowe i oddychanie
Drożność dróg oddechowych
Podanie tlenu
Gdy niewydolność oddechowa lub głęboka
kwasica – wskazane zaintubowanie
POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W CIĘŻKIEJ
POSOCZNICY I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM

-
-
Wypełnienie łożyska naczyniowego
We wstrząsie wymagane są minimum 2
wkłucia dożylne (ewentualnie do jamy
szpikowej)
Izotoniczny roztwór NaCl lub płyn Ringera
20ml/kg (nawet do 60-100 ml płynów na
kg w pierwszych 1-2 godz intensywnego
leczenia)
POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W CIĘŻKIEJ
POSOCZNICY I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM

-
-
Podtrzymywanie układu krążenia
Dopamina 5-10 µg/kg/min, w ciężkich
przypadkach dawki wazopresyjne 10-20
µg/kg/min
Adrenalina 0,05-0,2 µg/kg/min
POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W CIĘŻKIEJ
POSOCZNICY I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM
zasada szóstki
LEK
PRZYGOTOWANIE PRĘDKOŚĆ
WLEWU
WLEWU
Dopamina,
dobutamina
Masa ciała w kg x 6 =
dawka leku (mg), którą
należy dodać do
całkowitej objętości 100
ml płynu dożylnego
1ml/h =
1µg/kg/min (np.:
aby dostarczyć 10
µg/kg/min włącz
przepływ 10ml/h)
Adrenalina,
noradrenalina
Masa ciała w kg x 0,6 =
dawka leku (mg), którą
należy dodać do
całkowitej objętości 100
ml płynu dożylnego
1ml/h =
0,1µg/kg/min (np.:
aby dostarczyć 0,3
µg/kg/min włącz
przepływ 3ml/h)
POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W CIĘŻKIEJ
POSOCZNICY I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM


Leczenie niedokrwistości (utrzymanie
hemoglobiny na poziomie 10 g/dl,
hematokrytu 30%)
Jeśli DIC: świeżo mrożone osocze lub
krioprecypitat
POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W CIĘŻKIEJ
POSOCZNICY I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM

Antybiotykoterapia (lub leki
przeciwwirusowe, przeciwgrzybicze)
- Dożylnie
- Początkowo antybiotykoterapia empiryczna
POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W CIĘŻKIEJ
POSOCZNICY I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM


Immunoglobuliny (500 mg/kg/dawkę,
powtórzyć po 7-10 dniach)
Sterydy w małych dawkach (5 mg/kg
m.c.) przez 5 dni. Przed podaniem
antybiotyku wskazane jest podanie
deksometazonu 0,15 mg/kg w celu
zahamowania reakcji toksycznej

Pentoksyfilina (5 mg/kg/godz)

Aktywowane białko C
.
 Główną
przyczyną braku
skuteczności leczenia wstrząsu
septycznego jest niewydolność
krążenia
 Monitorowanie
-
-
parametrów
hemodynamicznych:
Czynność serca
Saturacja
Ciśnienie tętnicze
Bilans płynów
Rokowanie



Zależy od wieku pacjenta, patogenu,
obecności zaburzeń wielonarządowych
Różne doniesienia na temat
śmiertelności: 10-60%
Złe czynniki rokownicze: hipotensja,
śpiączka, leukopenia, małopłytkowość,
małe stężenie fibrynogenu, zjęcie opon
mózgowo-rdzeniowych, obniżenie
temperatury ciała
Zapobieganie posocznicy


SZCZEPIENIA !!!
Ryfampicyna – gdy kontakt z inwazyjnymi szczepami
H. influenzae lun N. meningitidis
.
Niewydolność krążenia
STAN, W KTÓRYM SERCE NIE
MOŻE ZAPEWNIĆ
ODPOWIEDNIEGO RZUTU,
KONIECZNEGO DLA POTRZEB
METABOLICZNYCH USTROJU.
WYSTĘPUJĄ NARASTAJĄCE
CIĘŻKIE OBJAWY KLINICZNE
NIEWYDOLNOŚCI
WIELONARZĄDOWEJ.


