oświadczenie o miejscu zamieszkania rodziców/opiekunów
advertisement
OŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH I KANDYDATA1 NA TERENIE MIASTA LIMANOWA Oświadczam, że ja niżej podpisany/podpisana .......................................................................... (nazwisko i imię) urodzony/urodzona: ................................................................................................................... (data i miejsce urodzenia) zamieszkuję w Limanowej pod wskazanym poniżej adresem: Ulica ........................................................................... nr domu ..................... nr lokalu .......... Jednocześnie oświadczam, że moje dziecko …………………………………………………. (imię i nazwisko dziecka) zamieszkuje wraz ze mną pod wyżej wskazanym adresem. Oświadczam, że przedłożone przeze mnie powyższe informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2. Przyjmuję do wiadomości, że przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniu lub może zwrócić się do burmistrza (wójta, prezydenta) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania dziecka o potwierdzenie tych okoliczności. Burmistrz/wójt/prezydent) może wystąpić do instytucji publicznych o udzielenie informacji o okolicznościach zawartych w oświadczeniu. .................................................................. Data i podpis składającego oświadczenie3 Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r. poz. 121, 827, z 2015 r. poz. 4.): Art. 25. Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Art. 26. § 1. Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej. § 2. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje na równi obojgu rodzicom mającym osobne miejsce zamieszkania, miejsce zamieszkania dziecka jest u tego z rodziców, u którego dziecko stale przebywa. Jeżeli dziecko nie przebywa stale u żadnego z rodziców, jego miejsce zamieszkania określa sąd opiekuńczy. Art. 27. Miejscem zamieszkania osoby pozostającej pod opieką jest miejsce zamieszkania opiekuna. Art. 28. Można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania. 1 Na prawną konstrukcję zamieszkania składają się dwa elementy: przebywanie w określonej miejscowości oraz zamiar stałego pobytu. O stałości pobytu na określonym terytorium decyduje przede wszystkim takie przebywanie, które ma na celu założenie tam ośrodka swoich osobistych i majątkowych interesów, chodzi zatem o aktualne centrum życiowej działalności człowieka. 2 Zgodnie z art. 233. § 1. Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 3 osoba składająca oświadczenie podpisuje je w obecności pracownika szkoły przyjmującego wniosek Oświadczenie może być weryfikowane np. na podstawie dokumentów, w których określa się miejsce zamieszkania np. rozliczenia roczne podatku od osób fizycznych PIT za rok 2016, lub w przypadku nie składania zeznania podatkowego decyzji o przyznaniu świadczenia przez MOPS Limanowa, itp. zał. do wniosku o przyjecie dziecka do przedszkola kryterium ustawowe I etap postępowania rekrutacyjnego …………………………………………………………………… Imię i Nazwisko rodzica/opiekuna prawnego ………………………………………………….. Numer i seria dokumentu tożsamości OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU KANDYDATA Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko1: 1. …………………………………………………….. /imię i nazwisko dziecka/ ………………………………………. /data urodzenia dziecka/ Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2. Przyjmuję do wiadomości, że Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniu lub może zwrócić się do burmistrza (wójta, prezydenta) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania dziecka o potwierdzenie tych okoliczności. Burmistrz/wójt/prezydent) może wystąpić do instytucji publicznych o udzielenie informacji o okolicznościach zawartych w oświadczeniu. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być zweryfikowane w drodze wywiadu (ustawa z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz.U. z 2016 r. poz 195 i 1579). Limanowa ……………………………… (data ) ………....................................................... (Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)3 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się: pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną oraz niewychowującą dziecka wspólnie z jego rodzicem. 1za z art. 233. § 1. Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2Zgodnie 3osoba składająca oświadczenie podpisuje je w obecności pracownika przedszkola przyjmującego wniosek __________________________________________________________________________________ zał. do wniosku o przyjecie dziecka do przedszkola kryterium ustawowe I etap postępowania rekrutacyjnego …………………………………………………………………….. Imię i Nazwisko rodzica /opiekuna prawnego …………………………………………………………… Numer i seria dokumentu tożsamości OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECI1 Oświadczam, że samotnie wychowuję dzieci: 1. …………………………………………………….. /imię i nazwisko dziecka/ 2. /data urodzenia dziecka/ ……………………………………………………. /imię i nazwisko dziecka/ 3. ………………………………………. /data urodzenia dziecka/ ……………………………………………………. /imię i nazwisko dziecka/ ………………………………………. ………………………………………. /data urodzenia dziecka/ Równocześnie oświadczam, że żadnego wyżej wymienionego dziecka nie wychowuję wspólnie z jego rodzicem. Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2. Przyjmuję do wiadomości, że Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniu lub może zwrócić się do burmistrza (wójta, prezydenta) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania dziecka o potwierdzenie tych okoliczności. Burmistrz/wójt/prezydent) może wystąpić do instytucji publicznych o udzielenie informacji o okolicznościach zawartych w oświadczeniu. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być zweryfikowane w drodze wywiadu (ustawa z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz.U. z 2016 r. poz 195 i 1579). Limanowa ……………………………… ……….............................................................. (data) (Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)3 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się: pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną oraz niewychowującą żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. 2 Zgodnie z art. 233. § 1. Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 3 osoba składająca oświadczenie podpisuje je w obecności pracownika przedszkola przyjmującego wniosek zał. do wniosku o przyjecie dziecka do przedszkola kryterium ustawowe I etap postępowania rekrutacyjnego …………………………………………………………………… Imię i Nazwisko rodzica/opiekuna prawnego ……………………………………………………….... Numer i seria dokumentu tożsamości OŚWIADCZENIE O WIELODZIETNOŚCI1 RODZINY KANDYDATA Oświadczam, że rodzina dziecka: …………………………………… …………………………. /imię i nazwisko dziecka/ /data urodzenia dziecka/ jest rodziną wielodzietną, składającą się z …… osób, w tym …… dzieci. Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2. Limanowa …………………………… (data) ………..................................................... (Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)3 --------------------------------------------------------------------------------------------------1 przez rodzinę wielodzietną rozumie się rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci z art. 233. § 1. Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 2Zgodnie 3 osoba składająca oświadczenie podpisuje je w obecności pracownika przedszkola przyjmującego wniosek Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniu lub może zwrócić się do burmistrza (wójta, prezydenta) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania dziecka o potwierdzenie tych okoliczności. Burmistrz/wójt/prezydent) może wystąpić do instytucji publicznych o udzielenie informacji o okolicznościach zawartych w oświadczeniu. zał. do wniosku o przyjecie dziecka do przedszkola kryterium nr 1 II etap postępowania rekrutacyjnego ………………………………………………….. Imię i Nazwisko matki …………………………………………………. Numer i seria dokumentu tożsamości OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU/PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ LUB O POBIERANIU NAUKI W SYSTEMIE DZIENNYM Oświadczam, że jestem zatrudniona / prowadzę działalność gospodarczą / uczę się w systemie dziennym* ……………………………………………………………................................................................. /nazwa zakładu pracy/działalności gospodarczej lub szkoły/uczelni/ ……………………………………………………………………………………………………………………………………. adres zakładu pracy, prowadzenia działalności gospodarczej Jestem świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia1. Limanowa ……………………………………… /data/ ..................................................... /czytelny podpis matki/3 -----------------------------------* niewłaściwe skreślić z art. 233. § 1. Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 1Zgodnie 3 osoba składająca oświadczenie podpisuje je w obecności pracownika przedszkola przyjmującego wniosek Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniu lub może zwrócić się do burmistrza (wójta, prezydenta) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania dziecka o potwierdzenie tych okoliczności. Burmistrz/wójt/prezydent) może wystąpić do instytucji publicznych o udzielenie informacji o okolicznościach zawartych w oświadczeniu zał. do wniosku o przyjecie dziecka do przedszkola kryterium nr 1 II etap postępowania rekrutacyjnego ……………………………………………….. Imię i Nazwisko ojca ……………………………………………………... Numer i seria dokumentu tożsamości OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU/PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ LUB O POBIERANIU NAUKI W SYSTEMIE DZIENNYM Oświadczam, że jestem zatrudniona / prowadzę działalność gospodarczą / uczę się w systemie dziennym* ……………………………………………………………................................................................. /nazwa zakładu pracy/działalności gospodarczej lub szkoły/uczelni/ ……………………………………………………………………………………………………………………………………. adres zakładu pracy, prowadzenia działalności gospodarczej Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczeni1. Limanowa ……………………………………… /data/ ..................................................... /czytelny podpis ojca /2 -----------------------------------* niewłaściwe skreślić z art. 233. § 1. Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 1Zgodnie 2 osoba składająca oświadczenie podpisuje je w obecności pracownika przedszkola przyjmującego wniosek Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniu lub może zwrócić się do burmistrza (wójta, prezydenta) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania dziecka o potwierdzenie tych okoliczności. Burmistrz/wójt/prezydent) może wystąpić do instytucji publicznych o udzielenie informacji o okolicznościach zawartych w oświadczeniu zał. do wniosku o przyjecie dziecka do przedszkola kryterium nr 3 II etap postępowania rekrutacyjnego ……………………………………………………………………. Imię i Nazwisko rodzica/ opiekuna prawnego ………………………………………………………… Numer i seria dokumentu tożsamości OŚWIADCZENIE O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO PRZEZ RODZEŃSTWO KANDYDATA W TYM SAMYM PRZEDSZKOLU Oświadczam, że rodzeństwo mojego dziecka: …………………………………………………….. imię i nazwisko dziecka/ uczęszcza do ……………………………………….. Nr …… w Limanowej. /poniżej wpisać imię i nazwisko rodzeństwa / 1. ………………………………………………………………………………………………………… /imię i nazwisko rodzeństwa dziecka/ 2. ………………………………………………………………………………………………………… /imię i nazwisko rodzeństwa dziecka/ 3. ………………………………………………………………………………………………………… /imię i nazwisko rodzeństwa dziecka/ Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia1. Limanowa ……………………………… (data) ........................................................................ (czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)2 z art. 233. § 1. Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 1Zgodnie 2osoba składająca oświadczenie podpisuje je w obecności pracownika przedszkola przyjmującego wniosek Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniu lub może zwrócić się do burmistrza (wójta, prezydenta) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania dziecka o potwierdzenie tych okoliczności. Burmistrz/wójt/prezydent) może wystąpić do instytucji publicznych o udzielenie informacji o okolicznościach zawartych w oświadczeniu zał. do wniosku o przyjecie dziecka do przedszkola -kryterium rekrutacyjne nr 4 II etap postępowania rekrutacyjnego ………………………………………………………............ Imię i Nazwisko rodzica/opiekuna prawnego ………………………………………………………… Numer i seria dokumentu tożsamości OŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO I KANDYDATA1 ORAZ ODLEGŁOŚCI PRZEDSZKOLA OD MIEJSCA ZAMIESZKANIA Imię i nazwisko rodzica/rodziców ……….………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….…………… Adres zamieszkania1 rodzica/rodziców…………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….……............... Oświadczam, że wraz z dzieckiem imię i nazwisko ……………………………….................. zamieszkuję w……………………………… pod adresem……………………………………….. Odległość przedszkola od miejsca zamieszkania wynosi ……………………………………… Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2. Limanowa, ............................... (data) ............................................................................... (czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)3 Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r. poz. 121, 827, z 2015 r. poz. 4.): Art. 25. Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Art. 26. § 1. Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej. § 2. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje na równi obojgu rodzicom mającym osobne miejsce zamieszkania, miejsce zamieszkania dziecka jest u tego z rodziców, u którego dziecko stale przebywa. Jeżeli dziecko nie przebywa stale u żadnego z rodziców, jego miejsce zamieszkania określa sąd opiekuńczy. Art. 27. Miejscem zamieszkania osoby pozostającej pod opieką jest miejsce zamieszkania opiekuna. Art. 28. Można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania. Na prawną konstrukcję zamieszkania składają się dwa elementy: przebywanie w określonej miejscowości oraz zamiar stałego pobytu. O stałości pobytu na określonym terytorium decyduje przede wszystkim takie przebywanie, które ma na celu założenie tam ośrodka swoich osobistych i majątkowych interesów, chodzi zatem o aktualne centrum życiowej działalności człowieka. 2Zgodnie z art. 233. § 1. Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 3 osoba składająca oświadczenie podpisuje je w obecności pracownika przedszkola przyjmującego wniosek. Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniu lub może zwrócić się do burmistrza (wójta, prezydenta) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania dziecka o potwierdzenie tych okoliczności. Burmistrz/wójt/prezydent) może wystąpić do instytucji publicznych o udzielenie informacji o okolicznościach zawartych w oświadczeniu. Oświadczenie może być weryfikowane np. na podstawie dokumentów, w których określa się miejsce zamieszkania np. rozliczenia roczne podatku od osób fizycznych PIT za rok 2016, lub w przypadku nie składania zeznania podatkowego decyzji o przyznaniu świadczenia przez MOPS Limanowa, itp. 1 zał. do wniosku o przyjecie dziecka do przedszkola kryterium nr 5 II etap postępowania rekrutacyjnego ……………………………………………… Imię i Nazwisko Matki kandydata ………………………………………………………… Numer i seria dokumentu tożsamości ……………………………………………. Imię i Nazwisko Ojca kandydata ………………………………………………………… Numer i seria dokumentu tożsamości OŚWIADCZENIE O LICZBIE ZADEKLAROWANYCH GODZIN POBUTU KANDYDATA W PRZEDSZKOLU Oświadczam, że moje dziecko: …………………………………………………………………….. imię i nazwisko dziecka/ będzie korzystało z wychowania przedszkolnego w Miejskim Przedszkolu Nr …… w Limanowej w wymiarze ……………….. godzin dziennie. Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. . Limanowa …………………………… /data/ .......................................................................... (czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych)
