Referat Komunikacji

advertisement
..............................................................
Sopot, dnia ...................................
................................................................
(oznaczenie przedsiębiorcy – nazwa)
Urząd Miasta Sopotu
Referat Komunikacji
ul. Kościuszki 25/27
81-704 Sopot
................................................................
................................................................
(oznaczenie przedsiębiorcy – nazwa)
WNIOSEK
o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego
w zakresie przewozu osób
1. Oznaczenie przedsiębiorcy
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
2. Miejsce zamieszkania, siedziba
a) kod, miejscowość ..........................................................................................................................
b) ulica, numer
..........................................................................................................................
c) województwo
..........................................................................................................................
3. Numer w rejestrze przedsiębiorców albo w ewidencji działalności gospodarczej..........................
4. Numer identyfikacji podatkowej NIP..............................................................................................
5. Okres na jaki ma być udzielona licencja:
od 2 lat do 15 lat
od 15 lat do 30 lat
od 30 lat do 50 lat
6. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych:
samochód osobowy
autobus
7. Imię i nazwisko osoby zarządzającej w przedsiębiorstwie transportem:………………………….
………………………………………………………………………………………………………..............
…………………………….
(miejscowość, data)
…….……………………….
(podpis przedsiębiorcy)
Do wniosku należy dołączyć:
1. Kserokopię certyfikatu kompetencji zawodowych osoby zarządzającej transportem drogowym;
2. Oświadczenie członków organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną
lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy – osoby prowadzącej działalność
gospodarczą, że spełnia warunki związane z wymogiem dobrej reputacji, o których mowa w art. 6
rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 tj:
1) nie został/y skazany/e prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne, o których mowa
w art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, lub za przestępstwa umyślne: karne
skarbowe, przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, wiarygodności dokumentów,
ochronie środowiska,
2) nie został/y skazany/e prawomocnym wyrokiem sądu za poważne przestępstwa umyślne,
o których mowa w art. 6 ust. 1 lit. b rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, lub nałożono na
niego karę administracyjną za najpoważniejsze naruszenia przepisów, o których mowa w
załączniku Nr IV rozporządzenia (WE) nr 1071/2009,
3) nie wydano w stosunku do tych osób prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania
działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego.
3. Oświadczenie osoby zarządzającej transportem, że spełnia warunki związane z wymogiem dobrej
reputacji, o których mowa w art. 6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009,
4. Oświadczenie osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego
transportem w imieniu przedsiębiorcy, że spełnia warunki o których mowa w art. 4 ust. 2 lit. c
rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 tj: kieruje operacjami transportowymi nie więcej niż czterech
różnych przedsiębiorstw, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej
niż 50 pojazdów.
5. Dokumenty potwierdzające spełnienie warunków, o których mowa w art. 7 rozporządzenia (WE)
nr 1071/2009 tj. warunki związane z wymogiem zdolności finansowej:
 poprzez wykazanie na podstawie poświadczonych przez audytora lub odpowiednio
upoważnioną osobę rocznych sprawozdań finansowych, że co roku dysponuje kapitałem i
rezerwami o wartości co najmniej równej 9 000 EURO w przypadku wykorzystywania tylko
jednego pojazdu i 5 000 EURO na każdy dodatkowy wykorzystywany pojazd, lub
 za pomocą zabezpieczenia, takiego jak gwarancja bankowa lub ubezpieczenie, w tym
ubezpieczenie odpowiedzialności zawodowej z jednego lub kilku banków lub innych instytucji
finansowych, w tym przedsiębiorstw ubezpieczeniowych, składających solidarną gwarancję za
przedsiębiorstwo na kwoty o wartości co najmniej równej 9 000 EURO w przypadku
wykorzystywania tylko jednego pojazdu i 5 000 EURO na każdy dodatkowy wykorzystywany
pojazd;
6. Oświadczenie, że przedsiębiorca osobiście wykonujący przewozy i zatrudnieni przez
przedsiębiorcę kierowcy, a także inne osoby niezatrudnione przez przedsiębiorcę, lecz wykonujące
osobiście przewozy na jego rzecz spełniają wymagania określone w przepisach ustawy z dnia 6
września 2001 r. o transporcie drogowym, przepisach ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o
ruchu drogowym oraz w innych przepisach określających wymagania w stosunku do kierowców, a
także nie byli skazani prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne przeciwko
bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, wiarygodności dokumentów lub środowisku.
7. Wykaz pojazdów wraz z kserokopiami krajowych dokumentów stwierdzających dopuszczenie
pojazdów do ruchu drogowego, a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tych
pojazdów również dokument potwierdzający prawo do dysponowania nimi;
8. Oświadczenie o posiadaniu bazy eksploatacyjnej,
9. Oświadczenie o spełnieniu wymogu posiadania rzeczywistej i stałej siedziby na terenie kraju,