.

POJEMNOŚĆ MINUTOWA
SERCA = CZYNNOŚĆ
SERCA X OBJĘTOŚĆ
WYRZUTOWA
PRAWO FRANKA –
STARLINGA
Niewydolność krążenia
ostra i przewlekła
Odrębności w układzie krążenia dziecka
-
-
Noworodek
małe możliwości zwiększania rzutu serca
podatność komór serca mała
pojemność wyrzutowa serca ma względnie
stałą wartość
rzut serca zależy przede wszystkim od
częstości akcji serca (ograniczone
możliwości przyspieszania czynności
serca)
.
Starsze dzieci
- Wolniejsza niż u noworodków i niemowląt
czynność serca
- Większa podatność komór serca
- Dojrzewa unerwienie współczulne
- Zwiększa się liczba β-receptorów w sercu
Przyczyny niewydolności krążenia (różne w
zależności od wieku dziecka)
Noworodek:
- Wady serca i dużych naczyń
- Niedotlenienie okołoporodowe i/lub hipowolemia
- Posocznica
- Niedokrwistość
- Zespół Zaburzeń Oddychania, zapalenie płuc,
odma opłucnowa, wrodzone wady układu
oddchowego
- Dysfunkcja mięśnia sercowego (uszkodzenie
mięśnia sercowego wskutek hipoglikemii i/lub
niedotlenienia)
- Zapalenie mięśnia sercowego
- Częstoskurcz nadkomorowy
Przyczyny niewydolności krążenia (różne w
zależności od wieku dziecka)
Okres niemowlęcy:
- Wady serca i dużych naczyń
- Posocznica
- Niedokrwistość
- Nagły wzrost ciśnienia tętniczego (zespół
hemolityczno-mocznicowy)
- Choroba Kawasaki
- Częstoskurcz nadkomorowy
Przyczyny niewydolności krążenia (różne w
zależności od wieku dziecka)
Małe i starsze dziecko, młodzież:
- Gorączka reumatyczna
- Nagły wzrost ciśnienia tętniczego (kłębkowe
zapalenie nerek)
- Wirusowe zapalenie mięśnia serca
- Posocznica
- Leczenie nowotworu
- Niedokrwistość
- Zapalenie wsierdzia
- Kardiomiopatia
Objawy niewydolności krążenia


Niemowlęta: problemy z karmieniem,
niedobór masy ciała, pocenie podczas
jedzenia i w czasie snu, świszczący
oddech, kaszel, nawracające infekcje dróg
oddechowych
Dzieci starsze: brak apetytu, łatwa
męczliwość, duszność
Objawy niewydolności krążenia

W badaniu przedmiotowym:
Tachypnoe, tachykardia, powiększenie
serca i wątroby, skóra blada, na
kończynach marmurkowana
Szmer nad sercem, dodatkowe tony
rozkurczowe
Przepełnienie żył szyjnych, nad polami
płucnymi trzeszczenia, obrzęki obwodowe
Objawy niewydolności krążenia

Badania dodatkowe – diagnostyka obrazowa
Rtg klatki piersiowej – nieprawidłowa sylwetka
serca, zwykle serce powiększone, zwiększony
rysunek naczyniowy płuc, ogniska niedodmy,
cechy zastoju lub obrzęku płuc
Echo serca – wada serca lub dużych naczyń,
kardiomiopatia
EKG – cechy przerostu komór i przedsionków,
zaburzenia repolaryzacji
Postępowanie w niewydolności krążenia
PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻĘNIA
 Leczenie przyczynowe (np. korekcja chirurgiczna
wady serca)
 Leczenie farmakologiczne: digoksyna, leki
moczopędne (furosemid, spironolakton) i
rozszerzające naczynia (kaptopryl)
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA
Zagadnienie omówione razem z leczeniem
wstrząsu septycznego
Dziękuję za uwagę