interakcje leków u pacjentów w podeszłym wieku
advertisement
INTERAKCJE LEKÓW U PACJENTÓW W PODESZŁYM WIEKU Dr n. farm. Mariola Herbet Katedra i Zakład Toksykologii UM w Lublinie W 1950 r. ludność świata w wieku powyżej 60 lat wynosiła około 200 mln, zaś w roku 2000 ok. 600 mln; według prognoz w 2025 będzie jej ponad miliard. Udział osób po 60. roku życia w ogólnej populacji Polski w 2009 r. wynosił 18,8% (7173,5 tys. na 38 153 389 ludności), a w 2030 szacuje się, że osiągnie wartość 27,98% (10 297 tys. na 36 796 tys.). GUS. Rocznik Demograficzny, Warszawa 2010. Starzenie się jest zjawiskiem fizjologicznym i rozpoczyna się już po 25-30 rż. Starzenie się oznacza stopniowe, nieuchronnie postępujące wraz z upływem czasu pogorszenie funkcji tkanek i narządów, które utrudnia utrzymanie homeostazy. Wielolekowość (polifarmakoterapia) – jednoczesne stosowanie u chorego znacznej liczby leków. Polipragmazja – stosowanie większej liczby leków niż jest to klinicznie wskazane. Przypadek: 79-letnia kobieta choruje na: POChP cukrzycę typu II osteoporozę nadciśnienie tętnicze chorobę zwyrodnieniową stawów. Leczenie zgodne ze standardami wymaga stosowania 12 leków w 19 dawkach, w 5 różnych porach dnia. Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L - JAMA 2005 Przyczyny wielolekowości i polipragmazji wielochorobowość korzystanie z porad wielu specjalistów non-compliance samoleczenie brak opieki farmaceutycznej łatwy dostęp do leków Pacjenci powyżej 65. roku życia przyjmują ok 40% wszystkich przepisywanych leków. U pacjentów powyżej 65. roku życia ryzyko hospitalizacji będące wynikiem działań niepożądanych leków jest ponad sześciokrotnie większe niż w populacji ogólnej. 28% hospitalizacji w tej grupie wiekowej jest związane z przyjmowanymi lekami, z czego 70% z działaniami niepożądanymi leków. Nananda C, Fanale JE, Kronholm P: The role of medication noncompliance and adverse drug reactions in hospitalizations of the elderly. Arch Intern Med 1990; 150: 841-6. Chutka DS, Takahashi PY, Hoel RW et al.: Inappriopriate medications for elderly patients. Mayo ClinProc 2004; (79): 122-139. Kaskada farmakologiczna Leczenie dolegliwości wynikających z działań niepożądanych leków stanowiących przyczynę włączenia kolejnego leku bez kontroli stanu zdrowia i okresowych badań laboratoryjnych. Zamiast odstawienia leku podejmowane jest leczenie działań niepożądanych. Interakcje leków Interakcje lekowe – zmienia się końcowy efekt działania leków – może być on osłabiony, wzmożony lub jakościowo odmienny od spodziewanego. 2 leki – ryzyko interakcji – 13 % 5 leków – 58 % 7 leków – 82 % 8 i więcej leków – 100 % Mechanizmy interakcji leków: Niezgodności farmaceutyczne Interakcje farmakokinetyczne Interakcje farmakodynamiczne Interakcje farmakokinetyczne interakcje leków na etapie wchłaniania interakcje leków na etapie dystrybucji interakcje leków na etapie biotransformacji interakcje leków na etapie wydalania Interakcje leków na etapie wchłaniania Interakcje leków na etapie wchłaniania prowadzą do zmiany szybkości oraz ilości wchłoniętego leku, co w konsekwencji wpływa na czas oraz siłę jego działania. Wraz z wiekiem … zwiększa się pH soku żołądkowego zmniejsza wydzielanie kwasu solnego i trypsyny zmniejsza powierzchnia wchłaniania oraz jelitowy przepływ krwi zwalnia perystaltyka przewodu pokarmowego. Interakcje leków na etapie dystrybucji Dystrybucja – rozprowadzanie leku w obrębie organizmu. Etap ten umożliwia dotarcie substancji czynnej do miejsca działania. Proces dystrybucji polega na przenikaniu leków i ich metabolitów z krwi do tkanek, przez błony biologiczne na zasadzie biernego i aktywnego transportu. O procesie dystrybucji decyduje: szybkość