Referat Komunikacji
advertisement
.............................................................. Sopot, dnia ................................... ................................................................ (oznaczenie przedsiębiorcy – nazwa) Urząd Miasta Sopotu Referat Komunikacji ul. Kościuszki 25/27 81-704 Sopot ................................................................ ................................................................ (oznaczenie przedsiębiorcy – nazwa) WNIOSEK o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób 1. Oznaczenie przedsiębiorcy ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... 2. Miejsce zamieszkania, siedziba a) kod, miejscowość .......................................................................................................................... b) ulica, numer .......................................................................................................................... c) województwo .......................................................................................................................... 3. Numer w rejestrze przedsiębiorców albo w ewidencji działalności gospodarczej.......................... 4. Numer identyfikacji podatkowej NIP.............................................................................................. 5. Okres na jaki ma być udzielona licencja: od 2 lat do 15 lat od 15 lat do 30 lat od 30 lat do 50 lat 6. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych: samochód osobowy autobus 7. Imię i nazwisko osoby zarządzającej w przedsiębiorstwie transportem:…………………………. ……………………………………………………………………………………………………….............. ……………………………. (miejscowość, data) …….………………………. (podpis przedsiębiorcy) Do wniosku należy dołączyć: 1. Kserokopię certyfikatu kompetencji zawodowych osoby zarządzającej transportem drogowym; 2. Oświadczenie członków organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy – osoby prowadzącej działalność gospodarczą, że spełnia warunki związane z wymogiem dobrej reputacji, o których mowa w art. 6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 tj: 1) nie został/y skazany/e prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, lub za przestępstwa umyślne: karne skarbowe, przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, wiarygodności dokumentów, ochronie środowiska, 2) nie został/y skazany/e prawomocnym wyrokiem sądu za poważne przestępstwa umyślne, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit. b rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, lub nałożono na niego karę administracyjną za najpoważniejsze naruszenia przepisów, o których mowa w załączniku Nr IV rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, 3) nie wydano w stosunku do tych osób prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego. 3. Oświadczenie osoby zarządzającej transportem, że spełnia warunki związane z wymogiem dobrej reputacji, o których mowa w art. 6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, 4. Oświadczenie osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy, że spełnia warunki o których mowa w art. 4 ust. 2 lit. c rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 tj: kieruje operacjami transportowymi nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstw, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów. 5. Dokumenty potwierdzające spełnienie warunków, o których mowa w art. 7 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 tj. warunki związane z wymogiem zdolności finansowej: poprzez wykazanie na podstawie poświadczonych przez audytora lub odpowiednio upoważnioną osobę rocznych sprawozdań finansowych, że co roku dysponuje kapitałem i rezerwami o wartości co najmniej równej 9 000 EURO w przypadku wykorzystywania tylko jednego pojazdu i 5 000 EURO na każdy dodatkowy wykorzystywany pojazd, lub za pomocą zabezpieczenia, takiego jak gwarancja bankowa lub ubezpieczenie, w tym ubezpieczenie odpowiedzialności zawodowej z jednego lub kilku banków lub innych instytucji finansowych, w tym przedsiębiorstw ubezpieczeniowych, składających solidarną gwarancję za przedsiębiorstwo na kwoty o wartości co najmniej równej 9 000 EURO w przypadku wykorzystywania tylko jednego pojazdu i 5 000 EURO na każdy dodatkowy wykorzystywany pojazd; 6. Oświadczenie, że przedsiębiorca osobiście wykonujący przewozy i zatrudnieni przez przedsiębiorcę kierowcy, a także inne osoby niezatrudnione przez przedsiębiorcę, lecz wykonujące osobiście przewozy na jego rzecz spełniają wymagania określone w przepisach ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, przepisach ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym oraz w innych przepisach określających wymagania w stosunku do kierowców, a także nie byli skazani prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, wiarygodności dokumentów lub środowisku. 