wniosek o zmianę osoby zarządzającej transportem
advertisement
Data wpływu …………………………… Wydział Komunikacji Starostwa Powiatowego w Wołominie ul. Kobyłkowska 1a 05 – 200 Wołomin WNIOSEK O ZMIANĘ OSOBY ZARZĄDZAJĄCEJ TRANSPORTEM 1. Oznaczenie przedsiębiorcy …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………... Siedziba i adres przedsiębiorcy ………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………....... Adres siedziby, (wpisać jeżeli jest inny niż wskazany powyżej): …………………………… …………………………………………………………………………………………………... 2. Do wniosku dołączam: a) oświadczenie osoby zarządzającej transportem oraz kopię certyfikatu kompetencji zawodowej tej osoby – oświadczenie nr 1; b) Oświadczenie członków organu zrządzającego osoby prawnej , osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową a w przypadku innego przedsiębiorcy – osoby prowadzącej działalność, że spełnia wymóg dobrej reputacji, o której mowa w art. 5c ust. 1 pkt 1; oświadczenie nr 2 c) kopię certyfikatu kompetencji zawodowych; Zarządzający transportem: Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………... Adres zamieszkania …………………………………………………………………………… Numer Certyfikatu Kompetencji Zawodowych …………………………………………….. ………………………….. Miejscowość ……………………… Data ……………………………………… Czytelny podpis przedsiębiorcy i pieczątka 1 OŚWIADCZENIE NR 1 Imię i Nazwisko osoby zarządzającej transportem ………………………....................................................... …………………………………………………………………………………………………………… Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… PESEL ………………………………………………………………………………………………… numer certyfikatu zarządzającego transportem ………………………………………………………… Oświadczam, że zgodnie z art. 5c ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym będę pełnić rolę osoby zarządzającej transportem drogowym w przedsiębiorstwie. Jestem Świadoma/my odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. …………………………………………………………………………………… Miejscowość data i czytelny podpis zarządzającego transportem 2 OŚWIADCZENIE NR 2 SPEŁNIENIE WYMOGU DOBREJ REPUTACJI ZGODNIE Z ART. 5C UST. 1 PKT 1 Ja niżej podpisany(a) …………………………………………………………………………………… Zamieszkały(-a) ……………………………………………………………………………………… Legitymujący(-a) się dowodem osobistym…………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………. Wydanym przez…………………………………………………………………………………………….. PESEL …………………………………………NIP…………………………………………………… Oświadczam, że: 1. Nie zostałem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem za przestępstwa karne skarbowe lub przestępstwa umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo inne mające związek z wykonywaniem zawodu oraz 2. Nie wydano mi prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego PONADTO OŚWIADCZAM ŻE, JESTEM ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOSCI KARNEJ ZA ZŁOZENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA ………………………………………………………………………………………………………… miejscowość data podpis przedsiębiorcy 3