przepływu krwi przez poszczególne tkanki i narządy szybkość transportu przez określone błony biologiczne wiązanie leku z białkami krwi i tkanek lipofilność leku Wraz z wiekiem … zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej zmniejszenie całkowitej ilości wody w organizmie zmniejszenie masy mięśniowej zmniejszenie pojemności wyrzutowej serca zmniejszenie perfuzji tkankowej obniżenie stężenia albumin osocza zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej (od kilkunastu do kilkudziesięciu procent) – zwiększenie objętości dystrybucyjnej leków rozpuszczalnych w tłuszczach, a tym samym wydłużenie okresu ich półtrwania i ryzyko kumulacji. Przykłady leków: diazepam, oksazepam, haloperidol, chlorpromazyna, amitryptylina, dezypramina, werapamil, amiodaron, glutetymid, klometiazol. zmniejszenie całkowitej ilości wody w organizmie z 60% masy ciała do około 45% – zmniejszenie objętości dystrybucyjnej leków rozpuszczalnych w wodzie; szybsze osiągnięcie maksymalnego stężenia leków w surowicy, szybszy efekt terapeutyczny, zwiększenie ryzyka efektu toksycznego Przykłady leków: sole litu, morfina, digoksyna, propranolol, atenolol, sotalol, acebutolol, antybiotyki aminoglikozydowe, cymetydyna, teofilina, hydrochlorotiazyd. z wiekiem maleje stężenie albumin – dochodzi do istotnych zmian stopnia wiązania leków z albuminami – zwiększenie wolnej frakcji, pojawienie się działań niepożądanych. interakcje istotne klinicznie w przypadku leków wiążących się silnie z białkami (powyżej 90%) Przykłady leków: NLPZ ,TLPD, benzodiazepiny, kw. walproinowy, leki przeciwpsychotyczne, warfaryna, pochodne sulfonylomocznika, sulfonamidy, propranolol Interakcje leków na etapie biotransformacji Biotransformacja leków w siateczce endoplazmatycznej gładkiej hepatocytów przebiega pod postacią reakcji utleniania, redukcji, hydrolizy lub sprzęgania i prowadzi do powstania metabolitów o większej rozpuszczalności w wodzie. Wraz z wiekiem … zmniejszenie masy wątroby i przepływu krwi przez wątrobę – obniżenie metabolizmu wątrobowego – pogorszeniu może ulec faza pierwsza, obejmująca reakcje utleniania i redukcji. Interakcje metaboliczne inhibitory cytochromu P450 CYP1A2 Cymetydyna CYP2B6 Tyklopidyna CYP2C8 Gemfibrozyl CYP2C19 Fluoksetyna CYP2C9 Amiodaron CYP2D6 Amiodaron CYP2E1 Disulfiram CYP3A4,5,7 Inhibitory proteazy HIV: Indynawir Nelfinawir Rytonawir Fluwoksamina Tiotepa Montelukast Fluwoksamina Flukonazol Buproprion Amiodaron Tyklopidyna Ketokonazol Izoniazyd Cymetydyna Cymetydyna Fluorochinolony Lansoprazol Klomipramina Klarytromycyna Omeprazol Duloksetyna Diltiazem Tyklopidyna Fluoksetyna Erytromycyna Haloperydol Fluwoksamina Metadon Sok z grejpfruta Paroksetyna Itrakonazol Chinidyna Ketokonazol Rytonawir Werapamil Chlorfenamina NIE Azytromycyna Mibefradyl Mibefradyl Nefazodon Interakcje leków na etapie wydalania z organizmu przesączanie kłębuszkowe aktywna sekrecja kanalikowa resorpcja zwrotna Wraz z wiekiem … funkcja nerek u zdrowych osób po 50. roku życia ulega pogorszeniu o około 10% na dekadę zmiany w fizjologii nerek prowadzą do upośledzenia ich czynności – obniżenie przesączania kłębuszkowego i klirensu kreatyniny – wydłużenie okresu półtrwania leków eliminowanych przez nerki. Przykłady leków, których wydalanie zmniejsza się w związku z upośledzoną funkcją nerek : sole litu, oksazepam, amantadyna, aminoglikozydy, digoksyna, ACEI, prokainamid, cymetydyna, ranitydyna, furosemid, hydrochlorothiazyd, amiloryd. Interakcje farmakodynamiczne Interakcje farmakodynamiczne są skutkiem współzawodnictwa podanych równocześnie leków o miejsce wiązania z receptorem (interakcje kompetycyjne) lub narządem docelowym. Interakcje farmakodynamiczne