10. Dowód uiszczenia opłaty za wydanie licencji;
11. Inne
.........................................................................................................................................................
Wydano:
Licencja: numer .............................................
ważna do .............................................
Wypisy: numer od ........................... do ...........................
sztuk ....................................
Przyjęto dowód wpłaty w wysokości: ......................zł
(słownie: ...........................................................................................................)
……………………………………………………………………..
data i podpis
Pokwitowanie odbioru licencji i wypisów:
................................................
Imię i nazwisko
.......................................
data
...........................................................
podpis osoby upoważnionej
....................................................
(miejscowość, data)
………………………………………………
(nazwisko i imię / nazwa)
………………………………………………
(adres / siedziba)
………………………………………………
(numer NIP)
Oświadczenie
Oświadczam, że jako przedsiębiorca osobiście wykonujący przewozy i zatrudnieni przeze
mnie kierowcy, a także inne osoby niezatrudnione przeze mnie, lecz wykonujące osobiście
przewozy na moją rzecz spełniają wymagania określone w przepisach ustawy z dnia 6 września
2001 r. o transporcie drogowym, przepisach ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu
drogowym oraz w innych przepisach określających wymagania w stosunku do kierowców, a także
nie byli skazani prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne przeciwko
bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, wiarygodności dokumentów lub środowisku.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
...............………………………………..
(czytelny podpis)
.................................................
(miejscowość,
data)
Oświadczenie
Ja niżej podpisany/a
……...……………………………………………………………...
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a
……...……………………………………………………………....
(adres zamieszkania)
legitymujący/a się dowodem osobistym ……….…………………………………………….....
wydanym przez
…………………………………………………………………….
oświadczam że:
a) zostałem/am / nie zostałem/am* skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne, o których
mowa w art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, lub za przestępstwa umyślne: karne skarbowe,
przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, wiarygodności dokumentów, ochronie środowiska,
b) zostałem/am / nie zostałem/am* skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu za poważne przestępstwa umyślne, o
których mowa w art. 6 ust. 1 lit. b rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, lub nałożono / nie nałożono* na
mnie karę administracyjną za najpoważniejsze naruszenia przepisów, o których mowa załączniku Nr IV
rozporządzenia (WE) nr 1071/2009,
c) zostało wydane / nie wydane* w stosunku do mnie prawomocne orzeczenie zakazujące wykonywania działalności
gospodarczej w zakresie transportu drogowego.
Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
..........................................................
(czytelny podpis przedsiębiorcy)
*niepotrzebne skreślić
.................................................
(miejscowość, data)
Oświadczenie
Ja niżej podpisany/a
……...……………………………………………………………...
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a
……...……………………………………………………………....
(adres zamieszkania)
legitymujący/a się dowodem osobistym ……….…………………………………………….....
wydanym przez
…………………………………………………………………….
oświadczam, jako osoba uprawniona na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w
imieniu przedsiębiorcy ..............................................................................................., że sp ełniam warunki, o których
mowa w art. 4 ust. 2 lit. c rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 tj.: kieruję operacjami transportowymi nie więcej niż
czterech różnych przedsiębiorstw, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50
pojazdów.
Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
..........................................................
(czytelny podpis przedsiębiorcy)
*niepotrzebne skreślić
.................................................
(miejscowość, data)
Oświadczenie
Ja niżej podpisany/a
……...……………………………………………………………...
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a
……...……………………………………………………………....
(adres zamieszkania)
legitymujący/a się dowodem osobistym ……….…………………………………………….....
wydanym przez
…………………………………………………………………….
oświadczam, że spełniam wymogi posiadania rzeczywistej i stałej siedziby na terenie kraju.
Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
..........................................................
(czytelny podpis przedsiębiorcy)
.................................................
(miejscowość, data)
Oświadczenie
Ja niżej podpisany/a
……...……………………………………………………………...
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a
……...……………………………………………………………....
(adres zamieszkania)
legitymujący/a się dowodem osobistym ……….…………………………………………….....
wydanym przez
…………………………………………………………………….
oświadczam, że posiadam bazę eksploatacyjną na terenie kraju.
Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
..........................................................
(czytelny podpis przedsiębiorcy)
Download
Random flashcards
ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

Pomiary elektr

2 Cards m.duchnowski

Create flashcards