7. Wykaz pojazdów wraz z kserokopiami krajowych dokumentów stwierdzających dopuszczenie pojazdów do ruchu drogowego, a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tych pojazdów również dokument potwierdzający prawo do dysponowania nimi; 8. Oświadczenie o posiadaniu bazy eksploatacyjnej, 9. Oświadczenie o spełnieniu wymogu posiadania rzeczywistej i stałej siedziby na terenie kraju, 10. Dowód uiszczenia opłaty za wydanie licencji; 11. Inne ......................................................................................................................................................... Wydano: Licencja: numer ............................................. ważna do ............................................. Wypisy: numer od ........................... do ........................... sztuk .................................... Przyjęto dowód wpłaty w wysokości: ......................zł (słownie: ...........................................................................................................) …………………………………………………………………….. data i podpis Pokwitowanie odbioru licencji i wypisów: ................................................ Imię i nazwisko ....................................... data ........................................................... podpis osoby upoważnionej .................................................... (miejscowość, data) ……………………………………………… (nazwisko i imię / nazwa) ……………………………………………… (adres / siedziba) ……………………………………………… (numer NIP) Oświadczenie Oświadczam, że jako przedsiębiorca osobiście wykonujący przewozy i zatrudnieni przeze mnie kierowcy, a także inne osoby niezatrudnione przeze mnie, lecz wykonujące osobiście przewozy na moją rzecz spełniają wymagania określone w przepisach ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, przepisach ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym oraz w innych przepisach określających wymagania w stosunku do kierowców, a także nie byli skazani prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, wiarygodności dokumentów lub środowisku. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ...............……………………………….. (czytelny podpis) ................................................. (miejscowość, data) Oświadczenie Ja niżej podpisany/a ……...……………………………………………………………... (imię i nazwisko) zamieszkały/a ……...…………………………………………………………….... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym ……….……………………………………………..... wydanym przez ……………………………………………………………………. oświadczam że: a) zostałem/am / nie zostałem/am* skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, lub za przestępstwa umyślne: karne skarbowe, przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, wiarygodności dokumentów, ochronie środowiska, b) zostałem/am / nie zostałem/am* skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu za poważne przestępstwa umyślne, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit. b rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, lub nałożono / nie nałożono* na mnie karę administracyjną za najpoważniejsze naruszenia przepisów, o których mowa załączniku Nr IV rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, c) zostało wydane / nie wydane* w stosunku do mnie prawomocne orzeczenie zakazujące wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego. Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. .......................................................... (czytelny podpis przedsiębiorcy) *niepotrzebne skreślić ................................................. (miejscowość, data) Oświadczenie Ja niżej podpisany/a ……...……………………………………………………………... (imię i nazwisko) zamieszkały/a ……...…………………………………………………………….... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym ……….……………………………………………..... wydanym przez ……………………………………………………………………. oświadczam, jako osoba uprawniona na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy ..............................................................................................., że sp ełniam warunki, o których mowa w art. 4 ust. 2 lit. c rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 tj.: kieruję operacjami transportowymi nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstw, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów. Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. .......................................................... (czytelny podpis przedsiębiorcy) *niepotrzebne skreślić ................................................. (miejscowość, data) Oświadczenie Ja niżej podpisany/a ……...……………………………………………………………... (imię i nazwisko) zamieszkały/a ……...…………………………………………………………….... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym ……….……………………………………………..... wydanym przez ……………………………………………………………………. oświadczam, że spełniam wymogi posiadania rzeczywistej i stałej siedziby na terenie kraju. Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. .......................................................... (czytelny podpis przedsiębiorcy) ................................................. (miejscowość, data) Oświadczenie Ja niżej podpisany/a ……...……………………………………………………………... (imię i nazwisko) zamieszkały/a ……...…………………………………………………………….... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym ……….……………………………………………..... wydanym przez ……………………………………………………………………. oświadczam, że posiadam bazę eksploatacyjną na terenie kraju. Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. .......................................................... (czytelny podpis przedsiębiorcy)