mogą również dotyczyć wpływu na ten sam układ regulacyjny (interakcje czynnościowe). Interakcje te polegają na wzajemnym modyfikowaniu siły i czasu działania jednego leku pod wpływem efektu farmakologicznego drugiego leku, czego wynikiem może być nasilenie (synergizm) lub osłabienie działania (antagonizm). Wraz z wiekiem … procesy starzenia prowadzą do zmniejszenia niektórych populacji komórek (np. w hipokampie znaczny zanik komórek) zmniejsza się ilość receptorów w narządach dochodzi do zmian wrażliwości receptorów i zmniejszenia ilości niektórych neuroprzekaźników. U ludzi w wieku podeszłym, wskutek obniżenia przekaźnictwa cholinergicznego zwiększa się wrażliwość na leki o działaniu antycholinergicznym. Obniżenie neuroprzekaźnictwa w układzie nigrostriatalnym i podwyższenie wrażliwości receptorów dopaminowych powoduje częstsze występowanie objawów pozapiramidowych podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych. Interakcje leków poszczególnych grup terapeutycznych interakcje leków stosowanych w chorobach układu krążenia interakcje leków przeciwzakrzepowych interakcje leków przeciwcukrzycowych interakcje leków stosowanych w chorobach przewodu pokarmowego interakcje leków stosowanych w leczeniu chorób OUN interakcje leków przeciwbólowych Interakcje leków stosowanych w chorobach układu krążenia Hydrochlorotiazyd osłabia działanie insuliny i doustnych leków przeciwcukrzycowych. Diuretyki pętlowe nasilają działanie ototoksyczne i nefrotoksyczne antybiotyków aminoglikozydowych oraz nefrotoksyczne działanie cefalosporyn. NLPZ osłabiają działanie hipotensyjne ACEI w wyniku hamowania biosyntezy prostaglandyn rozszerzających naczynia, zachodzącej przy udziale COX-1. Interakcje leków stosowanych w chorobach układu krążenia Łączne stosowanie inhibitorów ACE i NLPZ może upośledzać filtrację nerek i zaburzać wydalanie leków eliminowanych przez nerki. Łączna terapia inhibitorami ACE oraz diuretynami pętlowymi i NLPZ może spowodować niewydolność nerek. Jednoczesne stosowanie β-adrenolityków z lekami przeciwarytmicznymi nasila działanie kardiodepresyjne. Amiodaron zwiększa stężenie digoksyny w surowicy krwi, nasilając jej toksyczność. Interakcje leków przeciwzakrzepowych Kwas acetylosalicylowy w znacznym stopniu (ok. 90%) wiąże się z białkami krwi i może wypierać z tych połączeń inne leki. Niskie dawki kwasu acetylosalicylowego mogą nasilać działanie hipoglikemizujące doustnych leków przeciwcukrzycowych z grupy sulfonylomocznika oraz działanie przeciwzakrzepowe pochodnych kumaryny (wzrost ryzyka krwawień). Kwas acetylosalicylowy stosowany łącznie z innymi NLPZ i kortykosteroidami może zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego oraz nerek. Interakcje leków przeciwzakrzepowych Tiklopidyna, klopidogrel w wyniku łącznego podania z innymi doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi mogą zwiększać ryzyko powikłań krwotocznych, natomiast podawane łącznie z NLPZ mogą nasilać działania niepożądane. Heparyna, leki hamujące agregację płytek krwi, NLPZ oraz duże dawki metyloprednizolonu również mogą nasilać działanie przeciwzakrzepowe acenokumarolu, zwiększając ryzyko krwawień. Interakcje leków przeciwcurzycowych Metformina nasila działanie doustnych leków przeciwzakrzepowych pochodnych kumaryny, zmniejsza stężenie maksymalne we krwi oraz okres półtrwania furosemidu. Pochodne sulfonylomocznika stosowane równocześnie u pacjentów ze współistniejącą chorobą niedokrwienną serca mogą prowadzić do wystąpienia działań niepożądanych, a nawet mogą zwiększać ryzyko zgonu. Interakcje leków stosowanych w chorobach przewodu pokarmowego Leki zobojętniające kwas solny i podnoszące pH soku żołądkowego (antacida) mogą