wniosek

Wydanie nr 2 formularza: KD.1611.4.2016
Brzeg, dnia .................................
WNIOSEK
O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO,
W ZAKRESIE PRZEWOZU:
RZECZY
OSÓB
OZNACZENIE PRZEDSIĘBIORCY, ADRES I SIEDZIBA ALBO MIEJSCE ZAMIESZKANIA:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
NUMER W REJESTRZE PRZEDSIĘBIORCÓW W KRAJOWYM REJESTRZE SĄDOWYM LUB
INFORMACJA O WPISIE DO CENTRALNEJ EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
................................................................................................................................................................................ ...
NUMER IDENTYFIKACJI PODATKOWEJ (NIP)
……………………………………………..
NR TELEFONU ............................................
NR FAKSU ...................................................
LICZBA I RODZAJ POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH WYKORZYSTYWANYCH DO
WYKONYWANIA TRANSPORTU DROGOWEGO
samochód ciężarowy pow. 3,5t. d.m.c. ..................
ciągnik siodłowy
...................
zespół pojazdów pow. 3,5t. d.m.c
...................
…..……..
autobus
Lp.
Marka pojazdu
Numer rejestracyjny
1
Wydanie nr 2 formularza: KD.1611.4.2016
DANE OSOBY ZARZĄDZAJACEJ TRANSPORTEM:
IMIĘ I NAZWISKO…………………………………………………………………………………..…
ADRES ZAMIESZKANIA………………………………………………………………………………
NUMER CERTYFIKATU KOMPETENCJI ZAWODOWYCH………………………………………..
Jednocześnie wnoszę o wydanie wypisów z udzielonego zezwolenia
w ilości .......................sztuk
Do wniosku dołączam (oryginały):
Oświadczenie osoby zarządzającej transportem (nr. 2, nr. 3)
2. Kopie certyfikatu kompetencji zawodowych przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej do
wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy.
3. Umowa do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy.
4. Dokumenty potwierdzające zdolność finansową: roczne sprawozdanie finansowe zgodne z
przepisami ustawy z dnia 29 września 1994r. o rachunkowości lub gwarancja bankowa lub
ubezpieczenie odpowiedzialności zawodowej (art. 7 rozporządzenia WE nr 1071/2009)
5. Oświadczenie o dysponowaniu bazą eksploatacyjną wraz ze wskazaniem adresu jeżeli jest
inny niż podany we wniosku o wydanie zezwolenia (nr. 4)
6. Oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców (nr 1).
7. Oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę,
lecz wykonującymi przewóz na jego rzecz (nr. 1).
8. Dowód uiszczenia opłaty za wydanie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika
drogowego i wypisów z tego zezwolenia.
9. Informacja z Krajowego Rejestru Karnego o niekaralności za przestępstwa zgodnie
z art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia WE nr 1071/2009 dotyczy osoby:
a) przedsiębiorcy
b) zarządzającej transportem
c) będącej członkiem organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką
jawna lub komandytową
10. Kserokopie dowodu rejestracyjnego zgłoszonego pojazdu (dokument potwierdzający
dysponowanie pojazdem w przypadku gdy wnioskodawca nie jest jego właścicielem)
11. Oświadczenie nr 5 – dotyczy osoby zarządzającej w przedsiębiorstwie
12. Oświadczenia nr 6 – dotyczy przedsiębiorcy
1.
Brzeg, dnia .......................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
OŚWIADCZENIE nr 1
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i
oświadczam, że zatrudnieni kierowcy oraz osoby niezatrudnione lecz wykonujące osobiście
przewóz na moją rzecz spełniają warunki, o których mowa w art. 5 ust. 2 pkt 2 ustawy o
transporcie drogowym
Brzeg, dnia .......................................................
czytelny podpis przedsiębiorcy
pieczęć firmy
2
Wydanie nr 2 formularza: KD.1611.4.2016
OŚWIADCZENIE nr 2
Oświadczam, że zgodnie z art. 4 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 będę pełnić
rolę zarządzającego transportem.
Brzeg, dnia ....................................................................................
czytelny podpis osoby zarządzającej transportem
(przedsiębiorca)
OŚWIADCZENIE nr 3
Oświadczam, że zgodnie z art. 4 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 będę pełnić
rolę zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy i spełniam warunki określone w
art. 4 ust. 2 lit. c w/w. rozporządzenia.
Brzeg, dnia ....................................................................................
czytelny podpis osoby zarządzającej transportem
OŚWIADCZENIE nr 4
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i
oświadczam, że dysponuję bazą eksploatacyjną, o której mowa w art. 4 pkt 21a ustawy o
transporcie drogowym
Brzeg, dnia …………….…………………………….………….
czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
(przedsiębiorca/
OŚWIADCZENIE nr 5
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i
oświadczam, że jako osoba zarządzająca transportem na podstawie umowy do wykonywania
zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy nie byłem karany za poważne
naruszenie, o którym mowa w art. 6 ust 1 lit. b rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, oraz
załączniku nr IV do w/w rozporządzenia.
Brzeg, dnia .......................................................
czytelny podpis
OŚWIADCZENIE nr 6
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i
oświadczam, że w związku z ubieganiem się o uzyskanie zezwolenia na wykonywanie
zawodu przewoźnika drogowego nie byłem karany za poważne naruszenie, o którym mowa w
art. 6 ust 1 lit. b rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, oraz załączniku nr IV do w/w
rozporządzenia.
Brzeg, dnia .......................................................
czytelny podpis przedsiębiorcy
pieczęć firmy

Niepotrzebne skreślić
3