zaburzać wchłanianie tetracyklin, NLPZ, doustnych leków przeciwzakrzepowych, preparatów żelaza, witamin. Metoklopramid potęguje działanie leków uspokajających i nasennych; nasila wchłanianie z jelita cienkiego paracetamolu, tetracyklin, lewodopy. Długotrwałe stosowanie środków przeczyszczających może prowadzić do wystąpienia hipokaliemii, co stwarza ryzyko niepożądanych interakcji podczas jednoczesnego przyjmowania digoksyny, diuretyków i glikokortykosteroidów. Interakcje leków stosowanych w leczeniu chorób OUN Benzodiazepiny są substratami dla izoenzymu CYP3A4 i zastosowane łącznie z inhibitorami tego izoenzymu mogą powodować nadmierną sedację oraz zaburzenia psychomotoryczne. Przyjmowanie TLPD z lekami o działaniu sympatykomimetycznym może doprowadzić do znacznego podwyższenia ciśnienia krwi. Skojarzona terapia SSRI i statynami może skutkować zahamowaniem metabolizmu statyn i wzrostem ryzyka miopatii. Interakcje leków przeciwbólowych NLPZ w znacznym stopniu wiążą się z białkami osocza i mogą wypierać z tych połączeń inne jednocześnie przyjmowane leki. W wyniku tych procesów może dojść do zwiększenia stężenia wolnej frakcji doustnych leków przeciwzakrzepowych, doustnych leków przeciwcukrzycowych (pochodnych sulfonylomocznika), soli litu, metotreksatu oraz glikozydów nasercowych. NLPZ mogą powodować zatrzymanie sodu i zwężenie naczyń krwionośnych, co może prowadzić do podwyższonego ciśnienia krwi, zwłaszcza u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Interakcje leków przeciwbólowych NLPZ, poprzez zmniejszanie filtracji kłębuszkowej antybiotyków aminoglikozydowych nasilają ich nefrotoksyczność i ototoksyczność. NLPZ poprzez hamowanie metabolizmu paracetamolu mogą nasilać jego działanie gastro-, nefro- i hepatotoksyczne. Gastrotoksyczność NLPZ nasilają: bifosfoniany doustne leki przeciwzakrzepowe, SSRI oraz spironolakton. Interakcje leków przeciwbólowych Toksyczne działanie paracetamolu może wystąpić u osób stosujących przewlekle leki indukujące CYP2E1 (np. barbiturany, rifampicyna, karbamazepina, izoniazyd), chorych na cukrzycę, stosujących głodówki oraz u pacjentów ze schorzeniami wątroby i jelit. Interakcje lek-choroba W chorobach wątroby nie należy stosować proleków, które w wątrobie przekształcane są w aktywne metabolity. Przykłady: TLPD, inhibitory konwertazy angiotensyny, benzodiazepiny. Interakcje lek-choroba Nie należy stosować leków zaostrzających współistniejące stany patologiczne, ponieważ mogą spowodować nieoczekiwane nasilenie toksycznego działania leków. Rifampicyna i paracetamol nie powinny być stosowane u chorych z niewydolnością wątroby. NLPZ przeciwwskazane u chorych z niewydolnością nerek. Nieselektywne β-blokery nie powinny być stosowane u chorych na cukrzycę (nasilają objawy hipoglikemii i maskują jej objawy). Metody ograniczenia polipragmazji u pacjentów w wieku podeszłym (Bushardt 2005) ■ Ustalenie, czy stosowany lek jest niezbędny ■ Wykluczenie ewentualnych przeciwwskazań do stosowania leku w wieku podeszłym ■ Wykluczenie możliwości przyjmowania przez pacjenta dwóch (kilku) preparatów o tej samej nazwie międzynarodowej (podobnym mechanizmie działania) ■ Stosowanie leku w możliwie najniższej skutecznej dawce ■ Wykluczenie możliwości przyjmowania leku w celu leczenia działań niepożądanych spowodowanych innym lekiem ■ Uproszczenie schematów dawkowania stosowanego leku ■ Ustalenie potencjalnych i rzeczywistych interakcji lekowych, celem dalszego ich rozwiązania ■ Ustalenie czy pacjent stosuje się do zaleceń lekarskich (adherence) ■ Ustalenie możliwości jednoczesnego stosowania przez pacjenta innych leków OTC, preparatów ziołowych lub leków przepisanych dla kogoś innego. Dziękuję za uwagę
